急性会厌炎又称为急性声门上喉炎,是以主要累及声门上区会厌及其周围组织为主的急性特殊感染,起病急,进展迅速,临床上可迅速出现咽喉部剧烈疼痛、吞咽困难、呼吸困难,特别是小儿,是一种危及生命的严重感染^[1-2]。多数患者经足量广谱的抗生素、糖皮质激素保守治疗或者及时预判行气管切开术能得到很好治疗。而急性会厌炎突发窒息则需迅速开放气道改善呼吸才能缓解病情及挽救生命,若处理方法不当及处理不及时,患者可缺氧窒息死亡。2013年5月至2015年12月，我科对因急性会厌炎突发窒息昏迷的5例患者，行紧急环甲膜切开术,治愈出院。

1 资料与方法 1.1 临床资料

5例中男4例,女1例；42～56岁,平均48岁。2例为急性会厌炎Ⅱ度呼吸困难,住院后给予足量广谱抗生素、糖皮质激素治疗过程中突发窒息昏迷;1例为患者咽痛于当地诊所治疗效差,到达我科室时已达Ⅳ度呼吸困难,未及采取进一步措施,已突发窒息昏迷;另2例Ⅲ度呼吸困难,立即静滴足量抗生素激素,拟行气管切开术,1例于去手术室路上突发窒息昏迷,1例于手术台上突发窒息昏迷。

5例中仅1例呼吸心跳全停,行心脏按压及使用简易呼吸器。余4例仅呼吸停止,使用简易呼吸器。情况紧急,均紧急行环甲膜切开术。

1.2 手术方法

因5例均在迅速窒息昏迷下,采取无麻下操作。及时准确摸清甲状软骨及环状软骨间环甲膜的位置,左手拇指及食指固定喉部并提起环甲膜处皮肤、皮下组织,剪刀剪开约2 cm,顺势于甲状软骨、环状软骨间隙中部偏下戳透环甲膜至声门下,再撑开剪刀,置入合适气管插管,绑带固定插管,纱布敷于插管周围。术中出血少,约1 mL,手术时间约10～15 s。

2 结果

5例术后均很快清醒,自主呼吸恢复或呼吸心跳均恢复,抢救成功。病情稳定后立即行正规气管切开术,术后抗炎对症治疗。术后随访,5例患者恢复良好,无喉狭窄等并发症发生。

3 讨论

急性会厌炎突发窒息昏迷是需要紧急处理的危急重症,气道不通畅数分钟,就会导致全身缺氧损害,甚至发展成为植物人甚至死亡^[3-5]。而急性会厌炎咽喉水肿明显,插管风险大^[6],不易插入,气管切开需要特殊体位、器械操作时间长,紧急状况下均不可取。而环甲膜位于甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间,其中央增厚而坚韧的部分称环甲中韧带,此处皮肤与气道之间的垂直距离之间的距离最近,切开皮肤、皮下组织、接着环甲膜即进入声门下区,开放了气道,是最快最简便的捷径。在严重上呼吸道梗阻中常采用紧急环甲膜穿刺切开这一方法来解决患者的缺氧问题^[7]。

我院成功救治5例患者皆因治疗时机及方法得当，总结急性会厌炎突发窒息紧急环甲膜切开救治“7字诀”如下：① 稳:稳定心绪,避免大脑一片空白,积极准备切开用具;② 准:准确找到环甲膜位置,还要准确把握切开时机;③ 狠:关键时刻要敢于下手,下得去手,避免举棋不定,延误时机;④ 剪:用剪刀迅速剪开环甲膜处皮肤、皮下组织;⑤ 戳:剪尖戳破环甲膜至声门下;⑥ 撑:撑开剪刀暴露环甲间隙;⑦ 插:插入带有斜面的气管插管。整个过程为瞬间结束的,分步阐释只是为了更好了解对抢救时机及过程的把握。我们救治的5例患者中只有1例切开时位于手术室的封闭环境下,其余4例全暴露于公共场所。

准确寻找到环甲膜位置非常重要,据解剖标志一般并不难,但遇到特殊体型(如过于肥胖、颈部短粗者),尤其在特定环境中会有一定困难,因此我们建议值班医生对科里的急性会厌炎患者应常规寻找其环甲膜位置,过于肥胖患者提前可标记环甲膜位置,以备万一。患者窒息昏迷前短暂时刻会过于烦躁,无法平躺平静,很难切开环甲膜,就诊医生此时不要过于惊慌,趁患者窒息昏迷瞬间,迅速安全切开环甲膜。需要准确把握时间,若缺氧时间过长可致脑组织或心肌组织等坏死，即使切开环甲膜,最后患者也可能是植物人或死亡。找准位置就要敢于下手,果敢决断。剪、戳、撑、插一气呵成,直接用剪刀剪可节省刀柄装刀片时间,用剪刀直接撑开避免了再更换血管钳所需时间,选择气管插管而不用气管套管是因为其本身带有斜面利于插入,而气管套管再放入管芯的话又会浪费时间,因为紧急抢救情况下有时帮忙人少,无法提供有效帮助。剪刀戳破环甲膜时不可过深,穿破环甲膜有落空感即可,避免损伤后壁。

喉梗阻抢救环甲膜穿刺术快速易行,创伤小,易于掌握。但根据我们多年的临床经验,环甲膜穿刺由于通气量小,改善缺氧有限。而我们对环甲膜切开术所总结的“7字诀”实际上是对传统环甲膜切开术的一种改良,兼有切开和穿刺的优点,既缩短了传统环甲膜切开的时间,又大大改善了窒息缺氧情况，对抢救患者非常有利。我们用剪刀剪开皮肤具有切开的特点,剪刀戳破环甲膜又具有穿刺的特点,皮肤切开后,减轻张力,利于扩大切口置入插管,而穿刺着力点小减小损伤,减少出血。多数情况下甲状腺很少覆盖环甲膜,环甲膜切开时出血较少,个别时候少量甲状腺组织损伤及出血较多时,只要迅速置入气管插管后立即封闭气囊避免出血流入气管,从切开口止血亦是很容易的事情。