在引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的诸多发病因素中，口咽区气道阻塞是临床上较为常见的阻塞部位，已有研究证明^[2]该区域气道截面积的大小与疾病的严重程度存在明显相关性。软腭和舌体均是构成口咽区气道的重要组织结构，这些结构的异常可以导致气道狭窄并发生呼吸暂停。既往的研究更多的关注气道的最小截面积、扁桃体大小以及舌体肥厚与OSAHS发病的关系，对于软腭长度与舌体的厚度间的比例关系关注较少，此比例与OSAHS发病及其严重程度是否存在相关性，以及这种比例关系与传统舌腭关系分型即Friedman分型的关系国内外暂无相关报道，为此进行研究，本研究符合人体试验的伦理学标准，得到沈阳军区总医院伦理委员会签署同意，检查者均签署知情同意。

2010年12月至2012年8月，沈阳军区总医院耳鼻咽喉-头颈外科收治OSAHS患者110例，其中男100例，女10例；20~69岁，平均(39.78±10.02)岁，患者均进行多导睡眠呼吸监测(polysomnography，PSG)确诊，同时进行咽喉部螺旋CT扫描。体质量指数(body mass index, BMI)为(28.34±3.15)kg/m², 呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)为(47.21±23.48)次/h，最低血氧饱和度(lowest oxyhemoglobin saturation，LaSO₂)为(60.92±19.23)%, 嗜睡量表评分(Epworth Sleepiness Scale, ESS)为(11.57±4.62)。

患者选择排除如下因素：中枢性呼吸暂停低通气综合征、发作性睡病；上气道阻力综合征；患有内分泌疾病如甲状腺功能低下、糖尿病(血糖未控制)等；高血压未控制在140/90 mmHg以内(包括药物控制)、存在颌面部严重畸形以及上下颌骨手术史。

对每位入选患者首先行ESS评分，然后仔细进行耳鼻喉科专科检查，并记录患者舌体Friedman^[8-9]分型。分型标准简述如下：在自然张口状态下，Ⅰ型：可以容易地观察到悬雍垂尖端和咽喉壁；Ⅱ型：难以观察到咽后壁和悬雍垂尖端，但可以观察到部分悬雍垂；Ⅲ型：难以观察到悬雍垂，可以观察到部分软腭；Ⅳ型：难以观察到软腭，仅可观察到硬腭。

对患者进行咽喉部螺旋CT扫描，被检查者取仰卧位，头颈部取伸区中间位，自前颅底至甲状软骨水平进行连续扫描，层厚0.625 mm，层间距0.7 mm，扫描过程中保持平静呼吸，勿做吞咽动作，进行平静呼吸时的呼气相的上气道扫描，行三维重建，在硬腭正中线矢状位层面测量软腭长度，上端为硬腭后端，下至悬雍垂尖端。然后再测量颏骨嵴至舌中后1/3交界区，即舌盲孔处的舌体厚度。将两者相除得出软腭及悬雍垂长度与舌体厚度的比值(图 1)。

图 1

图 1 CT硬腭正中线矢状位层面图 A：硬腭后端至悬雍垂尖端距离；B：颏骨嵴至舌中后1/3交界处舌体厚度。 Figure 1 The midline sagittal plane of CT hard palate A: The distance from the end of the hard palate to the tip of the uvula; B: Chin bone ridge to the tongue at the junction of 1/3 thickness of the tongue.

采用Alice 5多导睡眠监测系统(飞利浦伟康)对患者进行连续睡眠均≥7 h监测，采取人工判读方式进行睡眠分期和呼吸事件分析，分析标准依据2009年发表的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗治疗指南中所制定的标准^[1]，以AHI≥5次/h作为OSAHS的诊断标准。OSAHS病情程度分度：轻度为5＜AHI≤15次/h，中度15＜AHI≤30次/h，重度AHI>30次/h。

采用SPSS 18.0统计软件进行数据整理分析。计量资料以x±s表示。首先采用单样本K-S检验方法对定量数据进行分组的正态分布检验，并根据正态分布与否决定统计分析方法，并就将软腭长度与舌体厚度比值与AHI、ESS、BMI、LaSO₂、Friedman分型之间进行Pearson相关分析，比较不同Friedman分组间一般临床资料和软腭长度与舌体厚度比值的差异，比较轻、中、重度OSAHS组间软腭长度与舌体厚度比值是否存在差异，并就AHI的可能影响因素进行多元逐步回归分析，以进一步确认软腭长度/舌厚度对OSAHS发病的影响。检验水准α=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

为验证实验所得数据是否为正态分布，将实验所有定量数据进行单样本K-S检验(表 1)。结果表明：所有定量数据均符合正态分布。

表 1

表 1 定量数据单样本K-S检验 Table 1 The single sample K-S inspection of clinical data 指标 测量值 P AHI 47.21±23.48 0.507 ESS 11.57±4.62 0.202 BMI 28.34±3.15 0.874 LaSO2 60.92±19.23 0.288 软腭长度/舌体厚度 83.39±12.65 0.692

表 1 定量数据单样本K-S检验 Table 1 The single sample K-S inspection of clinical data

计算出实验测得的软腭长度及舌体厚度的比值，并将其与OSAHS的病情严重程度相关指标，AHI、ESS、BMI、LaSO₂、Friedman分型相关性进行Peason分析(表 2)。结果表明，软腭长度与舌体厚度比值与AHI呈显著正相关，与舌体Friedman分型呈负相关，与LaSO₂、ESS存在一定程度的负相关，与BMI无相关性。

表 2

表 2 腭舌比值与一般临床资料及舌体Friedman分型Peason相关分析 Table 2 The Peason correlation analysis between General clinical data, Friedman Stage and P/T ratio AHI ESS BMI LaSO2 Friedman分型 R值 0.320** -0.085 -0.041 -0.062 -0.169    **P＜0.01。

表 2 腭舌比值与一般临床资料及舌体Friedman分型Peason相关分析 Table 2 The Peason correlation analysis between General clinical data, Friedman Stage and P/T ratio

为进一步验证软腭长度/舌厚度比值对AHI的影响，将多个AHI的可能影响因素包括年龄、性别、BMI、ESS、Friedman分型、舌体厚度、软腭长度以及软腭长度/舌体厚度比值作为自变量，AHI作为自变量，进行多元Logistic回归分析，筛选出对AHI影响显著的3个影响因素，分别为BMI、ESS和软腭长度/舌体厚度比值(表 3)。这一结果也表明，除了常见的BMI和ESS外，腭舌比值是影响AHI大小的显著因素。

表 3

表 3 多种因素与AHI之间关系的多元Logistic回归分析 Table 3 The multiple Logistic regression analysis between various factors and AHI 影响因素 OR P BMI 0.153 0.001 ESS 0.292 0.001 腭舌比值 0.265 0.001

表 3 多种因素与AHI之间关系的多元Logistic回归分析 Table 3 The multiple Logistic regression analysis between various factors and AHI

按照OSAHS病情程度分度，将入选病例分为轻、中、重三组，采用单因素方差分析，比较三组软腭长度与舌体厚度比值是否存在差异。结果表明，软腭长度与舌体厚度比值之间存在差异(F=3.748，P=0.019)。

因为Friedman分型Ⅰ型和Ⅳ型病例数量很少，不适合作为独立一组分析，故将Ⅰ、Ⅱ分为组一，将Ⅲ、Ⅳ分为组二，采用独立样本t检验来比较两组间一般临床资料和软腭长度与舌体厚度比值是否存在差异(表 4)。结果表明，两组Friedman分型的一般临床资料之间不存在差异性，但软腭长度与舌体厚度比值之间存在差异性，差异有统计学意义。

表 4

表 4 腭舌比值及一般临床资料在不同Friedman分型组间比较 Table 4 Comparation of the P/T ratio and General clinical data in different Friedman Stages Friedman分型 例数 腭舌比值 BMI AHI LaSO2 Ⅰ+Ⅱ 58 0.85±0.14 28.20±3.40 46.84±26.02 0.63±0.18 Ⅲ+Ⅳ 52 20.80±0.10* 28.50±2.88 48.54±20.52 0.57±0.19   *与Ⅰ+Ⅱ组相比，t=2.131, P=0.035。

表 4 腭舌比值及一般临床资料在不同Friedman分型组间比较 Table 4 Comparation of the P/T ratio and General clinical data in different Friedman Stages

目前认为OSAHS是一种由复杂多因素引发的疾病，确切的发病机制尚不清楚，但已有研究阐明OSAHS发病主要与睡眠期间上呼吸道解剖性狭窄和上气道软组织塌陷性增加，引起部分或完全上气道阻塞而出现睡眠呼吸暂停和睡眠低通气有关^[2]。已有研究证实^[3]，OSAHS患者尤其是重度OSAHS患者狭窄部位主要为口咽区，上述部位是上气道中唯一缺乏骨性支架之处，且由于咽部气道的生理功能需要，咽部气道的组成肌肉为随意肌，接受大脑高级中枢的直接控制。清醒状态时咽部肌肉的兴奋性受高级中枢的监管作用较强，而入睡后此监管作用减弱或消失，而导致咽部肌肉容易出现塌陷而引发气道狭窄并诱发呼吸暂停。而上气道狭窄部位最突出处一般位于腭咽区，该区域多数为呼吸暂停的始发部位。

根据流体力学原理，软腭越长，软性气道长度也随之增加。随着软性管道长度增加的同时，也增加了气道的易塌陷性^[4]。软腭越长，与舌体相贴合的面积也越大，舌体运动可将软腭推向后方，导致气道狭窄。温伟生等^[5]研究发现，软腭的形态及位置是影响软腭后气道大小的关键因素，软腭长度越大则软腭后气道越狭小，两者呈高度负相关；同时软腭下垂越明显，腭后气道越狭窄。本研究提示：OSAHS疾病的严重程度与腭舌比值呈显著正相关性，即随软腭长度与舌体厚度比值增加，反映OSAHS疾病严重程度的AHI也显著增加。由于软腭后区狭窄导致吸气性负压增大，并可引起软腭前后摆动加剧导致鼾声增加，加重软腭黏膜水肿引发病情进一步加重。

随着软腭长度与舌体厚度比值增加，AHI值亦增加，而临床治疗的目的之一是降低患者的AHI，这一结果为手术治疗提供了指导思路，即通过缩短软腭长度而降低软腭长度与舌体厚度的比值，从而降低AHI，以改善疗效。临床上悬雍垂腭咽成形术^[8-9]主要是切除扁桃体和部分软腭组织，在一定程度上缩短了软腭长度，取得部分疗效，在一定程度上说明了这个问题。

舌体肥厚虽然是造成舌咽气道阻塞并形成OSAHS的一个主要因素，但在OSAHS的发病中，腭咽阻塞一般为气道阻塞的原始部位，舌咽气道一般作为继发阻塞的部位存在，单纯有舌体肥厚造成舌咽气道阻塞形成OSAHS的病例较少，我们既往的研究工作发现，对OSAHS患者放置鼻咽通气管后^[6-7]进行PSG检查，残留AHI值留置鼻咽通气管前大幅度降低，也说明多数病例中舌咽气道不是气道阻塞的主要部位。本研究结果发现，软腭长度与舌体厚度的比值与OSAHS严重程度明显相关，软腭长度作为比值的分子，在影响比值的因素中，其作用更加突出，而作为比值的分母舌体厚度，其影响因素有待在进一步研究中明确。

由Low、Friedman等报道^[10-11]的舌腭关系分型作为临床上简单判定舌后区是否存在呼吸道狭窄及狭窄程度的初步判定方法已广泛应用，但舌腭关系分型的观察结果也常常受到医生经验和患者配合程度的影响。本研究中反映OSAHS病情严重程度AHI值与舌腭关系分型之间无明显相关性(P>0.05)。而腭舌比值与AHI呈显著相关，并且在比较不同Friedman分型下其腭舌比值关系后得出两者之间差异有统计学意义(P < 0.05)。提示：腭舌比值关系能更加量化反映舌腭关系，与传统的Friedman分型可互为补充。有报告BMI由于其与AHI之间存在正相关性，可以作为评价OSAHS病情严重程度的客观指标，而本研究结果得出的腭舌比值亦与AHI之间存在正相关性，同样可以作为评价OSAHS病情严重程度的另一个客观指标。