山东大学耳鼻喉眼学报  2016, Vol. 30 Issue (5): 115-119  DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.239
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引用本文 

王磊, 娄锋, 张媛, 赵鑫. 不同剂量右美托咪定术前滴鼻对扁桃体摘除术患儿安全性的影响[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2016, 30(5): 115-119.DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.239.
WANG Lei , LOU Feng , ZHANG Yuan , ZHAO Xin . Effect of different doses of dexmedetomidine preoperative intranasal medication on the safety in children tonsillectomy[J]. Journal of Otolaryngology and Ophthalmology of Shandong University, 2016, 30(5): 115-119. DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.239.

作者简介

王磊。E-mail：wang79424@163.com。

通讯作者

赵鑫。E-mail：lujnzx@sohu.com

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收稿日期：2016-05-30
网络出版时间：2016-10-17 16:20
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不同剂量右美托咪定术前滴鼻对扁桃体摘除术患儿安全性的影响
王磊1,2, 娄锋2, 张媛3, 赵鑫1     
1. 山东大学第二医院麻醉科，山东 济南 250033 ;
2. 新泰市人民医院麻醉科，山东 新泰 271200 ;
3. 山东大学第二医院循证医学中心，山东 济南 250033
收稿日期：2016-05-30 ；网络出版时间：2016-10-17 16:20
作者简介：王磊。E-mail：wang79424@163.com。
通讯作者：赵鑫。E-mail：lujnzx@sohu.com
摘要: 目的 观察不同剂量右美托咪定术前滴鼻对扁桃体摘除术患儿安全性的影响。 方法 行扁桃体摘除术的患儿60例(ASAⅠ级)，随机分到高剂量H组、低剂量L组和对照C组，每组20例，麻醉诱导前40 min，H组鼻腔滴入2 μg/kg右美托咪定(加生理盐水至0.3 mL)，L组鼻腔滴入1 μg/kg右美托咪定(加生理盐水至0.3 mL)，C组鼻腔滴入0.3 mL生理盐水。观察三组患儿用药后镇静、分离状态、血流动力学、呼吸、拔管时间、PACU停留时间、不良事件发生情况，并监测不同时点血清炎性因子TNF-α和IL-6水平。 结果 H组和L组的术前镇静及分离状态明显优于C组，C组患儿心率和血压随时间变化明显，且高于H组和L组(P＜0.001)，三组患儿各时间点血氧饱和度及拔管时间、PACU停留时间的差异无统计学意义(P＞0.05)；H组和L组的患儿呛咳、术后躁动的发生率明显低于C组(P=0.024，P=0.025)；H组和L组在拔管后即刻、术毕4 h、12 h和24 h的TNF-α、IL-6血浆浓度均低于C组(P＜0.001)。 结论 右美托咪定术前滴鼻能提高患儿镇静水平，改善亲子分离状态，血流动力学平稳，无呼吸抑制，不影响拔管时间，降低不良事件发生，减少围术期炎性因子释放，增加安全性；且使用2 μg/kg剂量较1 μg/kg更能维持循环稳定，降低炎性因子释放。
关键词: 右美托咪定    术前滴鼻    扁桃体手术    儿童    
Effect of different doses of dexmedetomidine preoperative intranasal medication on the safety in children tonsillectomy
WANG Lei1,2, LOU Feng2, ZHANG Yuan3, ZHAO Xin1     
1. Department of Anesthesiology, the Second Hospital of Shandong University, Jinan 250033, Shandong, China ;
2. Department of Anesthesiology, Xintai City People's Hospital, Xintai 271200, Shandong, China ;
3. Center of Evidence-based Medicine, the Second Hospital of Shandong University, Jinan 250033, Shandong, China
Abstract: Objective To observe the safety effect of different doses of dexmedetomidine preoperative intranasal medication in children tonsillectomy. Methods Sixty children for tonsillectomy were randomly assigned into the H, L and C groups (n=20). Group H was given dexmedetomidine 2 μg/kg (adding saline to 0.3 mL), group L was given dexmedetomidine 1 μg/kg (adding saline to 0.3 mL) and group C was given physiological saline 0.3 mL, 40 min before the induction of anesthesia, respectively. The sedation, separated state, hemodynamics, breath, extubation time, PACU stay, as well as side effects were observed among groups. The serum levels of inflammatory cytokine TNF-α and IL-6 after extubation immediately (T1), postoperative 4 h (T2), postoperative 12 h (T3) and postoperative 24 h (T4) were measured, respectively. Results The sedation and separated state in groups H and L were much better than those in group C. BP and HR in groups H and L were lower than those in group C at different time points (P<0.001). Oxygen saturation, extubation time and PACU stay time showed no significant difference among groups (P>0.05). The incidences of adverse events in groups H and L, such as postoperative agitation and choking cough, were lower than those in group C (P=0.024 & P=0.025). The plasma levers of TNF-α and IL-6 in groups H and L were lower than those in group C (P<0.001) at T1, T2, T3 and T4. Conclusion Dexmedetomidine preoperative intranasal medication can improve children sedation level, improve parent-child separation state, maintain stable hemodynamics with no respiratory depression and less adverse events, reduce perioperative inflammatory factor release, and increase security. Dexmedetomidine 2 μg/kg provides more stable circulation by reducing inflammatory cytokine release.
Key words: Dexmedetomidine    Preoperative intranasal    Tonsillectomy    Children    

小儿术前与父母分离较困难，进入手术室后合作性较差，强行分离会造成医源性心理创伤，实施麻醉诱导难度加大[1]。扁桃体摘除术后疼痛剧烈、创面出血以及呼吸道梗阻等，患儿容易发生术后呛咳、躁动、炎症反应等不良情况。右美托咪定是高选择α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、中枢抗交感、抗焦虑等作用[2]，且具有一定的抗炎反应[3]。2015年11月至2016年5月，我们对不同剂量右美托咪定术前鼻腔给药对扁桃体摘除术患儿的安全性进行了研究观察，研究得到新泰市人民医院伦理委员会的认证和患儿监护人的同意并签字，报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择择期行扁桃体摘除术患儿60例，其中男39例，女21例，2～7岁。采用随机数字表法，将患儿随机分到高剂量(2 μg/kg)右美托咪定滴鼻组(H组)、低剂量(1 μg/kg)右美托咪定滴鼻组(L组)和生理盐水对照组(C组)，每组20例。3个组患儿ASA 分级Ⅰ级，近期均无发热、上呼吸道感染，对α2肾上腺素能受体激动剂无过敏，既往均无其它特殊病史。

1.2 麻醉方法

患儿术前禁水2～3 h，禁食6～8 h。在术前等候区，患儿在家属的陪护下监测无创血压和SpO2。患儿采取斜卧位，在患儿父母帮助下分别使用不带针头的1 mL注射器从H组和L组患儿的两侧鼻孔滴入2 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定(江苏恒瑞，200 μg/mL，用生理盐水分别稀释至0.3 mL)，C组患儿两侧鼻孔滴入0.3 mL生理盐水。患儿在鼻腔给药40 min后与父母分离进入手术室。

用七氟醚(江苏恒瑞)进行麻醉诱导，待患儿失去意识、睫毛反射消失后开放静脉通路，静注戊乙奎醚0.02 mg/kg抑制唾液分泌，静注地塞米松0.2 mg/kg预防支气管痉挛及喉头水肿。5 min后静注舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵1.5 mg/kg, 2 min后置入合适大小的气管导管。

术中监测患儿心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳(PetCO2)及麻醉深度(BIS)值。术中用七氟醚维持麻醉，调整七氟醚吸入浓度使BIS值维持在40～60之间，调整呼吸参数使PetCO2保持在35～45 mmHg。缝皮时逐渐降低七氟醚浓度直至关闭，持续吸氧，并将氧流量调至4 L/min以上，尽快将呼吸回路及体内的七氟醚排除，待患儿通气量、睫毛反射及吞咽反射恢复，拔除气管导管。患儿术中HR低于60次/min使用阿托品纠正，患儿血压较基础值降低超过20%使用麻黄碱纠正，患儿SpO2低于90%手动辅助呼吸。

1.3 观察指标 1.3.1 镇静、分离状态

给药后40 min观察术前镇静、分离状态。镇静状态分4级，分别为警觉、清醒、入睡及嗜睡。分离状态分4级，分别为反抗、紧张、平静及入睡。

1.3.2 呼吸循环系统指标

滴鼻前(T0)、分离时(T1)、插管后(T2)、拔管时(T3)、拔管后(T4)，分别记录SpO2、HR和MAP。

1.3.3 术中、术后记录指标

拔管时间(指手术结束停止七氟醚吸入至拔出导管的时间)，术后麻醉恢复室(PACU)停留时间，不良事件：包括心动过缓、低氧血症、低血压、气道痉挛、呛咳、恶心呕吐、术后躁动(采用5级躁动评分法，5分为迷惑，无法安静，谵妄；4分为哭喊无法控制，难以安慰；3分为哭喊，易怒；2分为平静，清醒；1分为平静睡眠。3分及以上视为躁动)及术后出血等。

1.3.4 炎症因子采集

分别于插管前(T0)、拔管后即刻(T1)、术毕4 h(T2)、术毕12 h(T3)、术毕24 h(T4)时，经外周静脉抽取血样2 mL，分离血清后置于-20 ℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附法测量肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)的水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件。定量资料以x±s表示，三组间比较采用单因素方差分析，不同时点数据比较采用重复测量设计资料的方差分析，若总体差异有统计学意义，采用Bonferroni法进行组间两两比较。定性资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，若总体差异有统计学意义，采用χ2分割法进行组间两两比较。χ2分割法两两比较检验水准α=0.05/3=0.017，其他检验水准α= 0.05。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果 2.1 三组患儿一般资料的比较

三组患儿年龄、性别、体质量、基础心率、基础血压、手术时间等一般资料的差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表 1 三组患儿一般情况的比较 Table 1 The comparison of characteristics among the three groups
2.2 三组患儿术前给药后镇静及分离状态比较

总体比较结果示，三组镇静和分离各状态分布存在统计学差异(P＜0.05)。两两比较结果示，H组和L组达到“入睡或嗜睡”镇静状态、“平静或入睡”分离状态的比例均明显高于C组，差异有统计学意义(P＜0.017)，见表 2。

表 2 三组患儿术前给药后镇静及分离状态比较[n(%)] Table 2 The comparison of sedation and separated states among the three groups before operation [n(%)]
2.3 血流动力学及血氧饱和度变化比较

三组心率和血压随时间的改变差异有统计学意义，其中C组变化明显，且高于H组和L组(P＜0.001)，H组和L组变化的差异无统计学意义(P=0.306和P=0.082)。三组SpO2随时间的改变，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。

表 3 三组患儿麻醉期间HR、MAP、SpO2的变化(x±s) Table 3 Levels of HR, MAP and SpO2 among the three groups during the perioperative period(x±s)
2.4 拔管时间、PACU停留时间及不良反应发生情况比较

H组、L组和C组患儿的拔管时间分别为(10.5±2.6)、(10.4±2.2)和(9.5±2.7)min，差异无统计学意义(F=0.96，P=0.388)；PACU停留时间分别是(35.2±10.5)、(34.2±12.3)和(33.2±10.7)min，差异无统计学意义(F=0.16，P=0.853)。

不良反应发生方面，三组呛咳和术后躁动差异有统计学意义(P=0.024，0.025)，与H组和L组相比，C组发生率较高；其他方面表现差异无统计学意义。C组有2例患儿因剧烈呛咳出现了喉痉挛继而发生了低氧血症，还有3例患儿出现恶心症状。H组有两例患儿手术中出现了低血压，但经过快速输液后好转，L组拔管时有1例出现恶心症状。术后H组和L组各1例、C组5例出现渗血，C组渗血发生率较高，但三组总体差异无统计学意义(P=0.192)，见表 4。

表 4 不良反应发生情况比较[n(%)] Table 4 The comparison of adverse reactions among the three groups [n(%)]
2.5 各时点炎性介质浓度比较

三组TNF-α、IL-6血浆浓度随时间的改变差异有统计学意义，其中C组变化明显(P＜0.001)。三组TNF-α、IL-6血浆浓度在T0时点接近，在手术后逐渐升高，于手术后12 h达到最高值后逐渐下降，且H组和L组在T1～T4时点均低于C组(P＜0.001)。见表 5。

表 5 三组患儿各时点炎性介质浓度比较(x±s) Table 5 Levels of inflammatory mediators at different time point among the three groups(x±s)
3 讨 论

合理术前干预能减轻患儿恐惧，利与麻醉手术实施。有研究指出[4]，小儿术前氯氨酮滴鼻可达到良好镇静、分离效果，但是氯胺酮全麻易引起患儿术后苏醒期躁动、恶梦等不良症状，并且有实验表明氯胺酮全麻可引起患儿术后早期认知功能下降[5]，这样就限制了氯胺酮的应用。丙泊酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，用于儿童同样有起效快、维持时间短、镇静完善、恢复迅速等特点，但是应用丙泊酚必须提前开放静脉通路，针刺带来的疼痛感可能会使患儿产生恐惧心理，因此应当避免在患儿清醒状态下进行有创操作[6]。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，抑制去甲肾上腺素释放，产生镇静、镇痛和抗焦虑的作用，产生近似自然状态下的睡眠[7]。本研究中H组和L组患儿入手术室前入睡、平静分离的比率明显高于C组，大多数患儿能安静的接受麻醉诱导，避免了患儿与父母分离的恐惧。

小儿扁桃体手术创伤大，有较强的应激反应。右美托咪定正好能够抑制应激反应时儿茶酚胺的释放，进而降低心率和血压，预防患儿在麻醉和手术期间因血流动力学产生的严重反应对手术造成影响[8]。本文研究结果显示，H组和L组患儿的心率和血压在用药后均有所下降，但都在正常范围之内。特别是在插管和拔管后的血压和心率明显低于C组患儿(P＜0.001)，这说明右美托咪定能够减轻插管和拔管时的应激反应。用药后H组患儿各时间点的心率和血压较L组有所降低，这说明高剂量右美托咪定对心率和血压的影响较低剂量强，但都在可控范围之内。三组患儿的SpO2差异无统计学意义，说明右美托咪定对患儿的呼吸无影响。

扁桃体切除手术术后为了保证手术效果，降低出血量和呼吸道梗阻的发生率应当确保患儿术后镇静。右美托咪定能够降低最低肺泡的有效浓度，降低术前麻醉药物的使用量和术后体内麻醉药物的蓄积量，使患儿能够获得较佳的苏醒状态，进而降低术后苏醒期躁动发生率[9]。本文也观察到H组和L组患儿术中七氟醚使用量少于C组。H组和L组患儿术后呛咳、躁动、出血的发生率明显低于C组，C组甚至有7个躁动患儿需要追加丙泊酚才能安静下来。这说明右美托咪定能降低患儿术后不良反应的发生率，大大提高了患儿的安全性。但本文观察到剂量在1 μg/kg和2 μg/kg之间不良反应发生率不受剂量影响。

小儿扁桃体摘除术引起的应激反应，可导致机体炎性因子释放量增加，进而导致患儿机体损伤。近年来有研究证实右美托咪定具有一定抗炎作用，但大多都集中在动物实验方面。Hofer等[10]研究表明右美托咪定可明显降低败血症大鼠促炎因子的释放，下调血清中TNF-α和IL-6的水平，提高败血症大鼠的生存率。本研究发现H组和L组患儿围手术期炎性因子水平明显低于C组(P＜0.001), 这说明右美托咪定术前滴鼻能降低儿童手术中炎性介质的释放，增加小儿围手术期的安全性。本研究观察到2 μg/kg剂量组较1 μg/kg剂量组更能降低炎性因子的释放，说明右美托咪定用量越高抗炎性越强。

综上所述，右美托咪定术前滴鼻，方法简单、患儿和父母容易接受，能提高患儿镇静水平，易于和父母分离；同时能保证血流动力学平稳、降低不良事件的发生；还具有一定的抗炎作用，增加了小儿扁桃体摘除术的安全性。高剂量(2 μg/kg)右美托咪定术前滴鼻能更好的保持循环稳定，降低炎性因子的释放，增加安全性，值得推广应用。但是本次研究的对象较少，观察指标难免存在偏差，仍需进行远期观察。

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