外伤性面神经麻痹常见于交通事故或高处坠落所致颞骨骨折、穿透性创伤及钝挫伤,最大限度保留面神经功能是治疗的关键。到目前为止，仍缺乏高质量的文章引导治疗，最佳手术时机也存在较大的争议。很多研究主张在2周内行面神经减压以获得良好的临床预后^[1-4]，Aslan等^[5-6]表示,受伤后1个月内行面神经减压术的患者面部功能恢复良好，魏宏权等^[7]研究表明,2个月内手术治疗的患者其治愈率明显高于2个月后手术的患者，还有学者报道^[8-10],外伤后3个月内手术面神经功能恢复仍较好。以上示例表明，耳鼻咽喉科医生在手术时机上并没有达成共识。然而，手术时机及手术风险等相关问题必须在术前向患者交代清楚，本文目的在于探讨手术时机与临床预后的联系以求找出最佳的减压时机。

纳入标准:①严重的或完全性面神经麻痹：House-Brackmanm 分级Ⅴ～Ⅵ 级^[11]； ②进行了面神经减压术；③面神经电图(ENoG)测得面神经变性>90%；④随访时间>6个月；⑤数据充足且易于提取。排除标准：单纯的病例报道；研究对象基本资料交代不清或不全；数据难于提取。

计算机检索英文数据库(Pubmed、EMBASE、 Cochrane)；中文数据库(中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库)。查找有关外伤性面神经麻痹手术时机相关的文献，中文检索词包括外伤性面神经麻痹、外伤性面瘫、面神经减压，英文检索词包括traumaticfacial paralysis、 surgical decompression、facial nerve decompression。检索时限为建库～2016年3月，文献检索语种限制为中文和英文。

2名研究者独立进行文献筛选及质量评价，提取数据并交叉核对。研究者首先阅读文献标题及摘要进行初筛，对可能符合纳入标准的文献则阅读全文进行复筛。文献质量评价采用Phillips B的评价方法^[12]。

从患者信息中提取如下数据：手术时机、术后临床结果、随访时间、患者年龄、术前H～B等级以及术后H～B等级。手术时机分为4组： <2周，2周～1个月，1～2个月，>2个月。临床预后分为痊愈和预后良好(H～B分级为Ⅰ级视为痊愈，H～B分级为Ⅰ和Ⅱ级视为预后良好)。

采用SPSS 18.0软件，组间数据分析采用卡方检验或Fisher精确检验，P <0.05为差异有统计学意义。

共收集文献1 092篇，具体筛选流程见图 1。

图 1

图 1 文献筛选流程及结果 Figure 1 Flow chart of identifying eligible studies and results

纳入文献8篇，英文6篇，中文2篇，共145例患者(145侧面瘫)符合要求，具体信息见表 1。

表 1

表 1 纳入文献的具体数据 Table 1 Eligible data of different studies 作者 年份 样本数 文献质量 患者平均年龄(岁) 平均随访时间(月) Antonio等[13] 2001 9 Ⅳ 24.0 64.8 Yasmine等[14] 2014 10 Ⅱ 26.7 24.4 Hale等[5] 2014 13 Ⅳ 32.5 >6 Naohito等[3] 2011 66 Ⅳ 34.6 >12 Tuncay等[10] 2005 11 Ⅱ 23.6 12 Yasmine等[15] 2012 10 Ⅳ NR >6 沈志森等[4] 2008 17 Ⅳ NR >6 方瑾等[16] 2014 9 Ⅳ NR >6 NR未报告。

表 1 纳入文献的具体数据 Table 1 Eligible data of different studies

无符合要求的RCT可供纳入。根据Phillips B的文献质量评价方法，纳入的8篇文献，6篇为回顾性研究(质量等级为Ⅳ)^{[3-5, 13, 15-16]},2篇为前瞻性研究(质量等级为Ⅱ)^{[10, 14]}。

145例患者中，痊愈56例，预后良好104例，31例在伤后2周内行手术减压，47例在伤后2周～1个月内行手术减压，41例在伤后1～2个月内行手术减压，26例在2个月后行手术减压。2周内行面神经减压术的31例患者中，痊愈比例达77.4%，预后良好比例为96.8%(表 2)。

表 2

表 2 各组病例的临床结果 Table 2 Clinical outcomes of different groups 手术时机 病例数 痊愈 恢复良好 <2W 31 24(77.4) 30(96.8) 2W-1M 47 17(36.2) 36(76.6) 1M-2M 41 11(26.8) 26(63.4) >2M 26 4(15.4) 12(46.2)

表 2 各组病例的临床结果 Table 2 Clinical outcomes of different groups

2周～1个月内行面神经减压术的患者中，痊愈的比例为36.2%，预后良好的比例为76.6%；1～2个月内行面神经减压术的患者中，痊愈的比例为26.8%，预后良好的为63.4%。这些数据表现出一种趋势，手术时间越晚则临床预后越差。这种趋势在2个月后行面神经减压术的患者中表现得更加明显，痊愈的比例仅有15.6%，预后良好的为46.2%。

2周内行手术减压的患者中痊愈率为77.4%(24/31),与2周后行手术减压的痊愈率28.1%(32/114)比较,两者差异具有统计学意义(P<0.001)。同样，2个月内行面神经减压术痊愈患者的比例为43.7%(52/119)与2个月后行面神经减压术痊愈患者的比例15.4%(4/26)比较，两者差异有统计学意义(P=0.007)。患者预后良好的比例中可以发现相同的趋势：2周内预后良好的比例96.8%(30/31)与2周后预后良好的比例64.9%(74/114)，两者具有统计学差异(P <0.001)；2个月内预后良好的比例77.3%(92/119)与2个月后预后良好的比例46.2%(12/26),两者具有统计学差异(P=0.001)。然而，2周到1个月和1个月到2个月两个组之间，痊愈率以及预后良好的比例均未表现出统计学差异(P₁=0.348,P₂=0.176)。

自1947年Farrior和Caldwell首次提出早期面神经减压作为外伤性面神经麻痹的首选治疗以来，外伤性面神经麻痹手术时机一直被热议^[17]。Liu等^[18]证实面神经减压的最佳时机为受伤后1个月内，沈志森^[19]认为面神经外伤后等待手术时间越长则面神经功能恢复越差。可见，就外伤性面神经麻痹的手术时间上，医学界并没有达成共识。

我们认为，本文是迄今为止第一篇采用系统评价方式探讨外伤性面神经麻痹手术时机的文章，且发现外伤性面神经麻痹的最佳手术时机为伤后2周内，此点很有意义。1999年，Chang和Cass通过外伤性面神经麻痹的动物模型发现2周内手术减压可以防止神经内膜管的损伤^[2]，我们的研究正好支持他们的假说。通常，越早手术预后越好^{[1, 3, 8, 16, 18-19]}，然而外伤性面神经麻痹的患者常伴随颅内或其他的并发症^[13]，病情往往不稳定，因而面神经功能的评估及减压治疗未得到及时处理，我们的研究证明这些患者可以在不超过2个月的前提下尽早手术。与Hato等^[3]研究相比，我们额外分析了在2周～1个月及1～2个月内行手术减压的患者其痊愈率和预后良好的比例，差异无统计学意义。文中纳入的文献质量偏低，6篇为回顾性研究(质量等级为Ⅳ)^{[3-5, 13, 15-16]},2篇为前瞻性研究(质量等级为Ⅱ)^{[10, 14]}，原因在于很难开展一项随机对照、前瞻性、盲法的探讨外伤性面神经麻痹手术时机的研究^[2-20]。

本系统评价并未考虑面神经损伤部位和面神经减压术的路径对临床预后的影响。通常，手术径路的选择在某种程度上取决于面神经的损伤部位^[5]。为了保存听力，乳突径路常作为首选^[21-22]。膝状神经节部分的损伤一般采用颅中窝径路^[21-23]。一些研究证明^[21-23]，迷路段面神经减压多采用经迷路径路。Hato等^[3]在研究中发现，不同部位的面神经损伤行面神经减压术后其临床预后无实质性差异。因此，我们可以认为面神经损伤部位及手术径路对手术时机与临床预后两者关系的评估无明显影响。

本文存在几处不足。首先，大部分的纳入文献(66.7%)为回顾性研究，存在固有偏倚；其次，手术技术、手术径路、面神经损伤部位、手术持续时间、损伤原因、分类方法均存在异质性。最后，临床结果的数据不足使研究结论的可靠性降低。因此，本文观点还需进一步高质量大样本、多中心的前瞻性病例对照研究来证实。