早在20世纪90年代，就有报道成年人中睡眠呼吸障碍(sleep-disordered breathing, SDB)患者发病率为2%～4%^[1]，而在老年人中则高达20%～40%^[2]，鼻腔层面鼻息肉致鼻腔阻塞所导致的上气道解剖异常引起的SDB是重要因素之一。鼻内镜下治疗鼻息肉已逾数十年，但此方法下术后患者舒适度及术后出血，多年来仍是困扰医生和患者的一个主要问题。对鼻息肉手术中填塞材料的研究和探索一直继续，为了进一步提高患者术后的舒适度和生活质量，以及SDB与非SDB患者术后舒适度是否有差异，我们进行以下研究。

2013年1月至2014年12月，淄博市中心医院北院区耳鼻咽喉科住院的双侧鼻内镜手术的慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polys, CRSwNP)的成人患者216例^[3]，术前鼻窦CT检查均示不同程度的鼻窦炎，所有病例应用多导睡眠监测仪(Respironics公司Alice5，美国)行多导睡眠监测(polysomnography, PSG)，采用成人睡眠监测软件和技术参数，连续整夜记录216例术前患者口鼻气流、胸腹式呼吸和动脉血氧饱和度等指标，鉴别是否为SDB患者。

CRSwNP患者经PSG监测无SDB者60例，其中男37例，女23例，24～63岁，平均(35.2±12.4)岁，体质量指数(body mass index，BMI)24.3±6.4(kg/m²)；216例中伴SDB(无神经因素及颅面部、咽、喉气管异常)156例，均有不同程度睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠不宁等症状，部分伴有睡眠憋气，病程2年以上，为双侧鼻息肉堵塞鼻腔引起，无其他鼻腔致打鼾因素。156例中男91例，女65例，26～68岁，平均(38.2±10.9)岁，BMI 28.3±8.1(kg/m²)。

216例分成4个研究组，根据行双侧鼻内镜鼻息肉切除及鼻窦开放术时间的先后，将156例CRSwNP 伴有SDB患者分为B～D 3个组，4个组构成如下。

A组：CRSwNP患者经PSG监测无SDB者60例，术中填塞塞纳斯凝胶，无严重鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大等其他鼻腔病变。

B组：术中填塞塞纳斯凝胶56例，其中男38例，女18例；

C组：术中填塞纳吸棉47例，其中男23例，女24例；

D组：术中填塞医用膨胀海绵53例，其中男30例，女23例。

①塞纳斯凝胶(PureRegen Gel Sinus)的通用名为医用自交联透明质酸钠凝胶(百瑞吉生物医药有限公司，常州)，型号5 mL/支；②纳吸棉(Nasopore)(保佳力科技有限公司，北京)，型号8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm；③PVF系列医用膨胀海绵(PVF-series Medical Sponge)(英佳麦迪克医用材料有限公司，北京)，型号PVF-J 8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm。

所有216例患者常规行气管插管全麻手术，术中不插尿管，行鼻内镜双侧鼻息肉切除及鼻窦开放术。

A组、B组患者术中清理干净窦腔内血液，注入塞纳斯凝胶5 mL，其遇液体膨胀如胶冻样物，覆盖整个窦腔创面，总鼻道未手术区不予充填。

C组术中可据创面大小将纳吸棉整块或剪成数块塞入窦腔，总鼻道未手术区同样不予填塞。

D组患者医用膨胀海绵也整块或剪成数块填入，总鼻道也不予填塞。

A组和B组患者塞纳斯凝胶，可于术后5～7 d出院时吸引器清理；术后24～48 h，C组患者纳吸棉，用吸引器清理。D组患者膨胀海绵，用枪状镊抽取。

采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)，由医生采用询问和观察相结合的方式，对患者术后24 h鼻腔填塞的舒适度，包括头痛、鼻痛、流泪、鼻塞感、吞咽障碍及术后出血等6个方面进行VAS评分。采用长10 cm的游标卡尺，刻度面标有0～10的刻度，据2012昆明指南^[3]，0分(0级)表示无困扰，10分表示能想到的最严重的困扰，中间部分表示不同程度的困扰。轻度0～3分，中度>3～7，重度>7～10。

采用SPSS 17.0统计软件，手术后各组舒适度得分首先进行正态分布检验，结果显示，符合正态分布用x±s表示，差异比较应用单因素方差分析，经LSD-t方法进行两两比较。检验水准α=0.05, P<0.05为差异有统计学意义。

A组B组比较，在鼻塞感、流泪、吞咽障碍三方面差异无统计学意义(P>0.05)，得分相近；在头痛、鼻痛及术后出血三方面差异有统计学意义(P<0.05)，得分有差别，说明睡眠呼吸障碍对患者的术后舒适度是有影响的，睡眠呼吸障碍患者在这三方面更不耐受，有一定的临床指导意义。

B组与C组比较，在吞咽障碍、术后出血方面差异无统计学意义(P>0.05)，得分相近；而在头痛、鼻痛、鼻塞感、流泪四方面差异有统计学意义(P<0.05)，塞纳斯凝胶优于纳吸棉，得分有明显差别，但不如B、D组差别显著，说明纳吸棉的填塞舒适度虽差于塞纳斯凝胶但优于医用膨胀海绵。B组与D组比较，在头痛、鼻痛、鼻塞感、流泪、吞咽障碍、术后出血六方面差异均有统计学意义(P<0.05)，但临床意义不同，在术后出血方面医用膨胀海绵组的VAS评分明显低于塞纳斯凝胶组，说明在止血方面塞纳斯凝胶组的效果虽差于医用膨胀海绵组，因评分为3.15±0.14，并不很高仍属可接受。其余方面塞纳斯凝胶则明显好于膨胀海绵组。另外，C组与D组比较，各项指标差异均有统计学意义(P<0.05)，纳吸棉均优于医用膨胀海绵。详见表 1。

表 1

表 1 四组患者术后各症状VAS得分结果单因素方差分析(x±s) Table 1 The one-way ANOVA of VAS symptom scores after operration(x±s) 组别 例数 头痛 鼻痛 鼻塞感 流泪 吞咽障碍 术后出血 A组 60 1.85±0.16 1.80±0.21 2.86±0.16 2.50±0.24 1.34±0.15 2.64±0.15 B组 56 2.36±0.15a* 2.26±0.19a* 2.92±0.11a 2.56±0.20a 1.36±0.12a 3.15±0.14a* C组 47 3.22±0.17b* 2.97±0.19b* 3.56±0.13b* 2.93±0.18b* 1.35±0.12b 3.08±0.14b D组 53 4.67±0.23c*d* 4.45±0.24c*d* 4.50±0.16c*d* 4.76±0.23c*d* 4.18±0.14c*d* 1.98±0.19c*d* F 2 577.22 1 718.79 1 538.87 1 371.95 5 829.62 637.65 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 注：两两比较，a：A组与B组；b：B组与C组；c：B组与D组；d：C组与D组。 *：P<0.05，定义为有统计学意义，未标*的为P>0.05无统计学意义。

表 1 四组患者术后各症状VAS得分结果单因素方差分析(x±s) Table 1 The one-way ANOVA of VAS symptom scores after operration(x±s)

鼻内镜术后鼻腔填塞材料，从最早的凡士林纱条发展至今，很多种材料先后被使用且进行了多方面的尝试，各有优缺点，无一种具有绝对适用性。医用膨胀海绵作为一种高分子止血材料，由聚乙烯醇和醛反应而生成的乙缩醇制成(PVAc), 优点显而易见，膨胀性好，具有高度亲水性，吸水后可迅速膨胀，压力均匀，止血效果较好。我们的对比试验也证明了此点，从表 1可看出，它的止血效果确实优于纳吸棉和塞纳斯凝胶，但其他方面就明显处于弱势，VAS评分都较高。另外其缺点也比较明显，缺乏顺应性，可塑性较差，鼻腔黏膜刺激相对较大，疼痛感明显，黏膜易水肿粘连。Vaiman等^[4]就曾报道，鼻内镜术后填塞膨胀海绵的患者均出现了呼吸不畅，部分患者有流泪、头痛等不适，取出时也有出血发生。而部分学者则认为^[5]，高分子止血膨胀海绵痛苦小、疗效好，可能与当时材料品种受限有关，我们应当辩证认识。纳吸棉是一种多聚醚酯和聚氨酯泡沫的聚合物，弹性高，生物学特性可降解吸收。表 1显示在术后止血和吞咽障碍方面纳吸棉与塞纳斯凝胶有同样的效果，但在头痛、鼻痛、鼻塞感、流泪四方面明显不如塞纳斯凝胶，舒适度差一些。

塞纳斯凝胶为含有凝血因子的凝胶纤维，它是一种亲水纤维，遇水即变成黏稠胶冻状物，可以聚集血小板，产生生理性止血过程，同时有保湿功能，使创面形成一个保湿的环境。使用时将其注入术腔后可均匀覆盖于黏膜创面，无明显压力，所以有很好的顺应性，疼痛感不明显，能适应和贴附于各种术腔。另外塞纳斯凝胶为无内毒素的高黏弹性凝胶，对创面组织有直接的表面活性作用，不产生全身效应，可以浸润覆盖绝大部分鼻窦、鼻腔创面，几乎无死角，可最大程度减少创面渗血、修复黏膜、促进窦腔上皮化，黏膜损伤轻不易粘连，组织相容性好，可塑性好，止血效果可靠，术后反应轻，耐受性佳。术后鼻腔冲洗或清理即可方便其去除。本实验的结果分析表 1证明，塞纳斯凝胶的舒适度明显好于纳吸棉和医用膨胀海绵，止血效果也不错，不失为一种理想的鼻腔填塞材料，临床医生可积极选用，灵活掌握。

成人SDB是一种影响全身多系统的睡眠呼吸疾病，主要表现为睡眠打鼾、反复低氧血症、高碳酸血症、睡眠紊乱，伴有白天嗜睡。解剖结构基础系上气道的阻塞和塌陷，其病理生理基础是慢性间歇性缺氧/复氧，导致夜间睡眠血氧不足，通过缺血-再灌注损伤引起氧自由基的产生，出现局部和全身性的炎症反应^[6]，许多资料表明慢性间歇性缺氧可激活机体组织的炎症反应^[7]，从而造成患者手术创面易出血，并且对疼痛的耐受性较差。表 1显示，同种塞纳斯凝胶填塞下SDB患者在头痛、鼻痛和术后出血方面反应明显，说明SDB能加重患者头痛、鼻痛和术后出血症状，就可能与患者长期缺氧致炎症反应较重有关。这在临床上可以指导我们对伴有睡眠呼吸障碍的CRSwNP患者，进行鼻腔填塞时尽量选择可靠、舒适的材料，以减轻其术后困扰度。与成人相比，儿童SDB的病理解剖主要由扁桃体和/或腺样体肥大引起，引起的主要并发症也与成人有明显不同^[8]，其炎症反应及对术后不适的耐受性与成人比较是否有差异还有待进一步研究。

总之，无论CRSwNP伴SDB与不伴SDB成年患者，我们的研究建议应用舒适度更好的塞纳斯凝胶，以提高术后感受度和认同感，这具有现实的临床应用意义。