慢性鼻窦炎作为一种常见病、多发病困扰着很多患者，由于患者的重视程度不同，治疗时就诊医院的医疗水平不一，致使患者理解为鼻窦炎难治愈或易复发。尽管鼻内镜手术已广泛开展，但仍有18%的患者易复发或因手术并发症而进行二次手术。除了手术技巧，与术后治疗不恰当也有关^[1]。目前对这方面的临床及基础研究已有诸多报道，并形成了一定的共识^[2]。我们发现，鼻窦炎术后纳吸棉填塞对鼻窦炎术后术腔黏膜转归可能起着重大的积极作用，现报告如下。

福建医科大学附属漳州市医院耳鼻喉科2014年6月至2015年12月收治慢性鼻窦炎手术成人患者(伴或不伴有鼻息肉)235例。纳入标准：患者均具如下症状之一，如鼻阻塞、流脓涕、嗅觉减退、头痛等，并且在我院行鼻窦CT检查提示单个或多个鼻窦炎性病变；电子鼻咽镜或鼻内镜检查见中鼻道或嗅裂有黏脓性分泌物。伴有鼻中隔偏曲者可同期行手术矫正；单纯慢性鼻窦炎患者治疗达12周以上疗效差，无手术禁忌证且患者同意手术并签署纳吸棉填塞同意书。排除标准：合并内科疾病，如糖尿病、高血压、呼吸道结核、哮喘、阿司匹林不耐受综合征、支气管扩张、胃食管反流、严重精神异常等疾病；术后就诊依从性差，随访时间小于3个月。

最终入选病例数167例，病程3个月~15年。纳吸棉组(A组)：93例，男67例，女26例，17~72岁，平均45岁，其中单纯鼻窦炎49例，伴变应性鼻炎12例，合并鼻息肉27例，鼻息肉术后复发5例，术后鼻窦填塞纳吸棉。膨胀海绵组(B组)：74例，男54例，女20例，15~69岁，平均42岁，其中单纯鼻窦炎40例，伴变应性鼻炎7例，合并鼻息肉24例，鼻息肉术后复发3例，术后鼻窦填塞膨胀海绵。

A、B两组患者入院前均予以口服强的松0.3~0.5 mg/(kg·d)，克拉霉素缓释片0.5 g, 每日1次，桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3 g, 3次/d，辅舒良或内舒拿鼻喷剂每侧各1~2喷, 1次/d，治疗1周后入院行围手术期检查及准备。

在气静复合全身麻醉下，两组患者均行鼻内镜手术，术者均为高年资医师，术中控制性降压，均采用Messerklinger径路开放患侧鼻窦，一并切除鼻腔鼻窦息肉，术中尽量保留可逆的水肿黏膜组织，术腔尽量避免骨质骨刺样突起或骨坎，并根据鼻腔通气及鼻窦引流情况行中鼻甲成形、下鼻甲骨折外移处理，合并鼻中隔偏曲并影响鼻腔通气引流者则同时行鼻中隔黏骨膜下矫正术，保证术后鼻腔鼻窦引流通畅；术毕鼻腔填塞止血，B组术腔填塞膨胀海绵，A组填塞纳吸棉，A组如有行鼻中隔手术总鼻道填塞膨胀海绵，出院前即取出膨胀海绵，纳吸棉留置。

术后药物治疗同术前。A组：术后鼻腔保持纳吸棉填塞至2周；B组：术后第2~3天取出鼻腔膨胀海绵，出院前鼻腔鼻窦术腔无填塞物，鼻腔用生理盐水冲洗。手术2周后两组患者均经鼻内镜下换药，清理术腔内痂皮、分泌物，A组同时清除纳吸棉分解残留物，但应尽量避免干扰术腔，以不出现创面渗血为佳；术后随访换药由同一人完成；后期可根据患者个体差异予以个体化换药及药物治疗。

用0~10数字依次表示不适程度的严重性，0为正常，10为最严重困扰。分别于术前及术后2、4、12周行复查时或电话随访时予以评分记录。

根据术前鼻窦CT情况予以评分记录，鼻窦(每个)：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；窦口鼻道复合体：0=无阻塞，2=阻塞；每侧0~12分，总分0~24分。

息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水肿：0=无，1=轻度，2=严重；鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；瘢痕：0=无，1=轻，2=重；结痂：0=无，1=轻，2=重；每侧0~10分，总分0~20。分别于术前及术后2、4、12周记录评分。

采用SPSS 18.0进行统计分析，各指标用x±s表示，两组术前各指标比较采用单因素方差分析，2组术后不同时间点各指标的比较采用重复测量设计的方差分析，检验水准α=0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。

两组间术前Lund-Mackay、VAS和Lund-Kennedy分值差异均无统计学意义(P>0.05，表 1)。两组Lund-K术后评分组间差异有统计学意义(P<0.01), 且各时间点A组分值低于B组(P<0.01，表 2)。两组VAS术后不同时间点评分组间差异均有统计学意义(P<0.01)，术后4周及12周均显示A组评分低于B组，A组症状后期改善更佳，见表 2。

表 1

表 1 两组患者术前Lund-Mackay、VAS和Lund-Kennedy分值比较(x±s) Table 1 Pre-operative Lund-Mackay，VAS and Lund-Kennedy scores of the two groups (x±s) 组别 Lund-M Lund-K VAS 纳吸棉组 18.7±0.4 7.8±0.2 7.3±0.3 膨胀海绵组 18.5±0.3 7.6±0.4 7.2±0.5 F 1.32 1.58 1.82 P 0.287 0.383 0.316

表 1 两组患者术前Lund-Mackay、VAS和Lund-Kennedy分值比较(x±s) Table 1 Pre-operative Lund-Mackay，VAS and Lund-Kennedy scores of the two groups (x±s)

表 2

表 2 两组患者术后不同时间点Lund-Kennedy和VAS分值比较(x±s) Table 2 Post-operative Lund-Mackay，VAS and Lund-Kennedy scores of the two groups (x±s) 组别 Lund-K VAS 术后2周 术后4周 术后12周 术后2周 术后4周 术后12周 纳吸棉组 8.1±0.4 9.8±0.6 6.9±0.6 2.7±0.3 3.3±0.5 2.0±0.3 膨胀海绵组 8.7±0.3 12.3±0.5 9.2±0.4 2.3±0.4 3.7±0.4 2.4±0.2 P 0.007 0.003 0.002 0.007 0.004 0.009 F组间 86.29 115.36 F组内 126.83 127.52 F交互 75.33 103.85

表 2 两组患者术后不同时间点Lund-Kennedy和VAS分值比较(x±s) Table 2 Post-operative Lund-Mackay，VAS and Lund-Kennedy scores of the two groups (x±s)

A组有5例、B组有7例第12周时术腔局部水肿明显，组织重塑不良，有息肉复发迹象，结合术后病理嗜酸性粒细胞浸润情况，考虑与变应性炎症有关，予以个体化治疗方案：孟鲁斯特、地氯雷他定连续治疗4~8周，术腔贴覆浸普米克令舒的明胶海绵，部分患者经皮肤点刺查找变应原，避免接触变应原等处理后，黏膜重塑明显改善。

结合EPOSE意见，本组数据未将合并鼻息肉或变应性鼻炎的病例剔除，虽然目前认为合并鼻息肉或变应性鼻炎会影响CRS的转归，应采取个体化治疗方案，但手术及术后处理都与单纯慢性鼻窦炎相似，须加强结合用抗炎、抗组胺、白三烯等，以及探寻诱因以减轻病变黏膜的不可逆转归。

目前研究提示，影响鼻窦术后黏膜转归均需先后经历以下三个阶段^[5]：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段、上皮化完成阶段，且不同鼻窦黏膜的转归形式也有区别^[6]，影响这三阶段黏膜修复、重塑的因素很多，如感染、变态反应、特发性炎症、机械损伤等，而且修复或重塑的黏膜或新生组织纤维化、功能恢复不良，直接影响到术后鼻腔鼻窦功能的恢复。结合目前的观察研究提示，最为关键时期在鼻窦术后1~3个月的阶段，因此，在此阶段能保证鼻窦黏膜的良好修复意义重大，本次研究也旨在针对这一阶段的研究分析。

本次研究中观察到，应用纳吸棉填塞，手术2周后内镜下换药清除纳吸棉残留物后，鼻窦黏膜反应性水肿极轻，也可观察到黏膜修复及上皮化。维持2周的纳吸棉填塞状态，对减少黏膜的水肿、囊泡形成，及术后分泌物形成痂皮影响鼻窦黏膜的修复均起到了积极作用。本次研究结果与熊观霞等^[7]关于鼻内镜术后对鼻腔鼻窦气流影响研究观点一致。结合现有的研究及认识，分析纳吸棉留置后形成的鼻窦术腔低通气状态利于黏膜修复的机制，我们考虑以下三点：①形成相对恒定的内环境。纳吸棉在鼻窦术腔的潮湿环境中可良好附着于术腔表面，使鼻窦术腔形成相对稳定的温、湿度环境，避免鼻窦术腔受外界环境改变或其他因子接触的影响，利于鼻窦黏膜的修复。术后鼻窦术腔相对明显宽大，鼻窦术腔气流、气压及温、湿度改变，可能促使黏膜修复过程中加速生长，残留腺体的过度分泌，形成明显水肿的肉芽组织、直至囊泡形成，阻碍正常黏膜上皮的修复。此点类似于鼻中隔矫正手术后一侧鼻腔变宽大后，下鼻甲会出现一定程度的代偿性肥大，只是下鼻甲表面黏膜上皮完好，不会出现肉芽增生或囊泡形成的改变；②提供黏膜上皮修复间介质。纳吸棉在潮湿环境中逐渐分解，黏附于鼻窦术腔表面，对留存的病变可逆的黏膜上皮修复爬行过程中起介质引导作用，利于黏膜上皮修复；③减少了反复的鼻腔冲洗或术后换药对术腔的刺激，避免机械性刺激所致肉芽增生的形成。进一步观察提示，术后鼻腔粘连的发生概率也极小。

本组研究中，观察了纳吸棉留置2周明显的黏膜恢复的改善，是否有更佳的留存时间保持鼻窦术腔的低通气状态，更利于黏膜的恢复，或有更合理、更有依据的修复模型理论，尚待进一步临床观察。