2016, Vol. 30
2. 山东大学齐鲁医院, 耳鼻咽喉头颈外科, 山东 济南 250012
2. Department of Otorhinolaryngology, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, Shandong, China
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一种以反复低氧-再氧合反应为特征的全身性疾病[1]，由此激发的氧化应激性损伤可导致机体促炎性/抗炎性细胞因子失衡，进而诱发多系统功能损害。对于中重度OSAHS而言，低温等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是临床较为有效的治疗方法[2-3]。UPPP术后镇痛应尽量避免阿片类及镇静类药物的使用，以减少呼吸抑制、上呼吸道阻塞等不良反应的发生[4]。目前以非阿片类药物为主的多模式镇痛方案被推荐用于UPPP术后疼痛管理[5-6]。其中曲马多以镇痛效果良好、呼吸抑制作用轻微等优点临床应用日趋广泛。而帕瑞昔布钠作为一种新型环氧化酶2(COX-2)抑制剂，无呼吸抑制作用，胃肠道不良反应发生率低，并可在镇痛同时发挥局部及全身抗炎作用，是UPPP围手术期较为理想的镇痛药物。我们通过观察2015年2月至2016年2月在我院耳鼻咽喉科住院治疗的60例男性OSAHS患者的术后镇痛效果、救援性镇痛药用量、术后不良反应及围手术期血清炎性细胞因子(TNF-α、IL-6、IL-10、ICAM-1)的浓度变化，探讨帕瑞昔布钠联合曲马多多模式镇痛在UPPP围手术期中的作用。本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，现报告如下。1资料与方法
1.1 一般资料60例患者均经夜间多导睡眠检测(polysomnography，PSG)诊断为OSAHS，诊断标准符合2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的OSAHS诊治指南[7]。用随机数字表法将患者随机分为，①实验组(T组)，30例，25～56岁，平均(40.3±7.6)岁，体质量指数(body mass index，BMI)(29.2±3.0)kg/m2；②对照组(C组)，30例，24～55岁，平均(40.4±8.9)岁，BMI(28.6±2.7)kg/m2。两组间年龄、性别、体质量指数等方面差异均无统计学意义，见表 1。
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表 1 两组间患者一般资料比较(x±s) Table 1 Comparison of general information in two groups of patients (x±s) |
合并有①帕瑞昔布钠禁忌症；②难以控制的高血压(收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg, 经过内科规律治疗1个月无改善者)；③严重的心脏疾病(冠心病多支病变，频发房性或室性早搏，Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞，严重窦性心动过缓)；④内分泌疾病如甲亢、糖尿病；⑤慢性缺氧性疾病(如慢性阻塞性肺病、重叠综合征)及鼻炎、咽炎、鼻窦炎等疾病。
1.3 方法 1.3.1 PSG监测患者均接受32导Polysmith睡眠监测仪(Neurotronick公司，美国)夜间监测，连续监测时间≥8 h，并记录患者呼吸暂停-低通气指数(apnea hyponea index，AHI)和夜间睡眠最低脉氧饱和度(lowest arterial O2 saturation，LSaO2)。
1.3.2 血浆标本采集和测定患者分别于术前1天(T0)、术毕即刻(T1)、术后第1天(T2)、术后第2天(T3)空腹抽取外周静脉血5 mL, 离心后分离血清，样品置于-20 ℃冰箱保存。采用双抗体夹心ELISA法检测血清中TNF-α、IL-6、IL-10及ICAM-1的浓度(ELISA试剂盒，R & D公司，美国)。
1.3.3 麻醉方案咪达唑仑0.02 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+琥珀胆碱0.15 mg/kg＋丙泊酚2 mg/kg快诱导经口气管插管，丙泊酚及瑞芬太尼持续泵注，予甲强龙40 mg，间断予阿曲库胺。术毕患者清醒，肌力恢复满意，自主呼吸规律，不吸氧SPO2>90%, 拔除气管导管。
1.3.4 手术治疗患者均于全身麻醉气管插管后行低温等离子辅助下UPPP手术治疗，手术及围术期治疗由同一组医生实施，手术方案及手术时间无明显差异。
1.3.5 围手术期镇痛T组术前静注曲马多1 mg/kg+帕瑞昔布钠40 mg，C组术前静注曲马多1 mg/kg，术后均接受曲马多患者自控镇痛方案(曲马多8 mg/mL, 总量100 mL, 负荷量2 mL，无背景输注，锁定时间30 min，单次剂量1 mL)。如术后VAS评分≥6分，静注曲马多0.25 mg/kg。分别统计两组患者术后0 h(T0)、术后6 h(T1)、术后24 h(T2)及术后48 h(T3)的VAS评分, PCIA有效按压次数, 救援性镇痛药量及恶心、呕吐、呼吸抑制等相关不良反应。
1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。应用重复测量设计的方差分析比较不同镇痛方案作用下各时间点患者VAS疼痛评分、血清炎性细胞因子浓度的差异，采用两独立样本t检验比较两组患者BMI、AHI、LSaO2、PCIA有效按压次数及救援性镇痛药量的差异。采用χ2检验比较两组术后不良反应的差异。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料比较两组间患者年龄、性别、体重、AHI、LSaO2及手术时间等一般资料无明显差别(表 1)。
2.2 术后镇痛效果两组患者T0至T3各时间点的VAS疼痛评分呈明显下降趋势(表 2)。与C组相比，T组患者术后48 h内各时间点的VAS疼痛评分降低(表 2)，PCIA有效按压次数和救援性镇痛药量减少(表 3)。
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表 2 两组术后48 h内各时间点的VAS评分比较(x±s) Table 2 Comparison of VAS in postoperative 48 hours in two groups of patients(x±s) |
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表 3 两组救援性曲马多用量及不良反应发生率比较 Table 3 Comparison of rescue analgesic dose and adverse reactions in two groups of patients |
与C组相比，T组患者术后48内恶心、呕吐等不良反应发生率降低(表 3)。两组患者术后均未出现呼吸抑制。
2.4 炎性细胞因子水平两组患者T0至T3各时间点的血清TNF-α、IL-6、IL-10及ICAM-1浓度差异无统计学意义(表 4～7)。与C组相比，T血清TNF-α、IL-6浓度降低(表 4～5)，而IL-10及ICAM-1浓度差异无统计学意义(表 6～7)。
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表 4 两组围手术期的血清TNF-α浓度比较(ng/L，x±s) Table 4 Comparison of perioperative level of serum TNF-α in two groups of patients(ng/L, x±s) |
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表 5 两组围手术期的IL-6浓度比较(ng/L，x±s) Table 5 Comparison of perioperative level of serum IL-6 in two groups of patients(ng/L, x±s) |
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表 6 两组围手术期的IL-10浓度比较(ng/L，x±s) Table 6 Comparison of perioperative level of serum IL-10 in two groups of patients(ng/L, x±s) |
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表 7 两组围手术期的ICAM-1浓度比较(ng/L，x±s) Table 7 Comparison of perioperative level of serum ICAM-1 in two groups of patients(ng/L, x±s) |
OSAHS患者睡眠过程中由于上呼吸道阻塞或呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停，产生大量活性氧代谢产物继而诱发炎性细胞因子失衡[8-11]，从而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复微觉醒、睡眠结构异常等表现，是导致高血压、冠心病、心律失常、脑卒中等心脑血管疾病的重要原因[12-14]。
UPPP手术治疗是中重度OSAHS的重要治疗手段[15]。理想的UPPP围手术期镇痛需满足以下要求：①镇痛效果确切，不良反应少；②防止镇静过深所致的呼吸抑制风险；③避免加重术后出血、局部炎性水肿、气道梗阻等术后并发症[16-18]。目前临床一致认为阿片类与镇静类药物可加重UPPP围手术期的呼吸抑制风险[19]。不同作用机制的非阿片类药物的多模式镇痛是目前UPPP围术期较为安全有效的镇痛方案。其中曲马多作为非阿片类中枢性镇痛药，镇痛效果良好且呼吸抑制作用较小，临床应用较为广泛, 但仍存在消化道不良反应发生率较高等缺点[20]。COX-2抑制剂作为一种新型非甾体抗炎止痛药，抑制凝血功能、刺激消化道等不良反应大为减少[21-22]，且无呼吸抑制作用，并具有潜在的抗炎与心脑血管保护作用[23-25]，是一种理想的UPPP围手术期镇痛药物。
本研究结果表明，在UPPP围手术期应用帕瑞昔布钠联合曲马多多模式镇痛，镇痛效果良好，救援性镇痛药用量减少，恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率低。与对照组相比，实验组围手术期TNF-α、IL-6等促炎性细胞因子水平下降，一定程度上提示帕瑞昔布钠的抗炎作用，而IL-10、ICAM-1等炎性细胞因子水平未发现明显改善，因此其抗炎作用尚待进一步明确。此外，本研究中两组各时间点的炎性细胞因子水平无明显差别，提示UPPP围手术期炎性反应处于可控水平，未出现手术应激导致炎性因子大量释放入血的情况，这可能得益于帕瑞昔布以及小剂量糖皮质激素的抗炎作用[26]。综上所述，帕瑞昔布钠联合曲马多用于OSAHS患者等离子UPPP围手术期镇痛，可有效增强患者的术后镇痛效果，减少术后救援性镇痛药量，并降低恶心、呕吐等相关不良反应的发生率，是一种理想的多模式镇痛方法。
致谢: 统计学内容已请山东大学公共卫生学院张玉华老师指正!| [1] | Shamsuzzaman A S, Gersh B J, Somers V K. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease[J]. JAMA , 2003, 290 (14) : 1906–1914. DOI:10.1001/jama.290.14.1906 |
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