外伤性鼻出血大部分是鼻腔黏膜破裂所致，一般鼻腔填塞即可，但一部分较严重颌面部外伤伴反复鼻腔大出血患者，应考虑颌内动脉损伤可能，应引起足够重视。现对解放军第184医院耳鼻咽喉头颈外科2010年5月至2015年5月收治的12例颌面外伤引起颌内动脉损伤导致严重鼻出血的资料进行回顾性分析，报告如下。

本组12例中，男10例，女2例。16~56岁，中位年龄24岁，均为单侧、反复鼻腔大出血，3次以上者8例，每次100~600 mL。患者均结合病史及专科检查、颅脑CT和/或MRI，初步排除颈内动脉损伤致假性动脉瘤或颈内动脉海绵窦瘘的可能，均经手术探查或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实反复鼻腔大出血为颌内动脉损伤引起，均有颌面外伤史。致伤原因：交通伤8例，高处坠落伤2例，重物击伤2例。患者均曾行鼻腔填塞，前鼻孔填塞2次以上者10例，加行后鼻孔填塞4例。单纯上颌骨骨折4例，上颌骨骨折合并颧骨骨折4例，上颌骨骨折、颧骨骨折合并下颌骨骨折2例。合并前颅底骨折2例。来院时伴失血性休克6例，伴呼吸困难4例。外院做气管切开2例。因呼吸困难在我院行紧急气管切开4例。患者均有颜面部肿胀、青紫、淤血，4例张口困难。

患者均在全麻下行鼻内镜检查：先用生理盐水盐酸肾上腺素混合液棉片收缩鼻腔黏膜2次。检查时若呈活动性鼻出血，但未见明确粟粒样出血点或喷泉样出血点，鼻内镜检查见鼻腔外侧壁黏膜下有搏动性鲜血流出，或搏动性血液从上颌窦自然开口流出，且麻醉前患者明显可以感觉到出血侧搏动，基本可判断为颌内动脉损伤出血。迅速转经柯-陆氏入路手术止血：用电刀迅速切开唇龈沟黏骨膜，直达骨膜下。于上颌窦前壁凿开一直径1 cm骨孔，迅速扩大骨孔，主要向外侧方向扩大。迅速咬除上颌骨部分前壁、外侧壁、后壁，顺着出血方向扩大手术视野。此时因出血较剧烈，请麻醉师降低血压，同时迅速吸除干净上颌窦腔血块后用盐酸肾上腺素生理盐水纱条加压填塞窦腔，在压迫的同时迅速咬除部分上颌窦骨壁，主要暴露上颌窦后壁及外侧壁，找到颌内动脉出血点。因此处位置较深，缝扎或结扎操作不便，可用双极电凝止血。若不能明确出血点，也可用碘仿纱条填塞压迫止血。止血结束后若伴颌面部颌骨骨折可同期行颌骨骨折固定复位、钛板内固定术；若鼻内镜检查时未见活动性出血，且找不到出血点，应行血管造影DSA检查；若发现颌内动脉损伤出血，行明胶海绵栓塞治疗。

所有患者经手术找到出血责任血管止血或数字减影血管造影术DSA栓塞治疗，均一次性止血成功。患者均行鼻内镜检查，检查时6例为活动性出血；其中2例从上颌窦自然开口搏动性涌出，4例见鼻腔外侧壁黏膜下有搏动性出血，考虑因颌内动脉损伤传导引起，立即改经柯-陆氏入路行颌内动脉结扎止血术，术后无出血。其中行血管结扎2例，双极电凝2例，碘仿纱条压迫填塞止血2例。出血停止后请口腔颌面外科会诊，同期行下颌骨、上颌骨、颧骨骨折切开复位、钛板内固定术4例。6例鼻内镜检查时出血停止，未见明确出血点，立即改行数字减影血管造影DSA检查，确诊颌内动脉出血后行栓塞痊愈，其中2例为外伤性颌内动脉瘤。12例患者出血部位均位于上颌窦后壁翼腭窝内的颌内动脉。出血时表现为鼻腔外侧壁黏膜下搏动或从上颌窦自然开口涌出，未见明确粟粒样出血点，也未见喷泉样或喷射状出血点，与原发性鼻出血有明显区别。

上颌骨位置表浅，容易受外力打击，上颌窦壁较薄，尤其后壁更薄。当外力较大撞击上颌骨时，上颌窦壁骨折伤及其后方的颌内动脉及其分支。颌内动脉损伤后立即出血，出血从上颌窦后壁流入上颌窦腔，再经上颌窦自然开口或鼻腔外侧壁破损黏膜流入鼻腔。当破损口不大时，出血块积聚在破损口，甚至在破损口处形成肉芽，出血暂时停止。当咳嗽、打喷嚏、排便用力等原因，破损口会重新开放，突然大出血^[1]。

颌内动脉损伤后反复大出血与其解剖特点有关：①属颈外动脉终末分支，起始部与颞浅动脉几乎呈直角，压力大，所以出血量大，出血急；②颌内动脉走行路途长，周围被颌骨、肌肉包裹，所以颜面部外伤伤及上颌骨时易伤及颌内动脉；③颌内动脉分支较多，且有分支走行于骨管内，如下牙槽动脉、眶下动脉，所以上颌骨、下颌骨骨折易伤及骨管内动脉引起鼻腔出血。根据颌内动脉周围解剖关系将其分为三段：①下颌段：位于下颌骨内侧面的一段，水平方向经下颌髁突颈的内侧，向前内走行，下颌骨髁状突骨折易伤及该段；②翼肌段：为最长的一段，经颞肌与翼外肌下头之间，或经翼外肌深面，再经翼外肌两头之间，再移行于翼肌段，此段在肌肉内走行，不易伤及；③翼腭段：为颌内动脉的末段，从翼外肌两头之间经翼突上颌裂进入翼腭窝，分出两个终支即蝶腭动脉和腭降动脉^[2]，因该段前方为上颌骨后壁，外伤颌骨骨折易伤及该段颌内动脉导致严重鼻出血。

鼻内镜检查时应根据鼻腔血供特点判断出血责任血管：颈内动脉分筛前动脉、筛后动脉。筛前动脉主要供应前组、中组筛窦，额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔前上部，所以中鼻甲下缘以上平面出血多来自于颈内动脉系统；而蝶腭动脉供血主要供应鼻腔外侧壁的后部及下部、鼻腔底及鼻中隔后部和下部，主要表现在中鼻甲下缘以下平面出血。而颌内动脉及分支损伤，其出血流入上颌窦，再经上颌窦自然开口或鼻腔外侧壁黏膜流出。鼻内镜检查表现为鼻腔外侧壁黏膜下搏动性出血，或从上颌窦自然开口搏动性涌出。

颌内动脉损伤引起迟发性鼻腔大出血的特点有：①有颌面外伤史，常伴上颌骨、颧骨骨折, 下颌骨骨折, 颅底骨折。损伤主要在颌面部，因颌面部损伤保护了颅脑，颅脑损伤症状轻；②间歇性鼻出血，出血凶猛，从鼻腔、口腔流出，易发生失血性休克和窒息。一般每次100~600 mL，从鼻腔、口腔中流出，比颈内动脉损伤出血量稍小；③患者出血时自己感觉到出血侧搏动。因颌内动脉出血血液先积聚在上颌窦腔，加上颌内动脉的搏动，所以患者可以明显感觉到出血侧搏动。而单纯原发性严重鼻出血患者自己感觉不到出血侧搏动。原发性鼻出血在鼻内镜下可见粟粒样或喷泉样出血点，出血量一般一次不超过400 mL，而颌内动脉出血可见鼻腔外侧壁黏膜下搏动性溢出，未见明显血管破裂口。双极电凝凝住黏膜搏动处，出血搏动处又到另处，出血无法用双极电凝止住；④颌内动脉损伤出血往往由于上颌骨骨折、上颌窦壁骨折、翼突内外侧板骨折的骨折片损伤颌内动脉及其分支，出血进入上颌窦腔，再从上颌窦自然开口或副口流出或鼻腔外侧壁破损黏膜处流出；⑤颌内动脉损伤时鼻腔外侧壁黏膜下动脉性搏动，实际上是颌内动脉及/或其分支出血搏动传导所致，并非真正的出血点。真正的出血点在上颌窦后方的颌内动脉及其分支。因外伤引起鼻腔黏膜裂口，在颌内动脉及其分支出血的情况下，血液灌入上颌窦腔，在压力加大的情况下，从较薄的上颌窦内壁(鼻腔外侧壁)破损的黏膜裂口涌出；⑥颌内动脉出血与颌面外伤伤及窦腔黏膜出血不同。颌面外伤多伤及鼻黏膜，黏膜破裂，或上颌窦骨折损伤窦腔黏膜，出血从黏膜破裂口流出或从中鼻道上颌窦自然口、副口流出，出血量不大，清除上颌窦黏膜血块行鼻腔、上颌窦腔填塞后出血大部分停止，一般不会反复出血。而原发性鼻出血常见明确的出血点，大部分见出血处粟粒样突起，活动性出血时见出血处喷射性出血或喷泉样出血；⑦外伤性颌内动脉损伤鼻出血后即行鼻腔填塞，可暂时止血，其实是一种假象，因鼻腔填塞后上颌窦腔压力及出血周围暂时形成压力，加上出血处形成血块，出血血管破损口暂时闭合，一段时间后，因鼻腔填塞松动，加上咳嗽、打喷嚏、排便用力等原因，破损口会重新开放，突然大出血，表现为口腔、鼻腔大出血。有时急性出血过多至休克，甚至危及生命。有时颌内动脉破损口不大，局部形成小血肿，暂时不出血，以后血肿逐渐被结缔组织包裹，形成假管壁，即为假性动脉瘤，实际上没有真正的血管壁，在动脉压力增大的情况下，瘤体壁逐渐膨大变薄，直至瘤壁破裂引起突发大出血，引起生命危险。

与颈内动脉损伤后反复鼻腔大出血相鉴别：颈内动脉损伤受伤部位多位于前额、眶部、颧面部，常合并颅底损伤、动眼神经损伤、视神经损伤、外展神经损伤、瞳孔异常、眼球突出、视力下降甚至丧失、视物重影、颜面部肿胀较重。很多患者待肿胀消退后才发现动眼神经损伤、视神经损伤。所致鼻腔出血时间不一，部分患者受伤当时即大出血，部分患者数月后大出血，大多数鼻出血发生在伤后3周。每次出血量大且凶猛，有时达上千毫升。若伤后一段时间再出现球结膜水肿、进食呛咳、眼球运动障碍等症状，应考虑颈内动脉损伤导致海绵窦瘘的可能^[3]。有学者认为, 头部外伤、颅底骨折、周期性鼻出血为诊断外伤性颈内动脉瘤的主要依据^[4]。也有学者认为, 外伤后鼻出血、颅底骨折、单眼失明是外伤性颈内动脉假性动脉瘤的“三主征”。颈内动脉损伤处先形成血块，再继发形成血栓，血栓进一步纤维化。在咳嗽、用力排便及长期持续血流冲击情况下，因没有真正的动脉壁结构，突发破裂大出血，机体急速失血，血压下降，血液流速减慢，又形成血肿、血块止血。导致临床上反复大出血，引发生命危险。故对于外伤后反复鼻出血患者若伴有颅底骨折，应考虑颈内动脉损伤的可能，应行DSA排除颈内动脉损伤，颈内动脉海绵窦瘘或颈内动脉假性动脉瘤。由于海绵窦位于蝶窦顶部两侧，内有许多纤维小梁，把窦腔分隔成海绵状，其下部与蝶窦之间仅隔一0.5~4 mm薄骨片，颈内动脉在窦内被纤维小梁固定于窦壁，故当中颅底骨折时，动脉及分支可破裂，血液流入窦内，引起颈内动脉海绵窦瘘，或形成假性动脉瘤。此类患者通常只有少量的原发鼻出血，在动脉内压力的持续冲击下，海绵窦内压力逐渐升高或假性动脉瘤逐渐扩大、变薄，腐蚀蝶窦骨壁而侵入窦内，最后侵蚀蝶窦前壁。在偶然的动脉压力增高的情况下，形成迟发性难以控制的大量鼻出血。

外伤后鼻腔反复大出血患者，应常规行颅脑MRI或增强CT，仔细检查蝶窦外侧壁骨折、蝶窦腔内积血情况，必要时行DSA排除颈内动脉损伤。若考虑颌内动脉损伤出血后应根据医院条件迅速决定经柯-陆氏入路手术止血，和/或经DSA找到出血责任血管并栓塞。栓塞材料众多，明胶海绵作为一种中短期的栓塞材料，具有优良的可压缩性和遇水膨胀性，除起到机械阻塞作用外，其海绵状网架结构可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积形成血栓，对于以止血为目的的栓塞术较为合适。明胶海绵降解后被栓血管由于血栓形成而不会很快恢复通畅，起到止血作用，而作为异物的明胶则被吸收^[5]。本组病例均使用明胶海绵，效果明确。此外，笔者将明胶海绵颗粒浸泡于庆大霉素液中，对局部组织起到了消炎作用。本组3例栓塞病例无1例出现明显并发症。有文献报道，颌内动脉栓塞术治疗鼻出血有头面部局部软组织坏死、面颊部麻木、一过性颌内动脉痉挛、脑血管痉挛、偏瘫、脑梗死等并发症。可能是因为在颌内动脉栓塞治疗过程中误栓塞了颈内动脉及颈外动脉，栓塞范围过广，部分栓子返流入颈内动脉系统所致，在颌内动脉栓塞过程中，部分栓子返流入脑膜支、颞深前支、颞深后支、牙槽支等。我们体会：①栓塞前应细致观察并分析血管造影，排除交通支的存在，或采取相应的预防措施，如应用微导管或同轴导管，使导管头端尽可能接近出血处；②栓塞前，试注射造影剂，观察血流，便于栓塞时控制栓子注入的速度，以低压、缓慢注入为原则^[6]。

经柯-陆氏入路行上颌骨部分切除、颌内动脉结扎术，止血成功率较高(87%~90%)，手术操作简单，可同期行颌骨骨折切开复位、钛板坚强内固定术，但其并发症如颊部及牙痛和颜面部感觉异常也较常见(28%)^[7]，有时张口受限一段时间，经过训练后可好转。本组3例患者行手术治疗，其中2例同期行颌骨骨折复位、钛板坚强内固定术。术后效果好，张口不受影响。

总之，对颌面部外伤后反复鼻腔大出血，若见上颌窦自然开口搏动性涌出，或鼻腔外侧壁黏膜下搏动性出血，在排除颈内动脉损伤基础上应考虑颌内动脉损伤引起。应根据情况决定经柯-陆氏入路行颌内动脉结扎止血或行DSA栓塞治疗，不应反复鼻腔填塞，增加患者痛苦，尤其对老年患者，避免因反复鼻腔填塞导致低氧血症并可能引起突发的致死性心律失常。