患者，男，56岁，双侧间歇性鼻塞1年，左侧较重，晨起伴阵发性喷嚏，头晕，无头痛，耳鸣，听力下降，无发热，无涕中带血，20年前曾于我院行软腭多形性腺瘤切除术(具体不详)，无疾病家族史，查体：体温36 ℃,脉搏65次/min，血压134/87 mmHg，一般情况良好，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。专科查体见软腭塌陷与舌面接近，间接喉镜可见软腭后部粉红色肿物，颈部未触及包块、肿大淋巴结，术前血常规、尿常规、心电图等未见明显异常，鼻窦平扫+增强CT(平扫图①-③,强化图④)示：左侧鼻咽部见一类圆形软组织密度影，边界清晰，直径约2.2 cm×3.1 cm,病变凸向咽腔导致咽腔变窄，增强后病变轻度强化，强化较均匀，其余结构未见异常改变，副鼻窦未见明显异常改变。

2014年2月于全麻鼻内镜下辅助等离子鼻咽肿物切除术，等离子沿肿物根部由前向后切割、向下压迫分离肿物(图⑥)，切断后从口中取出。置开口器，暴露口腔，70°鼻内镜下见剩余肿物位于咽鼓管圆枕后咽隐窝处，覆盖咽鼓管咽口及咽隐窝并深达咽旁间隙，等离子沿肿物边缘剥离并切除肿物，但肿物包绕并侵及咽鼓管软骨部，一并切除部分咽鼓管软骨部，彻底切除肿物(图⑦),肿物约2.5 cm×3.5 cm×3.4 cm大。术后病理示：鼻咽多形性腺瘤。术后患者鼻塞、耳鸣及头晕症状改善，未见明显并发症。患者术后第7天于剧烈喷嚏后出血，量不大，自行止血。术后半月行鼻内镜复查见鼻咽部伤口白膜生长好。术后5个月复查鼻内镜见：鼻咽部黏膜呈粉红色，瘢痕形成，咽隐窝无明显狭窄，双侧大致对称(图⑧)；复查CT(图⑤)示：鼻咽顶后壁无增厚，表面光滑，两侧壁软组织对称，咽隐窝及咽鼓管开口无狭窄，咽旁间隙清晰。颈部未见明显肿大淋巴结，嘱患者定期复查，2015年3月电话随访，患者咽部无异物感，未诉不适，现仍在随访中。

讨论

多形性腺瘤也被成为混合瘤(minssen1896年)，是一种良性肿瘤，很少转移或恶变^[1]，长期或复发的多形性腺瘤可导致恶变^[2]。发生于鼻咽部甚少，仅偶见数例报道，而同时发生于鼻咽部及咽旁间隙的多形性腺瘤未见报道，本病例多形性腺瘤表现为鼻咽部及咽旁间隙占位，现多数学者认为鼻咽部占位的多形性腺瘤发生于鼻咽部组织，鉴于患者20年前曾行软腭部多形性腺瘤切除术，存在种植的可能，因此并不能分辨肿瘤是原发于咽旁间隙侵及鼻咽部还是原发于鼻咽部向外累及咽旁间隙。

对于鼻咽部及鼻腔后部肿物的切除，现已有使用鼻内镜辅助低温等离子切除鼻咽部纤维血管瘤^[3-4]的报道，但完全经鼻腔操作视野暴露欠佳，需切除部分中鼻甲或者下鼻甲，而且多为未侵及颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙等较表浅的病例，选择较局限。对于较大并深及咽旁间隙的鼻咽肿物，单纯经鼻有一定的困难，特别是老年患者,鼻甲后间隙增大，前鼻孔及下鼻道路径长而狭窄更不易经鼻腔进行鼻腔后部的操作，我们可以联合经咽峡径路,操作空间大,有利于手术的操作及鼻咽肿瘤的定位^[5]。经鼻切除部分鼻咽部肿物，充分暴露后鼻孔，联合口腔径路联合切除肿瘤时，经鼻腔导入8#吸痰管，上提软腭，暴露术野，不做切口仅经咽峡直接切除，不需气管切开，极大地减少了手术并发症，减轻了患者的痛苦^[6]。此患者术后第7天于打喷嚏后出现出血现象，该患者从病程分析可能有变应性鼻炎，术后可预防性应用鼻喷激素及抗组胺药，以减少患者打喷嚏致出血的风险；另外对于术中若有较大血管出血时可行缝合，或PGA seat及纤维蛋白胶喷雾联合使用，据文献报道PGA seat及纤维蛋白胶喷雾对于鼻咽部病变切除后的伤口有很好的保护作用，并有利于止血及伤口恢复^[7]。此患者鼻咽部多形性腺瘤已侵及咽鼓管软骨部，为彻底切除肿物，遂一并切除部分咽鼓管软骨部，势必会导致咽鼓管异常开放^[8]，但术后患者耳鸣及头晕症状明显改善，未诉明显不适，术后需注意复查。

鼻咽部的巨大肿瘤，单纯经鼻腔或经口腔不易完全切除，经CT强化肿瘤血管不丰富时，可选择经鼻腔、口腔联合径路鼻内镜下辅助等离子切除，手术方式并不复杂，但能较好地保护患者的鼻腔黏膜，缩小手术范围，降低术后并发症发生可能，是临床上较好的手术径路。