患者女，48岁，因右侧鼻腔反复出血伴鼻塞3个月于2015年1月入院。患者入院前3个月无明显诱因出现反复右侧鼻腔出血，伴右侧鼻塞，嗅觉稍减退，无鼻痒、打喷嚏、流清涕。患者既往体健。查体：神志清楚，自主体位，查体合作，心肺腹未见明显异常。专科检查见右侧鼻腔一肿物堵塞右侧中鼻道、总鼻道，呈暗红色，质软，表面凹凸不平，组织糜烂，触之易出血，无明显触痛。入院后查鼻窦CT示双侧筛窦及上颌窦内见少许密度增高影，各鼻窦窦壁骨未见明显骨质改变，右侧鼻腔内见团块状软组织充填，相应鼻腔闭塞，鼻中隔偏曲。入院后第3天于全身麻醉下行鼻内镜下右侧鼻腔肿物切除术。术中以l％利多卡因及0．1％盐酸肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜后，见右侧总鼻道一暗红色新生物，触之易出血，探查见肿物根蒂部位于右侧中鼻甲后下缘，向内累及中鼻甲内侧鼻中隔面，向下累及下鼻甲后下缘，向外累及中鼻道，手术完整切除肿物及肿物周缘部分正常黏膜。切除肿物标本大体所见：肿物呈暗红色，不规则形，表面凹凸不平，质地中等，剖面略呈暗红色。组织病理学检查示：间叶组织来源的病变，可见血管增多，血管内皮细胞增生，形成不规则吻合的血管腔，部分细胞呈空泡状、上皮样，部分细胞呈梭形，细胞有异型，部分血管内血栓形成伴大片坏死。免疫组化检测：S100(-)，Ki-67(15%)，CD31(+)，CD34(+)，Vimentin(+)，Melanoma(-),MelanA(-),结合免疫组化，考虑脉管源性的肿瘤，上皮样血管内皮瘤。术后1个月复查鼻内镜，见手术创面黏膜光滑，肿瘤无复发，之后每月随访1次。术后门诊随访1年，患者无鼻出血、鼻塞等不适，鼻内镜检查可见鼻腔内黏膜光滑，未见肿瘤复发。

讨论 上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioerldothelioma，EH)是一种病因及发病机制不明、累及单个或多个器官的少见血管源性肿瘤，易误诊为其他血管源性肿瘤或癌，由Weiss等^[1]于1982年首先报道。其多发生于软组织以及肺、骨、脑和小肠等脏器,其发病率低于1/1 000 000,平均发病年龄41.7岁^[2]。原发于鼻腔鼻窦的EH尤为罕见。EH多发生于成年人，儿童及婴幼儿罕见，最早于出生时即有发病^[3]，无明显的性别差异性^[4]，杨文博^[5]通过检索文献149篇、收集上皮样血管内皮瘤病例239例分析认为上皮样血管内皮瘤女性较男性多见，可发生于各年龄阶段及多种部位。EH以具有上皮样形态的内皮细胞的不断增生为特征，具有低至中度恶性潜能，呈慢性进行性发展过程，转移率相对较低，其总体发生率约为27%~45%，其中最常出现在肺部81%^[6],其他可有区域淋巴结15.8%、 骨9%和脾脏4.9%^[7]。目前对上皮样血管内皮瘤发生的病因仍不明确，可能与创伤、放射治疗及激素水平有关^[8],还可能与长期接触氯化物、乙烯基化合物有关^[9]。有研究表明，EH含有与肉芽组织、 修复和纤维发生有关的Ⅷ因子阳性树突状细胞，而炎性细胞因子可调控Ⅷ因子的表达，因而推测EH的发生有可能来自原始的网状内皮细胞并沿内皮细胞和树突状细胞两条路径分化，也有可能是创伤愈合过程中发生的一种瘤样改变^[10]。

EH的临床表现无特异性，主要表现为发现局部肿物或影像学检查发现占位性病变。患者早期常无自觉症状，随着肿瘤的生长压迫或浸润周围组织而产生相应的临床症状。发生于鼻腔的EH多表现为反复间断的鼻出血，鼻内镜检查可发现鼻腔内肿物，多呈暗红色。鼻腔EH的CT表现为软组织密度影,早期常无骨质破坏,后期肿瘤浸润生长可伴局部骨质破坏。本例鼻腔血管内皮瘤CT检查无骨质破坏。依肿瘤细胞的分化程度可将血管内皮瘤分为三级^[11]，Ⅰ、Ⅱ级影像上表现为肿瘤边缘清晰，Ⅲ级边缘模糊,Ⅰ级治疗采取手术刮除病灶或放疗即可,Ⅱ级应采取手术切除加放疗,Ⅰ、Ⅱ级预后较好,Ⅲ级血管内皮瘤常单发，预后较差，治疗应按肉瘤对待，手术切除加放疗及化疗，术后常发生骨或肺转移^[12]。

EH临床表现与影像检查无特异性，确诊依赖组织病理及免疫组化检查。 具有细胞内血管腔的上皮样瘤细胞并呈血管内皮标志物染色阳性是EH病理诊断的两个重要特征。其组织学表现具有两个特征性：一是瘤组织主要由上皮样细胞和(或)树突状细胞组成，另一个特点是肿瘤含有大片黏液性或致密纤维性间质，与富细胞区形成明显对照。电镜下瘤细胞呈内皮细胞特征，可见到胞质内胞饮囊泡和weibel-palade小体，胞质内有大量中间丝并形成块状聚集物，细胞间有桥粒连接，部分被致密的基膜包绕，提示为上皮性细胞^[13]。此外，肿瘤组织表达内皮标志物Ⅷ因子相关抗原、CD34和(或)CD31等，反映了肿瘤的血管源性^[14]，其中CD31阳性率达100%^[15]，多数病例还同时表达VIM和(或)CK,而CEA、EMA、SMA、HMB45、S-100蛋白、PR、ER等均为阴性。综上所述，依据形态结构，结合免疫组化(波形蛋白、第八因子相关抗原、CD34、CD31阳性、CK弱阳性、破骨细胞样的多核巨细胞 CD86 和αL-AT阳性、S-100蛋白阴性)、电镜观察(胞质内含丰富的微丝和少许的W-P小体)和临床特征，有利于确定诊断。本例中CD31(+)，CD34(+)，Vimentin(+)，S100(-)，免疫组化结果与EH一致。

EH可能因其细胞多孔性及其有丝分裂的活跃性而被误诊为癌，而肿瘤组织表达内皮标志物Ⅷ因子相关抗原有助于其与癌鉴别^[16]。最近研究表明，上皮样血管内皮瘤是由于 t(1;3)(p36;q25)易位致WWTR1的启动子与CAMTA1的羧基末端融合所致^[17]，这一研究有助于将EH与其他相似肿瘤的鉴别^[18]。另外，EH要注意与上皮样血管瘤、上皮样血管肉瘤、错构瘤及动静脉血管畸形等相鉴别。

治疗EH应完整切除肿物以避免残留造成局部复发。对于鼻腔EH，可行鼻侧切开鼻腔鼻窦肿物切除术或鼻内镜下肿物切除术治疗，本例EH患者因肿瘤境界尚清楚，鼻窦骨质无破坏，故于鼻内镜下行肿物切除术。对于复发的EH，若仍可手术切除，首选手术治疗。由于该肿瘤细胞生长缓慢，放射治疗一般无效，化疗效果亦不明显。对于病灶不能切除或广泛转移的患者，可行化疗，但文献报道化疗多未见明显临床疗效^[19]。未来抗血管生成药物可能在该肿瘤的治疗中发挥重要作用。此外，上皮样血管内皮瘤本身的血管并不丰富，主要是纤维化的实质结构，其具有一定的“自杀倾向”，即随着肿瘤不断的增大，病灶周围的纤维化也在增加，可使肿瘤自身的血供受阻，瘤细胞因缺血而死亡^[20]。

EH是一种生物学行为介于良性血管瘤和恶性血管肉瘤之间的血管源性肿瘤，并被确认为中间性内皮源性软组织血管肿瘤,因此肿瘤可能复发，但很少转移，转移灶增长缓慢，病死率低于普通血管肉瘤和上皮样血管肉瘤，预后较好，但因其具有复发倾向，所以需长期随访。