患者男，47岁，因“反复右鼻腔出血伴鼻阻2余月”于2014年1月4日入院。2余月前患者无明显诱因出现右鼻腔反复出血，量较少，可自止，伴鼻阻，无嗅觉减退、头昏、头痛、脓涕、眼痛、视力减退及复视等症状。于外院就诊，行鼻部CT示：右侧额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦及右侧鼻腔内见软组织影充填，右侧各鼻甲显示不清，总鼻道闭塞，上颌窦、筛窦骨质变薄。考虑为肿瘤性病变，于外院鼻内镜下取活检示：嗅神经母细胞瘤。患者为求进一步诊治，遂入我院就诊。查体见：右侧鼻腔可见大量紫红色新生物，几近填满鼻腔。结合外院影像学资料及病检结果，完善相关术前检查后于2014年1月7日在全麻下行鼻内镜下右鼻腔鼻窦肿物切除术。术中见：右鼻腔肿物阻塞总鼻道，根部位于鼻腔顶、嗅裂区域，肿物质软，上颌窦、筛窦及蝶窦内亦可见肿物，触之易出血，约2.3 cm×1.0 cm×0.5 cm；中、下鼻甲受压变小且菲薄；右侧鼻腔外侧壁部分黏膜受侵犯。手术顺利，术中出血约100 mL。肿瘤剖面呈灰白实性，显微镜下示：肿瘤表面可见纤毛柱状上皮及非角化鳞状上皮，肿瘤内可见含透明细胞的不成熟鳞状细胞巢，其下可见成熟腺体结构、癌性腺体及呈巢索状的低分化腺癌结构。腺癌结构周围见多灶性分化差的肉瘤样区。部分区域见成熟的脑组织、较多成熟平滑肌及瘤样增生纤维组织。免疫组织化学示：上皮和神经上皮成分PCK(+)、EMA(+)，神经上皮成分NSE(+)、CD56(+)、Syn(+)、CgA(少数+)，神经上皮和间叶成分Calretinin(+)，间叶成分desmin(少许+)、Ki67神经上皮成分区约70%左右，间叶成分区约15%左右。术后诊断为：(右侧鼻腔、鼻窦)畸胎癌肉瘤。术后患者恢复好，无鼻部手术相关并发症发生，并于外院行放化疗治疗(具体方案及剂量不详)，随访至今，未见复发及转移。

讨论

1983年Shanmugaratnam等以“teratoid carcinosarcoma”第一次描述该肿瘤，1年后Heffner和Hyams^[1]以“teratocarcinosarcoma”这一术语描述该肿瘤，之后出现多种诊断名称，如畸胎癌、恶性畸胎瘤等，直至2005年WHO正式将其命名为鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma，SNTCS)。该肿瘤发病率低，现国内外报道共计不足百例，国内仅报道约十余例。目前其组织来源尚不明了，既往多认为其来源于原始神经细胞或多能干细胞^[1]，近期Vranic等^[2]研究发现，SNTCS的发生可能与12p染色体的扩增和1p染色体的缺失相关。

SNTCS常见于成人，发病平均年龄为54.7岁，青少年少见，目前仅7例小于20岁的病例被报道，其中1例为仅27 d的婴儿，且以男性多见(男女比率为7∶ 1~8∶ 1)。其最常见的临床症状为鼻阻和反复鼻出血，若肿瘤侵犯周围组织，可出现鼻漏、流泪、眼痛、眼球突出、头痛、呕吐、嗅觉下降和性格行为改变等症状。该病病程一般为数周～2年，肿瘤多位于鼻腔鼻窦区域，也有发生于鼻咽部、咽侧壁及前颅底等部位的病例。鼻腔检查可见实性肿物，灰白色或暗红色，形态不规则，质脆，表面可见出血及局限性坏死，剖面均匀，少数有钙化或骨样组织^[3]。本例患者为47岁中年男性，临床症状主要为反复鼻出血及鼻阻，与 SNTCS的临床特点相符，病程为2余月，鼻腔检查时新生物呈紫红色，可能与患者反复鼻出血相关。

SNTCS的影像学检查不具有特异性，CT/MRI表现与一般鼻窦恶性肿瘤相似，可发现鼻腔鼻窦肿物性影像，偶伴鼻窦浊化，可有骨质变薄及破坏； 增强扫描有较明显强化，但强化不均匀^[4]。本例患者的鼻部CT 检查倾向于肿瘤性病变，但并无特异性，确诊仍需病理检查。SNTCS具有畸胎瘤和癌肉瘤的特点，由3个胚层组成，具有特征性的组织病理学特点和免疫组织化学染色。SNTCS首先要有畸胎瘤的成分，镜下可观察到：外胚层由角化或未角化的鳞状上皮、神经内分泌成分排列成腺管样结构，内衬柱状细胞；中胚层包含不成熟骨组织、软骨、平滑肌纤维和纤维血管组织；内胚层包含胃肠道和呼吸道上皮及腺体^[5]。其次需有癌肉瘤的成分，在畸胎瘤的基础上具有腺癌和梭形细胞肉瘤区域；另有分化不等的神经上皮细胞，形成嗅神经母细胞瘤区域及神经原纤维基质等^[3]。免疫组织化学染色可见CK、EMA及对应上皮成分表达阳性；Vimentin标记平滑肌组织及梭形细胞肉瘤区域^[6]；S-100标记神经上皮组织、神经胶质和少量的软骨组织；NSE、CgA标记神经上皮、神经原纤维基质，CD99标记分化较差的小细胞。本例患者的免疫组织化学结果与之相符，因此术后诊断为SNTCS。

SNTCS应特别注意与嗅神经母细胞瘤鉴别。本例在外院鼻内镜下取活检，被误诊为嗅神经母细胞瘤。嗅神经母细胞瘤的平均发病年龄较SNTCS年轻，约43岁，无明显性别差异，好发于鼻腔嗅裂部。两者影像学表现均无特异性，无法据此鉴别，显微镜下可见嗅神经母细胞瘤的细胞分化较原始，呈小圆形，可呈菊形团结构和上皮样结构排列。免疫组织化学示：瘤细胞S-100蛋白、NSE、Syn、CgA表达阳性，但其肿瘤成分相对单一,且其CD99表达常阴性^[7]。而SNTCS尚有未成熟的透明鳞状细胞巢、腺癌、梭形细胞肉瘤区域及未分化/原始肿瘤细胞成分，间质中甚至可见骨及软骨基质。除此之外，还需与未成熟畸胎瘤、畸胎瘤恶变、癌肉瘤、神经内分泌癌、未分化癌及颅咽管瘤等相鉴别^[6]。对本例的误诊可能是由于该病罕见，临床医生对该病认识不足，在取活检时所取组织较少，未能取到足够明确诊断的标本，以及在病理检查时仅偏重于观察一种肿瘤形态所致。

SNTCS为非常罕见的高度恶性肿瘤，周围侵犯性强,能迅速破坏局部软组织及骨组织，侵入眼眶和颅内，并可发生局部淋巴结转移及远处脏器转移，如肺、肝等^[4]。Szudek等^[8]研究发现，患者常在较短时间内死亡(19个月)，1/3的患者可出现转移，仅40%的患者存活时间能超过3年。由于其较低的发病率，目前尚无统一规范的治疗方案，既往认为手术是首选治疗方法，但由于该肿瘤好发部位的解剖局限性，手术并不能保证足够的安全边界，因此有文献报道单纯手术的患者具有较高的复发率，约为43%，并建议术后增加辅助治疗^[9]。Wassef等^[5]研究发现，手术联合放疗的患者中其复发率可降低至37%。Smith等^[10]报道经手术联合放疗的5例SNTCS患者，治疗后均未复发，且最长随访时间已达372个月。国内Peng等^[11]也报道1例SNTCS患者经手术及放疗3.5年后，无复发及远处转移。需注意的是由于其转移至颈部淋巴结的概率＞15%，因此建议行预防性的双侧颈部照射^[12]。化疗的治疗作用目前尚无定论^[13]，但由于SNTCS远处转移率高，因此有学者建议术后亦补充化疗。本例患者术后经放化疗后，现已随访20余月，均无复发及远处转移，现仍在随访中。