近年来，由于抗生素的长期使用，并且随着鼻内镜检查及鼻窦影像学诊断技术的不断发展和完善，真菌性鼻窦炎的发病率呈逐渐上升趋势，其中以上颌窦炎最为常见。由于上颌窦特殊的解剖位置及结构，鼻内镜视角及器械弯曲度的局限性，常规采用鼻内镜下经扩大的中鼻道自然口或联合下鼻道开窗入路，仍存在视野和操作上的盲区而无法彻底清除病变。这些盲区主要存在于上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝等处^[1]。2008年6月至2014年5月，解放军第118医院耳鼻咽喉头颈外科共行真菌性上颌窦炎手术148例，其中采用经中鼻道上颌窦自然口扩大联合泪前隐窝入路手术32例，疗效满意。现报告如下。

32例中男20例，女12例； 21～59岁，平均38岁，病程3个月～9年，均为单侧发病，左侧14例，右侧18例。临床症状为涕中带血22例次；涕中灰褐色团块状物6例次；单侧鼻塞、黏脓涕20例次；头痛、鼻旁区不适感或伴麻木感18例次；鼻臭6例次；2例因头晕及三叉神经痛，行颅脑CT或MRI检查时发现。所有病例术前行鼻内镜及鼻窦(轴位+冠状位)CT检查，CT检查发现所有患者上颌窦腔浑浊、高密度影，窦壁黏膜增厚，有钙化点28例，钙化点累及上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝处(图 1)，上颌窦自然口扩大10例，累及筛窦6例；鼻内镜检查发现中鼻道、上颌窦口黏脓性分泌物16例，上颌窦口黑褐色团块样物8例。14例患者行MRI检查，均可见上颌窦黏膜高度水肿，窦腔内部分为无信号或空信号，增强无强化(图 2)。

图 1

图 1 右侧上颌窦浑浊，窦腔中高密度影，累及上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝 Figure 1 The right side of the maxillary sinus cavity was clouding with high density,involving the maxillary sinus wall angle,anterior lacrimal fossa and recess groove

图 2

图 2 右侧上颌窦腔黏膜高度水肿，窦腔内空信号 Figure 2 The right side of the maxillary sinus mucosa was with high edema,and the sinus cavity was with empty signal

本组病例均采用气管插管静吸复合全麻。鼻内镜下行钩突及筛泡切除，扩大上颌窦自然口，6例累及筛窦的患者，先清除筛窦霉菌，于30°和70°内镜下清除上颌窦内霉菌，术中均可见上颌窦内灰褐色或黑褐色泥沙样霉菌团块，但上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝处霉菌无法窥见或器械无法到达，且用生理盐水反复冲洗及棉片反复擦拭均无法彻底清除病变，10例曾尝试联合下鼻道开窗仍无法彻底清除病变，遂决定联合泪前隐窝入路^[2]清除病灶。自下鼻甲前端鼻腔外侧自上而下做纵形切口，直达骨面，沿骨面分离鼻腔外侧壁及下鼻甲前段黏骨膜。分离并去除鼻泪管前方的下鼻甲骨质，暴露鼻泪管，凿开鼻泪管外侧骨壁进入上颌窦内，咬骨钳及高速电钻扩大入口，咬除上颌窦内侧壁即鼻泪管外后方的骨壁，形成膜性鼻泪管，将游离的鼻泪管及鼻腔外侧壁黏骨膜向内分离，完全暴露上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝处，于0°内镜下可完全清除上颌窦内病变并尽量保留窦腔内正常黏膜。复位膜性鼻泪管，将下鼻甲瓣及黏膜切口对位缝合固定，上颌窦腔及鼻腔内填塞纳吸棉。术后取霉菌块及一小块窦腔黏膜送病理检查。术后48~72 h内镜下清除纳吸棉，常规换药，冲洗鼻腔。出院后定期内镜下随访、换药至窦腔完全上皮化。

本组32例患者均一次完成手术，手术顺利。术后病理报告均为上颌窦曲霉菌病，其内可见大量孢子及菌丝，所送黏膜为慢性炎症，未见真菌累及。银染色及常规HE染色(图 3、4)。术后随访18个月以上，均未见复发。患者均无溢泪、面部麻木、视力减退、前鼻孔狭窄等并发症发生。

图 3

图 3 镜下见鼻窦黏膜组织有大量炎症细胞浸润。真菌菌丝呈放射状排列不与鼻窦黏膜组织接近，未侵犯入黏膜、血管及骨质(HE染色，× 40)。 Figure 3 There were a large number of inflammatory cell infiltration in the nasal sinus mucosa. The fungal hyphae were in radial arrangement and were not close to the mucosa of the nasal sinuses,and they were not affected the mucosa,blood vessels and bone(HE staining,× 40).

图 4

图 4 真菌染成棕黑色，真菌孢子及菌丝与黏膜组织紧密相连，但不侵犯入黏膜、血管及骨质(银染，×40)。 Figure 4 Fungi were stained brown and black,and fungal spores and hyphae were closely linked to the mucosal tissues but not in the mucosa,blood vessels and bone (silver staining,× 40).

真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型两类。侵袭性真菌性鼻窦炎分为急性爆发性及慢性侵袭性两种，病理学上以真菌侵入窦壁黏膜、血管、骨质或周围神经为主要特征。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎分为变应性真菌性鼻-鼻窦炎及真菌球型，非侵袭性的病理学特征是窦壁周围黏膜、骨质均无真菌累及。变应性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断主要是窦腔内变应性黏蛋白等非定型物中有大量及孢子及菌丝及夏-莱结晶，而本研究32例均为真菌球型。真菌球性鼻窦炎，以上颌窦最为常见，本研究中10例可见上颌窦口吸收、扩大，6例真菌从扩大的上颌窦口累及筛窦，术后的病理证实，窦壁的黏膜及黏膜中的血管均无真菌累及，引起窦口吸收扩大的原因可能是窦腔黏膜高度水肿，窦内压力增大，长期高压力传至薄弱区上颌窦窦口，引起局部骨质吸收破坏所致。

依据典型的临床症状，CT、MRI及鼻内镜检查，上颌窦真菌球的诊断并不难，确诊需要病理学检查，典型的上颌窦真菌球临床症状主要是鼻塞、回吸涕或涕中带血、头痛、颜面部肿痛麻木、鼻臭等，CT扫描浑浊的窦腔中高密度影、窦壁黏膜增厚^[3]；MRI检查窦腔黏膜高度水肿，窦腔内空信号或无信号是其典型影像学特征。根据临床症状,结合影像学及鼻内镜检查，本组30例能在术前做出初步诊断，其中包括2例偶然发现的病例，2例鼻腔均无症状，1例临床症状为头晕，1例为三叉神经痛，经CT及MRI检查为典型的上颌窦真菌球影像学表现，经手术治疗后，头晕及三叉神经痛症状均消失。至于在窦壁完整的情况下，为何会引起三叉神经痛，确切机制有待探讨。另2例术中诊断为上颌窦病变，术中探查上颌窦，发现窦腔内霉菌块，术后病理确诊。

上颌窦真菌球的积极有效的治疗方法是手术彻底清除病灶。单纯采用鼻内镜下经扩大的中鼻道自然口并联合下鼻道开窗入路，加术中冲洗及吸引,对一般小团块状霉菌伴分泌物较稀者是有效的，但对于黏稠明显，其分泌物如花生酱或胶冻样者和团块状、充填满窦腔者，尤其是病变累及上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝处者,该方法不可避免地会遗留一些无法发现或手术器械无法到达的盲区,致使病变清除不彻底而导致术后复发^[4-5]。在开展本研究之前，对不能完全清除病变者，通过上颌窦前壁开窗内镜直视下可清除病灶，但存在术后面部肿胀、牙或牙龈疼痛麻木、面部感觉异常、骨质增生、窦腔变小、瘢痕、纤毛功能丧失等并发症^[6]，近年来在上颌窦良性病变手术中已极少使用。随着鼻内镜技术成熟和CT检查的普及,对鼻腔、鼻窦黏膜功能保护的重视,治疗也已趋于早期、微创。本组32例在鼻内镜下清除窦口复合体病变,扩大上颌窦自然开口,以确保术后窦腔引流通畅,因术中病变累及上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝处无法清除干净，遂联合泪前隐窝入路彻底清除病灶,以最大可能保护黏膜。联合径路手术的优势是术中在下鼻甲外侧壁附着处前部切除局部骨质，进入上颌窦，鼻内镜下首先进入和暴露的区域就是上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝，0°内镜下可完全清除上颌窦内病变并尽量保留窦腔内正常黏膜。该术能彻底清除隐匿部位的病灶,使鼻窦建立良好的通气引流通道,并能保护上颌窦黏膜的正常生理功能，避免传统方法清除不彻底，术后易引起狭窄、闭锁、引流不畅以及上颌窦通气不良、功能恢复不佳等缺点。

然而，并非所有上颌窦病变患者均需采用该术式，我们建议只有在采用鼻内镜下经扩大的中鼻道自然口并联合下鼻道开窗入路无法完全清除病灶时，才考虑采用此入路。本研究在开展的初期，有10例患者先经下鼻道开窗，无法完全清除病灶后，再行此术式，随着技术的娴熟，影像阅片技术的提高，在术前、术中充分评估霉菌累及的位置后，另22例患者直接行中鼻道联合泪前隐窝入路，节约了手术时间，减少了患者痛苦及并发症的发生。