声带突肉芽肿(vocal process granuloma，VPG)是由于各种原因导致杓状软骨声带突表面黏膜损伤后增生形成的炎性肉芽组织，属于喉部良性病变，病因复杂，易复发，临床治疗较为困难，术后复发率较高^[1]，有学者^[2]认为胃食管反流是导致声带突肉芽肿的一个重要致病因素。2008年11月至2014年10月，我院对28例复发性声带突肉芽肿患者采取支撑喉镜下CO₂激光手术联合质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)治疗，疗效满意。

28例中男19例，女9例；25～76岁，平均49岁；经我院电子喉镜检查、病理确诊。

局麻纤维喉镜下切除术4例，局麻下支撑喉镜下手术4例，全麻下支撑喉镜下单纯手术18例，全麻下支撑喉镜下CO₂激光辅助切除术2例；1次手术史21例，2次手术史5例，3次手术史2例。

1个月后复发2例，3个月后复发12例，半年后复发9例，1年后复发5例。

所有患者均有声嘶，其中伴有咽部异物感20例，伴有咽痛及咳嗽不适等症状13例。所有患者均为单侧发病，病变位于声带后端近声带突处，左侧18例，右侧10例。28例中16例有明确的烧心反酸等胃食管反流症状并经内科抑酸治疗，12例胃食管反流症状不明确未经抑酸治疗。

目前，24 h胃酸pH监测被认为是诊断咽喉反流性疾病的金标准^[3]，但由于它是一种侵入性检查，且监测过程较痛苦、费用较高，多数患者不予采纳。本研究中患者均不同意进行24 h胃酸pH监测。

全部病例均采用全麻，选择直径较细的弹簧管，在可视喉镜下进行，以减轻插管对声带突的损伤，男性选用内径6.0～6.5 cm，女性选用5.0～5.5 cm气管插管；支撑喉镜下暴露声带后端病变，生理盐水棉片置入声门下保护气管插管，以防灼伤气道。在显微镜下以CO₂激光(科医人40C型，美国)6.0 W，光束调至最小以减少黏膜损伤，连续模式，沿肿块周围切除病变，以肾上腺素棉球压迫创面止血，切除肿块送病理检查。

予抗生素预防感染治疗2 d；布地奈德混悬液1 mg，2次/d，雾化吸入，共2周；同时兰索拉唑，30 mg，1次/晚，连服8～12周。要求每例患者休声3～4周、矫正不良的发声习惯如清嗓动作，以减轻双侧声带突的撞击，促进黏膜愈合；同时要改变不良的生活习惯，如戒烟、避免进食浓茶、咖啡、巧克力等易引起反流的食物。术后随访1年，分别于术后1个月、3个月、1年复查电子喉镜。

经CO₂激光手术切除联合质子泵抑制剂抗胃酸反流治疗后，28例患者术后肿物消失，声嘶、咽异物感、咽痛、咳嗽不适等症状均有明显改善。病理证实均为肉芽组织，伴有黏膜上皮溃疡、炎性反应细胞浸润和毛细血管增生，并可见组织纤维化。

术后1个月复查电子喉镜，全部病例声带突处黏膜光滑，声带运动和闭合良好。其中有胃食管反流症状的患者16例，术后口服兰索拉唑12周；胃食管反流症状不明确的患者12例，术后口服兰索拉唑治疗8周，同时也证明胃食管反流是声带突肉芽肿术后复发的一个重要因素。

术后复发2例。随访3个月复查电子喉镜，1例出现米粒大小的肉芽肿，再次给予休声、布地奈德混悬液雾化吸入2周、埃索美拉唑(耐信)40 mg/d，口服1个月后肉芽肿明显缩小；1年复查电子喉镜又发现1例患者较小肉芽肿复发，予以埃索美拉唑(耐信)40 mg/d，口服1个月后复查喉镜，并嘱患者休声及矫正发声习惯，肿物未见进一步增大，患者无声嘶及异物感等喉部症状。2例患者无声嘶及异物感等喉部症状，未予再次手术治疗。

声带突肉芽肿又称为喉接触性肉芽肿、喉非特异性肉芽肿、喉肉芽肿性溃疡、插管后肉芽肿等，通常发生在杓状软骨声带突处，单侧多见，男性多于女性^[4]。临床症状以咽部异物感、声嘶、发声疲劳为主，也有咳嗽及咽喉疼痛不适等症状；喉镜检查可见肿块位于声带突，表面光滑，单侧多见；其病理表现为黏膜被覆复层鳞状上皮，固有层内毛细血管和成纤维细胞增生，各种炎性细胞浸润，肉芽肿形成^[5]。

声带突肉芽肿的发病机制仍不清楚，目前多认为是胃食管反流、用嗓不当、麻醉插管、外伤及其他原因导致声带突处黏膜的机械性损伤，随着损伤进一步加重，造成局部黏膜溃疡，炎性细胞聚集，毛细血管及成纤维细胞增生以及软骨膜慢性炎症，进而形成肉芽肿^[6]。多数学者也认为声带突肉芽肿的形成有其解剖学因素，因为杓状软骨为透明软骨，表面覆盖黏膜仅由一薄层复层鳞状上皮细胞构成，缺乏黏膜下层组织保护，使此处的黏膜易受损而出现接触性溃疡，进而导致炎性肉芽组织的形成^[7]。

声带突肉芽肿的首选治疗方案是保守治疗，包括休声、发声矫治、雾化及抗胃酸反流治疗等。近年来认为胃食管反流是导致咽喉部黏膜损伤的一个重要因素，其酸性物质对黏膜的侵蚀性损害可引起黏膜炎性反应，久之形成溃疡或肉芽肿^[8]。因此，抗胃酸反流成为治疗声带突肉芽肿的重要方法，而且质子泵抑制剂3个月的试验性治疗被列为咽喉反流性疾病最有价值的诊断^[9]。孙欣等^[10]采用吸入性糖皮质激素联合质子泵抑制剂治疗声带突肉芽肿取得明显疗效。邹剑等^[11]研究显示声带突肉芽肿单纯手术复发率为75%，联合抗胃酸反流治疗效果好。这些研究均提示抗胃酸反流治疗对声带突肉芽肿是有重要意义的。2014年中国胃食管反流病专家共识意见认为，PPI仍然是治疗胃食管反流的最有效药物；单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种 PPI无效可尝试换用另一种PPI；PPI治疗GERD使用疗程至少8周^[12]。李兆生等^[13]认为多数声带突肉芽肿并无胃食管反流性症状，单纯手术治疗复发率高，抑酸治疗是主要方法，而且改换质子泵抑制剂药仍然有效，疗程要足够，同时要重视综合治疗。

经保守治疗后无效，患者有声嘶及明显咽异物感而影响生活，肿物阻塞气道时或怀疑癌变时应考虑手术。但是，声带突肉芽肿的外科治疗由于存在术后复发率高^[14-15]仍存在争议。有学者认为手术联合质子泵抑制剂对部分声带突肉芽肿有效，特别是对气管插管引起的肉芽肿有效，建议对复发性接触肉芽肿应谨慎重复手术^[16]。而刘晖等^[17]报道13例患者采用CO₂激光手术及术后保守治疗，虽5例复发，再次手术后疗效满意。倪鑫等^[18]认为对保守治疗无效的喉接触性肉芽肿采用全麻支撑喉镜CO₂激光切除后，以可吸收缝线缝合创面边缘黏膜封闭创面的方法，手术治愈率较高，显微支撑喉镜下行缝合术难度较大。叶成刚等^[19]报道CO₂激光手术切除和辅助肉毒素A治疗13例难治性喉接触性肉芽肿患者无1例复发，是一种安全、有效的治疗方法，但是，注射肉毒素A个体的有效剂量不易控制，而且可引起喉肌麻痹的不可逆转损伤，出现声嘶加重和饮水呛咳症状。近年也有学者采用低温等离子治疗喉接触性肉芽肿^[20]，取得良好效果。我们认为CO₂激光手术联合质子泵抑制剂治疗复发性声带突肉芽肿是一个有效可行的方法，原因如下：①引起患者声嘶的声带突肉芽肿往往较大，声带运动时发生摩擦较大，刺激肉芽肿进一步增大，手术可去除这种因素；②目前公认胃食管返流可能是引起声带突肉芽肿的重要原因，因此术后仍要抗胃酸反流治疗，但以质子泵抑制剂最为有效；③支撑喉镜下CO₂激光手术具有创伤小、简单易行、不易出血、视野清楚、手术时间短、术后恢复快等优点。

总之，声带突肉芽肿病因复杂，手术治疗易复发，胃食管反流可能是声带突肉芽肿术后复发的一个重要因素。对于复发性声带突肉芽肿的治疗，若伴有声嘶及咽异物感可考虑再次手术，CO₂激光手术联合质子泵抑制剂是一个有效的治疗方法，创伤小、复发率低。我们认为，麻醉时选择合适的较细口径的气管插管，避免盲目粗暴引起声带损伤；术后仍要休声、改变不良生活方式、矫正发声，足量、规律的应用质子泵抑制剂，这样可能减少其复发。本次研究中样本数量较少，仍有待临床进一步验证。