2016, Vol. 30
2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔正畸正颌中心，上海 200011 ;
3. 上海交通大学医学院附属第九人民医院，普外科，上海 200011
2. Depamnent of Orthodontic Treatment Center, The Ninth Peopled Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China ;
3. Department of General Surgery, The Ninth Peopled Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China
口腔团队因其拥有的颅颌 & 上气道测量分析技术、口腔正畸技术、颅颌框架重建 & 软组织减容技术等是阻塞性睡眠呼吸障碍(obstructive sleep disordered breathing, OSDB)[1-4]诊疗领域的一支主力军。上气道阻塞定位和定性是睡眠呼吸障碍诊疗绕不开的一项关键内容，口腔专业所特别拥有的头影测量分析技术、上气道三维重建测量分析技术都是分析评估颅面和上气道形态的精准利器；口腔正畸专业其不但能排齐牙列，更能用非手术的方式刺激和引导未成年患者的颌面骨骼发育、重构颌面骨框架结构，治疗牙颌面的畸形和解决上气道狭窄；各种口腔矫治器(oral appliance，OA)也是OSDB非手术治疗的一项重要措施。颅颌框架重建或软组织减容技术则是口腔颌面外科在睡眠呼吸障碍治疗领域的法宝，通过计算机数字化技术，如口腔颅颌面三维成像、测量、手术模拟预测、3D打印、颅颌手术导航、牵引成骨和正颌外科技术使得颅颌面骨框架重建得以精准的施行；同时舌和软腭软组织减容，以及口腔、口底、颅底占位等导致OSDB也在专业技术涵盖范围内。
1 常见OSDB病患群[2-7]占位、胖胖、颅颌骨畸形是常见的OSDB患者群，涵盖各年龄段，在病员构成中以肥胖患者、腺样体或/和扁桃体肥大及继发腺样体面容患儿为最多见，我们常见的睡眠呼吸障碍人群有：①肥胖伴阻塞性睡眠呼吸障碍(OSDB)患者；②上气道周组织占位，如腺样体或和扁桃体肥大、口底、口咽腔肿瘤、巨舌等；③牙颌面后天畸形，如腺样体面容、各种上下颌骨发育不足畸形、颌骨缺损等；④颅颌先天发育不足畸形或综合征。
2 OSDB常用检查方法[8-23]建立正确的诊断是有效治疗的前提，临床检查不可或缺，即使从事睡眠呼吸障碍诊疗的内科系统也必须进行颅面部相应的检查评估。
多导睡眠检查(polysomnography，PSG)是诊断睡眠呼吸障碍疾病的主要工具之一，选用何种等级的PSG检查与病患年龄和治疗路线选择等相关。睡眠中心的Ⅰ或Ⅱ多导睡眠检查能明确患者全面的睡眠呼吸障碍状况，但繁琐耗时费力；Ⅲ级多导睡眠检查或Ⅳ级检查快捷、经济、有大量应用市场，简捷的“家用”睡眠监测OCST(out of center sleep testing)已是一股不小的潮流。
上气道评估主要目的是明确上气道阻塞的位置、程度和性质。上气道的狭窄或阻塞与以下因素有关：①颅颌骨框架大小；②上气道周围组织量；③上气道开放肌神经肌肉功能状态和中枢驱动调控；④头位等。
上气道形态学方面的检查方法有：临床检查、X线检查(X线头颅定位片、颅颌面和上气道三维CT重建)、MRI、鼻咽内镜检查、食道(上气道)压力监测(pharyngoesophageal pressure monitoring，PPM)等方法。临床检查、X线头颅定位测量分析是一线上气道检查评估方法；颅颌面和上气道三维CT重建、MRI、鼻咽内镜检查则是进一步的检查手段；食道(上气道)压力监测，如AG(Apnea Graph)睡眠监测及阻塞定位监测则是一种睡眠中心的诊断方法，主要用于手术患者的术前评估。
3 OSDB常见治疗方法[8-23] 3.1 腺样体 & 扁桃体肥大序列治疗对于腺样体或/和扁桃体肥大继发OSDB的患者，是否因为它们会随着年龄增长多会萎缩而不予处理？抑或切除之治疗就完成？显然这些观点已陈旧。临床经验告诉我们，对于绝大多数腺样体或/和扁桃体OSDB患儿，腺样体或/和扁桃体手术只是治疗的开始，即使术后呼吸道通畅了，也可因为习惯性张口呼吸，依然会持续造成牙颌面的发育畸形，形成所谓的腺样体面容。
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图 1 腺样体和/或扁桃体肥大、口呼吸引起腺样体面容机制 |
对生长发育中的少年儿童的腺样体扁桃体肥大、不良的张口呼吸习惯必须高度警惕，需尽早采取相应的治疗以阻断可能发生的牙颌畸形(腺样体面容)。治疗介入越早，畸形就会越轻，矫正也就越简单。我们推荐的腺样体肥大或/和扁桃体肥大手术指征如下：①成为病灶，反复发作或引起其他疾病如中耳炎、鼻窦炎、风湿性心脏病、肾炎肾病等；②扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肿大，腺样体a/n>0.7；③伴OSDB；④造成长期阻塞性张口呼吸；⑤已引起牙颌面畸形(腺样体面容)，妨碍矫正。
腺样体或/和扁桃体切除后需要到口腔科就诊或随访，因为大部分患儿经年累月的张口呼吸已形成一定程度的牙颌面畸形(腺样体面容)，如果忽视张口呼吸或已形成的牙颌改变，随着年龄的增长，畸形可能加重且错过最佳治疗时间。
腺样体或/和扁桃体手术后，口腔科针对性的治疗有：唇肌训练、张口呼吸习惯纠正、牙颌面畸形的正畸或/和正颌等，这些治疗主要在口腔正畸科完成，发现迟或畸形严重者需到口腔(颅)颌面外科进行正颌手术和正畸联合治疗。治疗序列如下：
3.1.1 恢复鼻呼吸包括手术切除腺样体和或扁桃体、习惯性口呼吸的口腔正畸矫正。①打通上呼吸道-腺样体和/或扁桃体切除; ②纠正张口呼吸习惯：a.闭口呼吸训练、唇肌功能训练；b.使用睡眠1/2口罩和/或颏兜；c.口腔前庭盾或MRC矫治器矫正等。
3.1.2 矫正牙颌畸形(腺样体面容)根据发现的早晚和畸形的轻重，分为①单纯正畸：主要针对发现早或轻度牙颌畸形患者，如地包天，发现即矫正：咬翘板、下颌联冠式斜面导板、腭侧舌簧或2×4矫治器矫正等，通常能3~5个月完成；②手术辅助正畸：主要是针对发现迟的青少年患儿，单纯矫正难以完成，如腭中缝已经骨性融合上颌需要扩弓、严重小下颌需要牵引成骨患者。这类患者依然是以非手术的口腔正畸治疗为主，治疗周期可能需1~2年；③正颌正畸联合治疗：对于严重畸形的青春后期或成年人，正颌手术是主要的治疗手段，通常都涉及双颌手术，术前需要正畸1.5~2年，正颌术后需正畸0.5~2年。
3.2 肥胖OSAHS综合治疗当前，在形态学上，OSDB外科治疗主要有两个途径拓展上呼吸道：①软组织减容或内重建术，软组织减容可分头颈局部的软组织消融或切除、外科减重和代谢手术；②颅颌骨框架重建。
3.2.1 软组织减容或内重建术软组织减容或内重建术包括鼻腔、咽腔周围肥大软组织或占位切除，如下鼻甲肥大低温等离子消融术、下鼻甲骨折外移术、鼻中隔偏曲矫正、扁桃体或/和腺样体肥大切除、腭垂软腭切除腭咽成形术(uvulopalatotypharyngoplasty, UPPP)、鼻咽颅底或口底占位切除、巨舌成形术等。在广义上讲，胃肠改道等外科减重手术也是一种软组织减容手术。
软组织减容术其本质是以减少软组织换空间，颅面软组织都有其功能，故软组织减容手术是以牺牲相应功能为代价的，严格掌握手术指征和适应证是该类治疗的关键。就如UPPP，不加选择的施行与高度把控手术指征的，其效果截然不同，手术适应证的把控是关键。我们从临床实践中摸索出的定量腭垂软腭切除腭咽成形术(quantified UPPP，QUPPP)(图 2)也是一种保障功能的、有效的软组织减容手术方法。
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图 2 定量UPPP(Q-UP3) |
颅颌骨是颅面软组织支架，行使支撑和相关的运动功能。当今的口腔正颌外科、口腔正畸技术能确保骨支架的精确重建，并在扩展或延长后能继续正常行使功能、恢复正常容貌。
要通过软组织减容重塑上呼吸道，在软组织减容量与上呼吸道形态改变上很难把握，尤其对于无明显占位者，同时过度的软组织切除会导致严重的功能障碍，如腭咽闭合功能不全、咀嚼吞咽障碍：术后出现开放性鼻音或进食返流致鼻腔、吞咽不畅等。软组织减容手术主要只针对严重占位或轻中度无明显占位OSAHS患者。颅颌框架手术对其功能影响小，骨框架重建不但能达到OSDB的显著治疗效果，且安全、效果长期稳定，同时也能改善患者的颅面形态。
颅颌骨框架重建主要应用于颅颌骨先后天畸形、各种原因造成的颌骨缺损、肥胖伴重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患者和作为其他各种手术失败患者的终极治疗手段。临床上有多种双颌前移技术，如双颌前移术，我们为东方人设计的双颌逆时针大幅度前旋+QUPPP术(图 3)、牵引成骨+双颌手术、双颌同期前牵引术等。通过临床实践，我们摸索出了适合这种微突面型双颌大幅度前移的手术方法，取得了良好的效果。
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图 3 QUPPP+双颌逆时针大幅度前旋术 |
对于体质量指数(body mass index，BMI)超过27.5的肥胖继发OSAHS或肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome, OHS)患者，减重是有效和根本的方法。
减重和代谢手术途径有：①限制摄入，限制摄入型减重手术的原理是通过各种方法减少胃容积，限制患者的进食量，从而达到减重效果。该类手术不改变消化道的结构，故手术操作相对简单，手术风险较小。如腹腔镜可调节胃束带术、腹腔镜胃袖状切除术，目前后者备受推荐；②减少吸收，原理是通过重建消化道，旷置部分小肠导致营养物质吸收不良来达到减重效果，该手术基本不涉及胃容积的改变；③混合方法，既减少胃容积，又通过胃肠重建影响营养物质的吸收, 如腹腔镜胃旁路手术、腹腔镜胆胰转流及十二指肠转流术。
减重和代谢手术的远期效果稳定，根据目前资料，患者在术后12~18个月可减去大约65%～80%的多余体质量，远期结果显示手术约共可减少50%～60%多余体质量。减重后，肥胖相关的代谢疾病或症状得以显著改善，治愈率：П型糖尿病约90%，OSAHS为86%，高血脂为71%，高血压为62%，心肺和肌肉骨骼功能均随着体质量减轻而改善；患者自尊、自信心大大提高，主观情绪改善，抑郁、焦虑、易激惹等情绪明显减少。
3.3 颅颌骨先、后天畸形伴OSDB的手术治疗对于颅颌骨畸形OSDB患者，其OSDB是由于骨框架小所引起的，通过恢复其骨框架结构，多能达到治愈的效果。
3.3.1 颅缝早闭与狭颅症的诊断和治疗某条颅缝或多条颅缝在出生4～6个月内发生骨性融合即为颅缝早闭，即促使其他颅骨发生代偿性增大，形成各种头颅畸形，颅缝早闭发生的原因有先天性或后天性。
颅缝早闭相关综合征患者需关注以下焦点：①颅内高压和大脑发育问题; ②睡眠呼吸障碍; ③颅颌面及肢体畸形和功能障碍; ④健康心理成长问题等。治疗包括：颅缝切开减压/再切开减压、OSDB治疗、分期颅-牙颌重建、肢体畸形矫正等方面。
3.3.2 小颌畸形的牵引成骨或正颌正畸治疗小颌畸形包括小上颌和小下颌畸形，颌骨是构成上呼吸道的主要骨支架，小颌即意味着上气道骨性空间的狭小，患者OSDB发生区域、程度与颌骨畸形类型及程度密切相关。
小上颌或上颌后缩，俗称地包天，表现为面中部的凹陷，侧面观成月牙脸。其可导致鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的狭窄或阻塞。常见的有：颅缝早闭相关的综合征、腺样体面容和单纯性上颌发育不足。
小下颌或下颌后缩，严重的呈鸟嘴畸形，先天性疾病中的第一、二鳃弓综合征、Pierre Robin序列征、Treacher Collins综合征等与后天下颌发育不足，如一部分腺样体面容、颞下颌关节强直等患者。这类患者的口咽和下咽腔可见明显狭窄，严重者难以平卧，常伴严重OSAHS。对于这类患者，外科治疗主要是通过牵引成骨或正颌正畸治疗。
3.3.3 围术期风险控制[5-6, 15-16, 21-23]气道管理是OSDB患者围术期的重中之重，患者上气道本身存在解剖或功能的障碍，特别是重度OSAHS，长期的低氧睡眠造成呼吸中枢对缺氧反应的迟钝、麻醉对神经肌功能影响、手术导致的肿胀，口咽分泌物积蓄或出血等都有可能造成窒息、死亡等严重并发症。
可以通过下述方法确保围术期安全：①对于严重的OSAHS患者术前可进行辅助正压通气治疗；②术前常规不用镇静剂；③清醒插管；④术后视患者情况留鼻插管，并保持通畅；⑤气管切开术是一种快捷有效的解决上气道梗阻的方法，果断的措施往往可挽救患者的生命。
总之，患者病情严重程度、年龄、健康状况、经济条件和主观愿望等都不尽相同，同时接治医疗单位条件、专业和技术水平也不一样，故须根据实际情况制定适合的个体化治疗方案，同时还须从多学科的角度考虑和设计治疗步骤和方法，以期获得最适合、有效的治疗(图 4)。
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图 4 OSDB的治疗选择 |
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