2016, Vol. 30
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是睡眠中反复出现的上气道塌陷导致呼吸气流减少或完全停止，引起夜间低氧血症，从而导致全身多器官损害。持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是OSAHS最有效的治疗，但长期依从性约29%～83%[1]，许多患者寻求外科治疗。外科技术多是针对不同阻塞平面的手术, 因此术前上气道阻塞定位是手术成功的关键。内镜对清醒状态下OSAHS患者上气道的评估，可以观察上气道的解剖异常及Müller手法时上气道的动态变化[2]。有研究报道[3-5]，Müller手法用于术前评估上气道可以预测手术结果。上气道压力测定法是目前唯一能在自然睡眠状态下，整夜判定全部呼吸事件的阻塞平面的方法，能提高手术的成功率[6-8]，是术前阻塞定位的理想检查手段。
本研究对2012年7月至2015年6月在我科住院治疗的125例OSAHS患者，在清醒状态下进行内镜检查判断上气道阻塞部位及塌陷方式，同期应用睡眠监测及上气道阻塞定位系统(ApneaGraph，AG。MRA公司，英国)行整夜的睡眠监测上气道压力测定，将内镜检查的单纯腭后区阻塞组及腭后、舌后区多平面阻塞组的AG测量值进行比较，用来评价清醒状态下内镜检查在上气道评估中的价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料125例中男120例，女5例；20～61岁，平均(39.6±8.7)岁；体质量指数(BMI)20.0～49.8 kg/m2，平均(27.8±3.8)kg/m2。均有典型临床症状，并经多导睡眠图(polysomnography, PSG)监测确诊为OSAHS，均未行其他先期治疗。
1.2 研究方法对125例患者进行清醒内镜下检查和AG整夜监测，将内镜检查的单纯腭后区阻塞组及腭后、舌后区多平面阻塞组的AG测量值进行比较。
1.2.1 上气道压力测定AG使用方法见文献[9-10]。采集数据经Apnea分析软件进行智能化分析，能够判断夜间呼吸事件及整夜全部呼吸事件的阻塞平面。阻塞部位分为上部阻塞(主指腭后区)和下部阻塞(主指舌后区)，上部或下部阻塞以构成比反映其在总阻塞事件中所占的比重，例如下部阻塞构成比为下部阻塞次数占总阻塞次数的比率。AG主要的缺陷是在定义为舌后区的阻塞时可能同时存在腭后区的阻塞，因此把下部AHI及下部阻塞构成比作为研究对象。
1.2.2 内镜检查患者仰卧位，1%丁卡因表面麻醉鼻腔和咽腔，平静经鼻呼吸。将纤维喉镜(Olympus Evis EXERA II 180, 日本)经鼻插入，镜体末端置于鼻咽部及悬雍垂游离缘下方，在平静呼吸的呼气末及Müller手法时观察腭后区及舌后区的解剖结构及塌陷情况。本研究中，纤维喉镜主要观察腭后区和舌后区，分别与AG的上部阻塞和下部阻塞相对应。选取腭后区及舌后区平静呼气末及Müller动作时的静态图像，用Image J图像处理软件进行分析。气道的前后径及左右径选取通过气道中心点的垂直线和水平线。塌陷度的计算公式为：
| $ 塌陷度= \frac{{截面积\left( {平静呼气末} \right) - 截面积\left( {{\rm{Müller动作}}} \right)}}{{截面积\left( {平静呼气末} \right)}} $ |
侧壁及前后塌陷度的计算方法与此类似。
判断阻塞平面及塌陷方式的标准：每个平面的塌陷度的分度采用Sher关于Müller手法的评分系统[5]。在本研究中，Müller手法时横截面积减少超过50%，定义为平面阻塞；前后径或左右径减少超过50%，定义为前后塌陷或侧壁塌陷；如果前后径及左右径同时减少超过30%，定义为环形塌陷。
1.3 统计学处理应用SPSS 17.0统计软件进行分析。采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test检验数据的正态性，近似正态分布的数据以x±s表示，偏态分布的数据以中位数和四分位数表示。正态分布的数据应用独立样本t检验，偏态分布的数据采用Mann-Whitney U检验，比较内镜判断的不同阻塞平面AG测量值的组间差异。检验水准α=0.05, P < 0．05为差异有统计学意义。
2 结果125例患者耐受良好，顺利完成白天内镜检查及夜间AG检查。
2.1 AG检查结果AHI 5.1～79.7(45.5±21.0)次/h；最低动脉血氧饱和度(lowest oxyhemoglobin saturation，LSaO2)0.43～0.89(0.734±0.114)。按2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组制订的OSAHS诊断标准[11]，轻度12例，中度24例，重度89例；夜间低氧血症轻度24例，中度68例，重度33例。下部AHI 0.3～71.2[6.8 (1.8, 37.0)]次/h；下部阻塞构成比1.0%～99.0%[22.0%(7%, 71%)]。
2.2 内镜上气道评估的阻塞平面及塌陷方式根据Sher关于Müller手法的评分系统及前述的定义标准[5]，患者均存在腭后区的阻塞，其中10例气道塌陷百分比为51%～75%，115例为76%～100%；74例存在舌后区的阻塞，其中23例气道塌陷百分比为51%～75%，51例为76%～100%，另51例不存在舌后区阻塞，其中38例气道塌陷百分比为0%～25%，13例为26%～50%。在全部125例腭后区阻塞中，侧壁塌陷33例，前后塌陷11例，环形塌陷81例；在74例的舌后区阻塞中，侧壁塌陷57例，前后塌陷6例，环形塌陷11例。
2.3 内镜评估的单纯腭后区阻塞组与腭后、舌后区多平面阻塞组AG测量值的比较由于内镜评估上气道全部患者均存在腭后区阻塞，74例存在舌后区阻塞，将125例患者分为单纯腭后阻塞组及腭后及舌后多平面阻塞组。将两组患者AG测得的AHI、LSaO2、下部AHI及下部阻塞构成比及BMI进行比较。研究发现：两组患者的BMI、AHI、LSaO2差异无统计学意义(P>0.05)；下部AHI及下部阻塞构成比有统计学差别(P均 < 0.01)，见表 1。多平面阻塞组与单纯腭后阻塞组比较，下部阻塞更多、下部阻塞比例更大。
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表 1 内镜Müller手法时单纯腭后阻塞组(n=51)与多平面阻塞组(n=74)AG测量值的比较 Table 1 Comparison of AG findings in patients who had isolated retropalatal obstruction(n=51) with those who had multilevel obstruction (n=74) as detected by endoscopy with Müller's maneuver |
目前，一系列外科技术可以修复上气道的解剖结构，上气道得以重建，防止塌陷。如果术前能够正确判断阻塞部位，手术更可能达到成功。上气道评估，目的是确认阻塞部位所在，不同个体选择针对性治疗。然而，确定阻塞部位是一个负有难度的挑战，因为现如今没有一个能够确切判断阻塞平面的检查手段成为金标准[12]，最为贴近客观的临床判断只能是基于一系列检查之上的综合分析。
Borowiecki等[2]在1983年第一次在清醒状态下进行内镜Müller手法上气道的动态评估，Ritter等[13]在Müller手法时不同的气道压力下进行上气道的定量评估, 并且报告气道的前后及侧壁结构、腭后区和舌后区对Müller手法时存在独立的反应。相比较于静态的狭窄，腭后区和舌后区动态的狭窄更有助于了解OSAHS的病理生理[14]。内镜Müller手法检查被广泛地应用于术前上气道的评估, 用来改善患者的选择、预测手术效果及评估术后上气道的改变[3-5, 15]。这些意味着清醒状态下内镜Müller手法检查能够观察到睡眠时阻塞部位的一些特征。
OSAHS患者的上气道塌陷常常出现在腭后区和舌后区，在本研究中，内镜Müller手法检查可以观察到阻塞平面，所有患者都有腭后区阻塞，腭后区阻塞比舌后区阻塞更常见。同时，内镜检查可以观察到腭后区阻塞及舌后区阻塞的塌陷方式，外科医生可以根据不同的塌陷方式选择相应的手术。
内镜下的上气道评估是在患者清醒的状态下进行的，清醒时的肌肉张力及呼吸驱动均可能与睡眠时不同，因此，需将清醒时的内镜检查与客观的睡眠时的检查相比较，研究清醒时的内镜检查是否能反应睡眠时气道塌陷的一些特征。
AG的优点是能够测定夜间上气道的阻塞, 并且判断睡眠时的阻塞部位，它能够判断整夜睡眠中每一个阻塞事件是发生于腭后区还是舌后区。有研究表明，上气道压力测定能够改善术后的结果[7-8]。AG的缺点为仅能确定最低阻塞平面，它很难确定当发生舌后区阻塞时是否同时存在腭后区的阻塞。另外，它不能判断引起阻塞的解剖结构。在临床工作中，通常将AG与形态学的检查相结合。本研究选择下部AHI及下部阻塞构成比作为研究的变量，因为当AG检查存在上部阻塞时，下部阻塞不会同时存在。
本研究对象中，下部AHI为0.3～71.2/h，下部阻塞构成比为1.0%～99.0%，这意味着参与本研究的患者都有某种程度的多平面阻塞。研究显示，多平面阻塞组与单纯腭后区阻塞组下部AHI及下部阻塞构成比差异有统计学意义，这提示内镜判断的舌后区阻塞与AG判断的下部阻塞有关，亦即内镜判断的舌后区阻塞可能有更多的AG下部阻塞，AG的下部阻塞主要指舌后区。
尽管清醒状态下的内镜检查气道阻塞的程度和塌陷方式，可能不能够完全模仿一个阻塞事件，但内镜Müller手法检查能够提供关于软组织张力及塌陷度信息，而这些信息与睡眠时上气道的解剖和生理改变有关。
本研究的局限性在于：①尽管做Müller动作时嘱患者用最大努力做吸气动作，实际患者努力程度也可能是不同的，这一因素可能会影响结果；②内镜Müller手法检查是一种有一定临床价值的、简单的评估上气道的方法，它并不能完全反映睡眠时上气道的所有变化，需要未来的前瞻性研究去检验内镜Müller手法检查对手术结果的预测。综上得出本研究结论，清醒状态下内镜Müller手法检查是低风险的、能够广泛应用的、简单的技术，它能够观察到关于OSAHS患者上气道阻塞的动态解剖和生理变化，提供关于阻塞平面和塌陷方式的信息，与AG相结合，为外科医生选择手术方案提供帮助。
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