2016, Vol. 30
据文献[1]报道，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)在普通儿童中患病率约为2％～4％。OSAHS可引起患儿睡眠时发生低氧血症与高碳酸血症，并导致一系列并发症，包括学习注意力不集中，智力发育迟缓，对儿童身心健康发展产生较大影响，甚至可造成睡眠时猝死[2]。儿童颌骨发育异常、牙列不齐及腺样体面容也与OSAHS密切相关[3]，因而，及早手术干预十分重要。
儿童OSAHS患者通常由腺样体及扁桃体肥大引起[4]，手术切除扁桃体及腺样体的治疗效果非常肯定。关于扁桃体腺样体手术方式与范围目前存在一些意见分歧。完整摘除扁桃体与腺样体切除术在儿童OSAHS治疗中已取得很好效果。然而，由于儿童期的扁桃体对机体具有重要的免疫防御功能，故有研究认为在8～10岁以前应尽量保留扁桃体[5]。近几年来开展扁桃体部分切除术，在理论上既可维持正常免疫功能，又能缓解患儿的呼吸障碍。但也有研究[6]对扁桃体部分切除术的疗效持怀疑态度，究竟腺样体伴部分扁桃体切除术能否有效治疗儿童OSAHS，目前尚缺乏循证医学的有利证据。因此，本文希望通过系统评价的方法，比较分析部分扁桃体切除+腺样体切除术与双侧扁桃体切除+腺样体切除术治疗儿童OSAHS的临床疗效，为临床决策提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 纳入标准 1.1.1 研究设计不同扁桃体腺样体手术方式对OSAHS患儿疗效的随机对照试验。
1.1.2 研究对象经口咽腔检查发现双侧扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肥大，伴有腺样体肥大导致呼吸梗阻的儿童OSAHS患者，术前均经纤维鼻咽镜或鼻咽侧位片确诊腺样体肥大，并且经睡眠呼吸监测(Polysomnography, PSG)确诊为OSAHS[7]。所有研究对象需排除：反复扁桃体炎急性发作史，术前两周无上呼吸道炎症及全身系统疾病。
1.1.3 干预措施观察组干预措施为部分扁桃体切除(含一侧扁桃体切除术)+腺样体切除术，其他临床治疗与对照组一致；对照组采用双侧扁桃体切除+腺样体切除术。
1.1.4 结局指标纳入文献研究结果至少包括以下一项结局指标：治愈率、有效率、睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)、最低血氧饱和度(the lowest of oxygen Saturation, LSaO2)、手术时间及术中出血量、术后免疫功能指标。
1.2 排除标准①缺乏原始数据，并且无法获取；②非论著文献，包括评论、综述等；③无全文，仅有摘要的文献；④重复发表；⑤研究对象少于10例。
1.3 文献检索及提取资料通过电子检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库这四个中文数据库。文献检索起止时间均为从建库到2016年7月。文献语种限制为中文。检索关键词包括“儿童”、“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”、“扁桃体”、“腺样体”、“部分”、“完全”和“手术”。由两名评价者共同阅读文献，按系统评价要求挑选所有适合纳入标准的随机对照研究，提取资料并建立数据库。若存在争议，与第三名评价者共同商量解决。如果纳入文献存在数据不全，通过邮件等方式向作者获取。
1.4 文献质量评价采用Jadal量表[8]随机对照研究进行质量评价。具体包括：对随机化产生方法、盲法、随访与失访的描述进行评价，满分为7分，其中1～3分视为低质量文献，4～7分视为高质量文献。
1.5 统计学处理采用RevMan 5.0软件进行系统评价。通过卡方检验判断各研究是否存在异质性[9]。如果P>0.1，I2 < 50％可判断各研究存在同质性，采用固定效应模型进行分析；如果P < 0.1，I2≥50％，而临床上认为各研究具有一致性需要合并时，则采用随机效应模型。若P < 0.1且对异质性的来源无法判断，则采用描述性分析，而不进行Meta分析。以比值比(OR)及均数差(Mean Difference, MD)为效应指标，计算OR与MD的合并值及95％CI。检验水准α=0.05, 以P < 0.05为合并统计量有统计学意义。
2 结果 2.1 纳入研究的一般情况初检出相关中文文献940篇。经审阅题目与摘要，排除明显不符合纳入标准或只有摘要，以及综述等类型不适合的研究894篇，纳入46篇随机对照观察。进一步浏览全文，剔除其中重复发表、缺乏充分原始数据与样本量少的39篇文献后，最终纳入7篇文献。纳入研究的一般情况详见表 1。
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表 1 纳入研究的一般情况 Table 1 Basic information of literature enrolled in the study |
纳入的7篇随机对照研究，采用Jadad评分，3篇[12, 15-16]为高质量，4篇[10, 11, 13-14]为低质量。
2.3 扁桃体腺样体不同手术方式治疗效果评价 2.3.1 治愈率及有效率有4篇文献[10, 11, 15-16]报道了儿童OSAHS的治愈率。由于各研究的异质性检验结果为P < 0.1，I2≥50％，故各研究具有异质性，可选择随机效应模型进行分析。结果显示：观察组与对照组的治愈率比较，其差异没有统计学意义[OR=0.85, 95%CI(0.45, 1.60)](P>0.05)(图 1)。
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图 1 观察组与对照组的治愈率比较 Figure 1 Comparison of curative ratio between the case group and control group |
有4篇文献[10, 11, 15-16]报道了儿童OSAHS的有效率，有效包括治愈和好转。由于各研究的异质性检验结果为P < 0.1，I2≥50％，故各研究具有异质性，可选择随机效应模型进行分析。结果显示：观察组与对照组的有效率比较，其差异没有统计学意义[OR=0.22, 95%CI(0.01, 6.73)](P>0.05)(图 2)。
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图 2 观察组与对照组的有效率比较 Figure 2 Comparison of effective rate between the case group and control group |
有3篇文献[11, 13-14]报道了OSAHS患儿的手术时间。由于各研究的异质性检验结果为P < 0.1，I2≥50％，故各研究具有异质性，可选择随机效应模型进行分析。结果显示：观察组与对照组的手术时间比较，其差异有统计学意义[MD=-8.03, 95%CI(-15.46, -0.59)](P < 0.05)(图 3)。
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图 3 观察组与对照组的手术时间比较 Figure 3 Comparison of operation time between the case group and control group |
有3篇文献[11-12, 14]报道了OSAHS患儿的术中出血量。由于各研究的异质性检验结果为P < 0.1，I2≥50％，故各研究具有异质性，可选择随机效应模型进行分析。结果显示：观察组与对照组的术中出血量比较，其差异有统计学意义[MD=-14.12, 95%CI(-26.07, -2.18)](P < 0.05)(图 4)。
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图 4 观察组与对照组的术中出血量比较 Figure 4 Comparison of intraoperative blood loss between the case group and control group |
有3篇文献[11, 14-15]报道了OSAHS患儿术后复查PSG的AHI。由于各研究的异质性检验结果为P < 0.1，I2≥50％，故各研究具有异质性，可选择随机效应模型进行分析。结果显示：观察组与对照组的AHI比较，其差异有统计学意义[MD=1.83, 95%CI(-1.92, 5.58)](P>0.05)(图 5)。
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图 5 观察组与对照组的AHI比较 Figure 5 Comparison of AHI between the case group and the control group |
有3篇文献[11, 14-15]报道了OSAHS患儿术后复查PSG的LSaO2。由于各研究的异质性检验结果为P < 0.1，I2≥50％，故各研究具有异质性，可选择随机效应模型进行分析。结果显示：观察组与对照组的LSaO2比较，其差异有统计学意义[MD=-0.21, 95%CI(-5.79, 5.36)](P>0.05)(图 6)。
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图 6 观察组与对照组的LSaO2比较 Figure 6 Comparison of LSaO2 between the case group and control group |
只有1篇对比了腺样体切除伴扁桃体部分切除术及腺样体切除伴扁桃全切除术术前及术后6个月时体液免疫及细胞免疫指标的改变[17]，无法进行Meta分析，故未能提供循证医学证据，但该研究发现两组患儿术后6个月时体液免疫及细胞免疫指标与术前相比差异无统计学意义，术后6个月时，两组患儿的体液免疫及细胞免疫指标比较差异无统计学意义。
3 讨论OSAHS是儿童中的一种常见病及多发病，主要临床表现为睡眠打鼾，张口呼吸，憋气，反复惊醒，多汗，多动及遗尿等，白天偶尔嗜睡[18]。OSAHS不仅影响患儿的睡眠质量，而且对其全身多器官及多系统也造成不良影响，包括面容改变，生长发育落后，认知行为异常，肺动脉高压及心脏异常改变等[18]。若得不到有效治疗，将会对儿童身心健康造成严重危害。扁桃体及腺样体肥大阻塞上呼吸道是导致儿童OSASH的主要病因，腺样体及扁桃体切除手术已成为儿童OSAHS的最有效手段。
然而，目前对于扁桃体肥大切除范围存在争议。较多研究[15, 19]认为，手术切除肥大腺样体和双侧扁桃体是主要方法，能更好地解除鼻咽与口咽气道阻塞。尤其是对于反复发生感染的扁桃体，已成为全身感染的病灶，更符合切除双侧扁桃体的适应证。但对于无反复炎症表现仅由于增生肥大妨碍呼吸的扁桃体，有研究[12]反对进行双侧扁桃体全部切除，而是采用等离子射频扁桃体部分切除术。扁桃体对儿童的免疫防御功能十分重要，多种淋巴细胞在扁桃体中产生成熟，并能产生各种免疫球蛋白，包括IgG、IgA、IgD、IgM与IgE，其中sIgA是防御呼吸道黏膜局部感染的重要因素[2]。有研究[5]指出8岁以下儿童进行扁桃体切除术后，咽部分泌物中IgA等抗体效价显著降低，导致其局部免疫力下降。但也有研究表明，腺样体切除伴扁桃体全部切除术对人体体液免疫及细胞免疫系统并不会产生负面影响[20]，目前不同术式对患儿免疫功能的影响及治疗效果的研究较少，而且术后观察时间不一致，无法进行对照试验，但这些可查询到的研究均表明腺样体切除伴部分扁桃体切除术不会对儿童的体液及细胞免疫功能造成不良影响[17, 21-22]。所以部分切除扁桃体既保留扁桃体生理功能又解除呼吸阻塞。但是有文献[19]报道，单侧扁桃体与单纯腺样体切除术，由于咽腔扩大不充分，导致疗效不佳。目前关于扁桃体肥大不同手术切除范围对儿童OSAHS治疗效果的各研究结论多不统一，各研究样本量较少，且缺乏必要的循证医学依据。
本研究首次通过系统评价的方法，对两类手术方式在儿童OSAHS治疗中的效果进行对比分析。结果显示：两者在治愈率、有效率、术后PSG复查AHI及LSaO2这四个结局指标上的差异无统计学意义(P>0.05)，表明部分扁桃体切除+腺样体切除术对于儿童OSAHS的疗效及预后并不差于扁桃体完全切除术+腺样体切除术。进一步研究发现，前者手术时间及术中出血量均少于后者，两者间差异有统计学意义(P < 0.05)，说明前者具有某些方面的突出优点，如降低手术时间及术中出血量等创伤等。
一些部分切除扁桃体的术式，如切除一侧扁桃体而保留另一侧的方法也存在一定缺点，包括造成咽部不适，不对称而影响美观等。为此，部分学者提出的扁桃体射频部分消融术[12]及扁桃体囊内部分切除术[23]等，既能解决上呼吸道梗阻情况，又能保留扁桃体部分功能，同时可避免咽部不对称所导致的并发症，因而是更值得推广的手术方式。
综上所述，正确评估OSAHS患儿情况，合理选择扁桃体腺样体手术方式与范围对治疗儿童OSAHS十分重要。本研究通过系统评价，认为对于8岁以下且扁桃体仅单纯增生肥大的OSAHS患儿，部分扁桃体切除+腺样体切除术既可改善通气障碍，又能保留扁桃体的免疫功能及减少手术时间和术中出血量，是治疗该类患者的理想方法。当然本研究的样本例数还不够大，而且文献在设计质控方面存在异质性，结论带有偶然性，尚需进一步扩大样本量验证。
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