在恶性肿瘤治疗追求远期良好效果的同时，尽可能减小身体和功能上的损伤、减少不良反应已经成为国内外从事肿瘤治疗医生的共识。显微支撑喉镜下CO₂激光手术创伤小，无需气管切开，手术数量在逐年增长^[1-3]，成为早期声门型喉癌的主要治疗方式之一。2004年3月1日至2015年3月1日，深圳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科采用显微支撑喉镜下CO₂激光治疗声门型喉癌患者106例，现就其病历资料进行总结和远期疗效分析。

106例中男98例，女8例；36～83岁，平均62岁。按照国际抗癌协会UICC2002年TNM分类标准，其中T_isN₀M₀ 4例、T_1aN₀M₀ 62例、T_1bN₀M₀ 16例、T₂N₀M₀ 22例、T₃N₀M₀ 2例。病理诊断全部为鳞状细胞癌, 其中高分化 70例、中分化 32例、低分化 4例。全部病例术前均行纤维喉镜(或电子喉镜)、胸片、心电图以及腹部B超等常规检查，绝大部分病例术前进行了颈部增强CT检查。

经口插管实施全身麻醉，麻醉插管选用内径为6.0～6.5 cm，机械通气采用低氧(氧浓度＜50%)模式。支撑显微喉镜下充分暴露声门，显示肿瘤边界，在声门下麻醉插管气囊上放置盐水棉片保护气管插管和气囊，调整CO₂激光(SmartXide型，DEKA，意大利)输出模式和功率为SP模式2～3 W或PW模式4～5 W，光斑直径为0.2 mm。保持距肿瘤安全边界约3 mm，将肿瘤完全切除，手术创面涂抹红霉素软膏。切缘送术中冰冻病理切片检查，若切缘为阳性则扩大激光切除范围，若切缘为阴性则结束手术。按照2000年欧洲喉科学会制定方案，根据喉激光手术切除范围和深度，将手术分为5 型^[4]：Ⅰ型声带上皮下切除，深度达声韧带浅面；Ⅱ型声韧带下切除，深度达声带肌浅面；Ⅲ型包含声带肌肉切除，深度达声带肌中部；Ⅳ型声带完全切除，深度达甲状软骨内膜；Ⅴ型切除声带、室带、声门旁间隙，向外可达甲状软骨。手术过程中，实施Ⅱ型手术为6例，Ⅲ型手术为14例，Ⅳ型手术为16例，Ⅴ型手术为70例。术前、术中均未行预防性气管切开。手术结束后静脉用地塞米松10～20 mg，抗生素1～2 d，并给予雾化吸入，防止术后喉部水肿。

全部病例先采用电话随访，电话随访失败者采用信访。失访4例，失访率为3.8%。

本组106例均未行预防性气管切开术，术中和术后均未出现大出血和气管内燃烧等严重手术并发症。术后出院前常规进行纤维喉镜或电子喉镜检查，出院后近期每个月复查1次纤维喉镜或电子喉镜，无肉芽增生后，改为每3个月复查1次，3年后改为每6个月复查1 次，5年后改为随诊，如果有声嘶、吞咽困难或颈部淋巴结肿大随时复诊。出院后2年内每隔半年检查一次喉部增强CT，之后3～5年之间，每隔1年复查一次。

患者随访时间为0.5～11年，采用寿命表法计算3年、5年和10年生存率分别为98.7%、95.2%和89.0%(图 1)，直接法计算3、5、10年局部复发率为6.3%、10.0%和16.7%，总的局部复发率为5.7%。106例中死亡10例，其中死于局部复发或颈部转移4例，因身体状况和其他原因放弃治疗；死于车祸等意外4例；死于肺部远处转移2例。术后1年多复发1例，再次CO₂激光手术后随访至今未见复发；术后5年多复发1例，二次开放性喉部分切除手术后随访至今未复发。截止到2015年3月1日存活患者92例，术后纤维或电子喉镜检查显示，部分患者初期有不同程度的肉芽增生，3～4个月以后逐渐消失；部分患者术后有不同程度的声带粘连；声音嘶哑一般术后初期较重，以后逐渐改善，但基本不影响正常言语交流。术后患者呼吸、吞咽功能基本良好。

图 1

图 1 远期生存率(寿命表法) Figure 1 The long-term survival rate (life table method)

显微支撑喉镜下CO₂激光切除术，使声门型喉癌手术进一步微创化，但原则上最适合于早期声门型喉癌，中晚期声门型喉癌仍然适合传统的颈外进路手术。早期声门型喉癌目前有CO₂激光手术、颈外进路喉部分切除术和单纯放疗三种治疗方式。大量研究证实，三种方式的远期生存率差异无统计学意义^[5]。早期声门型喉癌CO₂激光微创手术与传统的颈外入路喉部分切除术相比，创伤小，身体恢复快，术后并发症少，术后大部分患者声音恢复好，几乎达到正常发音，小部分声音嘶哑，但是语言交流无障碍。早期声门型喉癌单纯放射治疗后声音改变不大，发音质量优于CO₂激光手术和颈外入路喉部分切除术，但是放疗后的近期和远期并发症较多，长期咽部干燥、进食困难，部分患者远期还会出现喉返神经麻痹、声带运动障碍、呼吸困难等严重并发症。此外，放疗后若复发只能采取手术+2次放疗，手术多采用全喉切除，讲话能力丧失；如果再次复发就没有根治性治疗手段了。而CO₂激光手术和颈外入路喉部分切除术复发后，可以采取喉部分切除手术+放疗，再次复发还可以采取手术(全喉切除)+2次放疗。由此可见，CO₂激光手术和颈外入路喉部分切除术对于第一次治疗后复发的患者，仍可以保喉，且根治性治疗手段也比单纯放疗者多一些^[5]。此外，CO₂激光手术对身体的创伤小于放(化)疗和颈外入路手术，对于身体条件不是很好的老年患者也比较适合。综合考虑早期声门型喉癌采取CO₂激光手术与单纯放疗和颈外入路喉部分切除术比较，生存率和疗效无差异，创伤较小，术后喉功能保留和恢复好，优势明显。

黄志刚等^[6]进行动物实验提示，支撑喉镜下CO₂激光可以完成常规开放手术完成的标准喉部分(垂直半喉及声门上水平半喉)切除术。目前，国内外多数学者认为CO₂激光治疗的手术适应证是声门型T_is、T₁和部分声门型T₂和声门上型T₁喉癌。也有文献报道部分经过选择的声门型T₃患者也可以经过支撑喉镜下CO₂激光切除^[7]。T_is和未侵犯前联合的T_1a是被大家公认的CO₂激光最佳适应证。声门型T₁喉癌侵犯前联合是否适合CO₂激光手术治疗尚存在较大的争议^[8-9]。解剖学研究提示，前联合处无骨膜，肿瘤容易侵犯甲状软骨，CO₂激光彻底切除肿瘤有困难。王颖等^[10] 应用Meta分析的方法对1990～2011年期间27项(3 675例患者)国内、外有关CO₂激光治疗早期声门型喉癌的文章进行的回顾性临床研究结果显示，T_1b的复发率(24.2%，81/335)显著高于T_1a的复发率(9.8%，143/1463)，差异有统计学意义。因此，对于病变累及前联合的病例应慎重对待。声门型喉癌T₂和T₃的病变范围更大，尤其是声门旁间隙受侵者，手术切除难度更大，可否手术彻底切除存在更大的争议。本组患者主要选择T_is、T_1a前联合未受累者，对于年龄较大者，身体状况欠佳或者有强烈要求CO₂激光手术的声门型T₁侵犯前联合、T₂患者和极少数T₃患者，我们也进行了CO₂激光手术。

本组106例患者，死亡10例，失访4例，3年、5年和10年生存率分别为98.7%、95.2%和89.0%，3、5、10年局部复发率分别为6.3%、10.0%和16.7%，总的局部复发率为5.7%。黄志刚等^[11]报道217例CO₂激光声门型喉癌手术，其中T_is喉癌22例，T_1a喉癌108例，T_1b喉癌38例，T₂喉癌46例，T₃喉癌3例，与本组病例T分期分布相似，其3、5年生存率分别为97.2%和89.4%，总的局部复发率为9.7%。黄志刚报道的3、5年生存率与总的局部复发率与本组研究结果也基本相似。本组病例中出现局部复发的6例患者中，2例为T_1a喉癌，2例为T_1b喉癌，2例为T₂喉癌。复发率分别为T_1a喉癌3.2%(2/62)、T_1b喉癌12.5%(2/16)和T₂喉癌9.1%(2/22)。由此可以看出，T_1a的局部复发率相对较低，T_1b和T₂的局部复发率显著增高，原因可能是前联合暴露通常不如声带膜部，前联合处无骨膜，肿瘤容易侵犯甲状软骨，CO₂激光彻底切除前联合处肿瘤有困难。

本组病例采用显微支撑喉镜下CO₂激光治疗早期声门型喉癌，生存率高，并发症少，复发率低，喉功能保留好，术后生活质量高，取得了较好的临床效果。总结经验如下：①术前详细了解病情，常规行纤维喉镜或电子喉镜检查及喉部CT扫描，明确病变范围；②严格控制CO₂激光手术适应证，优先选择T_is和T_1a病例；T_1b、T₂和T₃病例尽量选择颈外进路喉部分切除术，手术方式得当，术后仍然可以获得较好的生活质量；T_1b、T₂和T₃病例患者全身条件较差，或有强烈要求者也可以选择CO₂激光手术；③术中如果发现肿瘤范围过大或颈部强直，喉部暴露困难，要及时改选颈外入路喉部分切除术；④术中安全界应保持至少2 mm，切缘要常规送冰冻检查，防止因肿瘤切除范围不够而引起术后复发；⑤术中前联合切除者，在声带创面局部涂抹医用几丁糖，术后嘱患者多做深呼吸，可以有效地预防声带粘连；⑥术中在声门下气管插管套囊上方放置盐水纱条，将常用的高浓度氧气通气改为低氧(氧浓度小于50%)通气，可避免气管内燃烧的严重并发症；⑦手术范围较大时，特别是激光切除会厌根部、前联合或声门旁间隙时，经常会遇到较大的血管出血，激光封闭困难。这时可采用喉钳外套硅胶管仅露钳头，用钳头夹住出血点，用单极电刀头点击喉钳后端裸露处即可止血，效果奇佳；⑧术前检查肿瘤较大，预计手术切除范围广，术后喉水肿或出血可能性大，可以做预防性气管切开，以防万一。