2016, Vol. 30
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是以睡眠中反复出现上气道呼吸气流明显减少或完全停止，导致睡眠期反复低氧血症、睡眠结构紊乱以及白天嗜睡困乏、记忆力下降等症状的临床疾病。由于反复出现缺氧，患者会出现一系列的病理生理变化，严重危害患者的身心健康。有资料表明高血压、心血管疾病、2型糖尿病和中风在OSAHS患者中均有较高的发病率[1]。通过多导睡眠监测(polysomnography, PSG)监测的指标，如氧降指数(oxygen desaturation index，ODI)、血氧饱和度(oxygensaturation, SaO2)低于90%时间比(T<90%)和最低血氧饱和度(the lowest of oxygenSaturation, LSaO2), 都客观反映了夜间缺氧程度。有研究表明[2]，监测这些指标对判定OSAHS的严重程度至关重要。本研究主要目的是通过药物诱导睡眠内镜检查，进一步了解具体塌陷部位及形态与睡眠监测中这些缺氧指标的联系，从而试图找到治疗OSAHS患者低氧血症的最关键部位。
1 资料与方法 1.1 一般资料2013年1月至2015年2月，徐州医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的OSAHS患者51例，其中男45例，女6例；25～60岁，中位数年龄39岁；体质量指数(body mass index，BMI)20.8～37.5 kg/m2, 平均(28.4±3.3)kg/m2；颈围33.0～48.0 cm，平均(42.7±3.7)cm；呼吸暂停指数(apnea-hypopnea index，AHI)8.9～99.5次/h, 平均(49.73±22.20)次/h，轻度3例，中度10例，重度38例[3]； LSaO2 0.340～0.880。Epworth嗜睡评分ESS2～24分，平均(10.56±5.76)分。
1.2 研究步骤本试验经医院伦理委员会批准，并且所有患者检查前均签署知情同意书。
1.2.1 操作方法患者检查前禁食水6 h，在安静光线较暗的检查室仰卧头稍高位平躺于检查床，连接血压(BP)、脉氧(SaO2)，使用浸有甲磺酸罗哌卡因注射液(海南斯达制药有限公司，10 mL, 89.4 mg/支)的棉片鼻腔黏膜表面麻醉，静脉给药右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，2 mL:200 mg)，加生理盐水至50 mL，负荷剂量为1 μg/kg，大于10 min泵完。在患者未入睡前经检查侧鼻腔导入电子鼻咽喉镜，并保留在鼻腔内，小心持镜。患者出现呼吸努力或暂停时，开始从鼻咽部至喉部顺序记录咽腔塌陷程度并保存录像，同时记录每个呼吸暂停事件的最低血氧饱和度值。
1.2.2 观察内容观察咽腔塌陷采用在VOTE分型[4-5]基础之上，分别观察腭咽(Velum, 包括软腭、悬雍垂和该部位的咽侧壁组织)、口咽侧壁(Oropharyngeal lateral walls, 包括腭扁桃体和咽侧壁)、舌根(Tongue base)、会厌(Epiglottis)及咽侧壁和喉部(Larynx)5个部位的塌陷情况。塌陷的方向分为X轴(左右径)、Y轴(前后径)和环形。
1.2.3 计算咽腔塌陷程度方法回放视频资料并保留静态图像，应用ImageTool图像处理软件进行咽腔横截面积分析。塌陷度=截面积(无塌陷)-截面积(塌陷最严重)/截面积(无塌陷)×100%。判断狭窄的标准：①塌陷度<50%视为无阻塞；②50%≤塌陷度<75%视为不完全阻塞；③塌陷度≥75%视为完全阻塞。
1.3 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，本试验在分析PSG检查结果(AHI、ODI、minimalSaO2和T<90%)与DISE检查结果(不同塌陷部位、不同塌陷程度和塌陷方向)的关系时比较两组时使用Mann-Whitney U检验，比较多组时使用Kruskal-Wallis H检验。检验水准=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果51例中有各平面均无完全阻塞3例，只有单平面完全阻塞8例。存在多平面完全阻塞40例(78.4%)，其中两平面完全阻塞22例，三平面完全阻塞13例，四平面完全阻塞5例，未发现所有观察平面完全阻塞的病例。上气道塌陷的具体形态分布见表 1。
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表 1 上气道塌陷的具体形态分布(例) Table 1 Distribution of upper airway obstruction (n) |
腭咽部完全阻塞患者的AHI(P=0.001)、ODI(P=0.008)、T<90%(P<0.001) 明显高于不完全阻塞患者，LSaO2明显低于不完全阻塞患者(P<0.001)。口咽部塌陷方向均为X轴方向，即表现为侧壁塌陷，完全阻塞或不完全阻塞患者相较无阻塞患者，AHI(P=0.001)、ODI(P=0.001)和T<90%(P=0.011)明显增高，LSaO2(P=0.009)明显降低。喉部完全阻塞患者相较于部分阻塞或者无阻塞患者，LSaO2(P=0.042)明显降低。舌根、会厌部位的完全阻塞患者、部分阻塞患者和无阻塞患者之间比较，AHI、ODI、LSaO2和T<90%无明显差异。具体详见表 2。
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表 2 塌陷类型与AHI、ODI、LSaO2和T<90%关系 Table 2 Associations between collapse patterns and AHI, ODI, LSaO2 and T<90% |
本研究中发现78.4%的患者存在多平面完全阻塞，高于Vroegop等[6]报道的68.2%多平面完全阻塞率。腭咽、口咽是阻塞最常见的部位，腭咽部完全阻塞相较于部分阻塞者，PSG监测的指标AHI、ODI、LSaO2和T<90%明显更严重。对于并发心血管疾病的OSAHS患者，夜间低氧血症是发生病理改变的重要因素[7]。夜间反复发生的血氧饱和度降低会产生一系列的代谢影响，这包括罹患糖尿病和高血压的风险增高[8]。Kendzerska等[2]在对10 000名OSAHS患者研究后，发现T<90%是并发心血管疾病导致死亡的最主要危险因素。
本研究显示口咽侧壁完全阻塞和部分阻塞相较于无阻塞有更显著的低氧血症表现，说明该部位在阻塞通气过程中起关键作用。大的扁桃体是该部位最常见的阻塞原因，但对于无扁桃体肥大口咽侧壁塌陷的研究一直在持续。早在1990年Rodenstein等[9]在上气道核磁扫描中就已注意到OSAHS患者比健康人气道的侧向更狭窄。一项OSAHS患者清醒期的研究发现，男性患者中咽侧壁塌陷是唯一有统计学意义的因素[10]。关于咽侧壁塌陷的原因，有学者认为是由于咽侧壁肌肉的增厚或者过多的脂肪堆积导致[11-12], 有学者认为可能是咽侧壁肌肉扩张功能的缺失导致[13], 还有的学者认为是过多的脂肪堆积改变了固有弹性物质及周围组织的比例[14]，从而影响了上气道肌肉的功能。腭咽、口咽部阻塞与OSAHS的严重程度及夜间低氧血症的程度密切相关，需积极治疗。目前对于该部位阻塞的手术治疗主要包括以悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)及改良术式为代表的咽部手术，此法目前应用广泛。具体操作为摘除双侧扁桃体，切除软腭黏膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪，保留部分悬雍垂，保护腭帆张肌与腭帆提肌，缝合软腭切缘，扩大咽腔前后径。但在临床工作中，我们对DISE检查发现仅有腭咽部和口咽部的患者进行改良UPPP手术，术后1年随访中发现，有部分患者术后效果并不理想。Maria等[15]通过对UPPP术后约20年的患者随访，发现约有50%的OSAHS患者对手术效果并不满意。其中的原因可能是手术无法改变咽侧壁肌肉的塌陷性状。对于这部分患者就需要使用持续正压通气来改善夜间的低氧血症。
声门区是整个气道最狭窄的位置，本研究中发现喉部完全阻塞患者相较于部分阻塞或者无阻塞患者，LSaO2明显降低，但AHI无明显差异，可见该部位阻塞对夜间低氧血症影响较大，具体发生机制还需进一步研究。
前期研究证明，右美托咪定相较于丙泊酚作为睡眠诱导剂有明显优势[16]，它使得检查过程更接近自然睡眠，内镜检查结果更加客观和准确，但不足是入睡时间较长，为使患者轻松入睡需要营造更加符合正常睡眠的环境。
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