脑脊液鼻漏是指由于颅底硬脑膜破损，脑脊液经颅底骨质缺损或薄弱处流入鼻腔，部分可经颞骨破损处，经由鼓室、咽鼓管流入鼻咽和鼻腔。其治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，后者分为颅内法和颅外法。自1981年Wigand使用鼻内镜进行脑脊液鼻漏修补术后^[1]，其手术方式、修补方法和疗效已得到鼻科学者和大部分神经外科医生的广泛认同，成为脑脊液鼻漏的首选修补方法^[2-5]。据文献报道，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术首次成功率达90%，二次修补成功率为97%，总的并发症发生率为0.03%^[6]。

收集2010年3月至2015年11月在南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)耳鼻咽喉科住院的脑脊液鼻漏患者共16例，其中男6例，女10例； 25~68岁，中位年龄49岁；左侧6例，右侧10例。发病时间1 d~5年，病因分别为自发性6例，外伤性5例，医源性5例。除1例有反复发作脑膜炎，1例因反复肺炎就诊以外，均无其他并发症。脑脊液漏出部位为筛板7例，筛顶4例，蝶窦顶壁4例，蝶窦外侧壁1例。

所有患者术前行鼻内镜检查、脑脊液常规检查，对于确诊脑脊液鼻漏的患者行高分辨率CT检查及三维重建、MRI平扫及增强检查，评估漏出部位及缺损大小(图 1~4)。

图 1

图 1 冠状位CT示右侧筛顶骨质缺损，筛窦与颅内相通 Figure 1 Coronal CT showed the right cribriform roof bone defect,and the ethmoid opened into the cranial cavity

图 2

图 2 CT示右侧蝶窦外侧壁微小骨质缺损 A:冠状位； B:轴位。 Figure 2 CT showed a small bone defect in the lateral wall of the right sphenoid sinus A: The coronal scanning; B: The axial scanning image.

图 3

图 3 CT和MRI示左侧筛顶漏口 A:冠状位CT示左侧前颅窝底骨质缺损； B:冠状位和C:轴位MRI示筛窦内高信号影与颅内高信号影相连。 Figure 3 CT and MRI showed the leakage site on the ethmoidal roof A: The coronal CT revealed a bone defect on the left anterior cranial fossa; B and C: The coronal and axial MRI showed high signal of the ethmoid sinus connected with high signal of the cranial cavity.

图 4

图 4 MRI示蝶窦顶后壁缺损和窦腔积液 A:矢状位T1加权像蝶窦内呈低信号影； B:轴位T2加权像蝶窦内呈高信号影。 Figure 4 MRI showed a defect on the posterior wall of and fluid in the sinus cavity A: The sagittal T1 weighted image showed a low signal intensity in the sphenoid sinus; B: The axial T2 weighted image showed a high signal in the sphenoid sinus.

采用全身麻醉，根据术前诊断的漏出部位确定手术入路。沿脑脊液流出方向寻找颅底漏口，找到漏口后，清理漏口周围黏膜、肉芽组织及碎骨片，显露正常骨质，于漏口边缘用切割吸引器制作新鲜创面。根据漏口位置和大小，选择合适的自体材料修补漏口，以纳吸棉固定修补材料，外层以碘仿纱条加压填塞。本组病例中采用的自体修补材料主要有颞肌、颞肌筋膜、中鼻甲黏膜、中鼻甲骨、鼻中隔黏膜、下鼻甲黏膜、阔筋膜、腹部脂肪、钩突黏膜等。其中单层修补4例次，其余均为多层修补(表 1)。

表 1

表 1 16例脑脊液鼻漏患者临床资料 Table 1 Clinical data of 16 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea 序号 性别 年龄(岁) 病程 病因 部位 修补材料 1 女 41 15 d 自发性 筛板 颞肌筋膜+颞肌+鼻中隔黏膜 2 女 51 3个月 自发性 筛顶 颞肌筋膜+颞肌+中鼻甲骨 3 女 54 30 d 垂体瘤术后 蝶窦顶 腹壁脂肪+中鼻甲骨 4 男 36 5年 头颅外伤 筛板 中鼻甲黏膜 5 女 48 6个月 自发性 筛板 腹壁脂肪+中鼻甲骨+中鼻甲黏膜 6 女 25 13 d 头颅外伤 筛板 鼻中隔黏膜+生物胶 7 女 35 4个月 自发性 筛板 腹壁脂肪+中鼻甲黏膜 8 女 50 20 d 自发性 蝶窦顶 颞肌+中鼻甲黏膜 9 女 44 7 d 外伤，迟发 筛板 中鼻甲黏膜 10 女 56 3个月 自发性 筛顶 钩突黏膜 11 男 27 4个月 外伤 筛顶 颞肌筋膜+中鼻甲黏膜 12 男 64 20 d 垂体瘤术后 蝶窦顶 腹壁脂肪+鼻中隔黏膜+中鼻甲骨 13 男 50 3个月 外伤 蝶窦外侧 腹壁脂肪+中鼻甲黏膜+生物胶 14 男 32 30 d 颅底沟通肿瘤术后 筛板 颞肌+颞肌筋膜+中鼻甲骨+中鼻甲黏膜 15 男 62 1 d 颅底肿瘤术后 筛顶 中鼻甲黏膜 16 女 68 42 d 蝶窦术后 蝶窦顶 颞肌+颞肌筋膜

表 1 16例脑脊液鼻漏患者临床资料 Table 1 Clinical data of 16 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea

术后采取半卧头抬高30°体位7~10 d，使用甘露醇控制颅内压7 d，全身使用通过血-脑脊液屏障的抗生素7 d。术后14 d抽取鼻腔填塞的碘仿纱条。术后随访至少6个月。

16例中一次修补成功15例，漏口闭合(图 5)。1例多发性颅底骨折患者手术后仍有较多脑脊液漏出，经保守治疗无效，行二次手术修补成功。患者均未发生颅内感染等严重并发症，有1例发生气颅，经保守治疗治愈。

图 5

图 5 脑脊液鼻漏修补术后鼻内镜复查 A:术后2周，局部黏膜水肿，未见脑脊液漏出； B:术后4周，修补材料生长良好，局部瘢痕形成，原漏口封闭。 Figure 5 Endoscopic imagings after repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea A: Postoperative 2 weeks,there was local mucosal edema but no leakage of cerebrospinal fluid; B: Postoperative 4 weeks,the repair materials were well grew with scar,and the original leak was closed.

根据脑脊液鼻漏发生的原因可分为创伤性和非创伤性，创伤性包括外伤及医源性损伤。脑脊液鼻漏的治疗可分为保守治疗和手术治疗，大多数患者可以先行保守治疗，如无效再行手术治疗，尤其是外伤者。以往，脑脊液鼻漏修补多由神经外科医生开颅手术，创伤大，手术成功率较低。随着鼻内镜鼻窦-鼻颅底外科技术的发展，在内镜下手术修补脑脊液鼻漏成为可能，安全性和可靠性得到认同。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术相比传统的手术方法，其优点在于：手术视野清晰，漏口直观可视，操作更加精准，手术并发症少，脑组织损伤减少，鼻腔生理功能被尽可能保留。

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术成功的关键在于掌握手术适应证、准确定位漏口，选择恰当的修补材料、方法及术后处理。

术前准确定位漏口是治疗脑脊液鼻漏的关键。目前定位方法主要有鼻内镜检查及影像学检查。鼻内镜检查是一种简便、有效的常用检查方法，根据脑脊液漏出的部位可大致判断漏口位置。漏口周围通常有积液、黏膜水肿、粉红色肉芽，如有持续脑脊液鼻漏、漏口较大、漏出液量多时，可见清亮液体从漏口流出，呈搏动性。检查同时如压迫颈内静脉有助于发现漏口。本组病例中有9例均在术前鼻内镜检查中发现漏口，其中6例位于筛板。

影像学检查也是术前评估的重要手段，包括CT、MRI、脑池造影、椎管内注射荧光剂和放射性核素显像等。高分辨率CT和MRI是目前影像学诊断脑脊液鼻漏的最常用方法。高分辨率CT可显示颅底骨质缺损情况(图 1、2)并可三维重建，特别是对微小病变，常作为首选检查方法^[7]。MRI可见漏口鼻窦内高信号影与颅腔脑脊液高信号影相连(图 3、4)，可准确显示漏口位置^[8]，两者是定位漏口的有效方法，准确率均高达90%左右^[9]。脑池造影术也可以明确漏口的部位和大小^[10]。MR脑池造影术及高分辨率CT是无损伤性的、简单易行的检查方法，较准确地显示脑脊液鼻漏及漏口，是术前评估脑脊液鼻漏的最佳影像学方法^[11-13]，可取代有损伤性的、费时的CT脑池造影术^[11]。本组病例术前均行高分辨率CT检查及三维重建、MRI平扫及增强检查，结合病史和鼻内镜检查结果，漏口位置及大小得以明确，有利于手术方案的制定。而对于病变的位置定位诊断困难者，可在手术过程中再进行仔细的鼻内镜检查，有报道术中采用影像导航定位系统、经腰穿椎管内注射适量生理盐水有助漏口诊断^[14]。

脑脊液鼻漏修补材料主要包括自体组织、人工蛋白胶原、组织胶及人工硬膜等。自体组织是目前应用最多的修补材料，包括黏膜、筋膜、软骨、肌肉及脂肪组织，近来亦见有局部应用黏膜瓣(如鼻中隔、中鼻甲黏膜瓣)的报道^[15]。有文献报告15例脑脊液鼻漏患者采用以阔筋膜为主的自身组织经鼻内镜修补，疗效确切，复发率低，并发症少^[16]。本组病例均取自漏口部位邻近的组织瓣和肌肉，主要为带蒂的鼻中隔黏膜瓣和中鼻甲黏膜瓣，5例缺损较大的患者取中鼻甲骨以支撑软组织瓣，采用多层修补，提高了手术成功率。通过本组16例患者的修补手术，我们认为，局部带蒂黏膜瓣取材方便，血供丰富，组织相容性好，是理想的修补材料。

临床常用的经鼻内镜脑脊液鼻漏修补手术方法有外贴法、三明治法、浴缸塞法、窦腔消除法以及内贴法^[17-18]。本组15例采用外贴法或浴缸塞法，1例蝶窦外侧壁漏因术中暴露不佳，解剖较复杂，采用了窦腔消除法。除1例多发性颅底骨折患者术后再发脑脊液鼻漏，其余均一次手术成功。该例患者经检查发现颅底骨性缺损前缘有脑脊液漏出，分析原因可能为修补材料太小或者填塞时发生移位，经再次手术修补成功，漏口得以闭合。因此认为，术中精确的漏口定位、选择合适的修补材料及修补方法是关键，细致的手术操作也十分重要^[19]。鼻腔填塞时先用浸有抗菌药物的明胶海绵颗粒压迫固定修补材料边缘，然后再逐层填塞纳吸棉和碘仿纱条，可以有效防止修补材料移位。通过本组病例我们发现，外贴法相对简单易行，成活率高。多层修补组织可以有效防止脑脊液的外渗，有利于外贴组织的成活，而且其瘢痕愈合的概率大，有助于提高修补成功率。理论上内贴法是最为理想的修补方法，自体材料存活率高，无需对抗颅内压力，但是手术相对复杂，容易造成硬膜的二次损伤是其缺点。从大宗文献报道来看，采用不同的材料和修补方法，与患者的个体差异、手术者的经验和习惯有关，并不影响修补的效果，总体修补成功率较高^[20]，平均成功率达90%^[13]。

脑脊液鼻漏修补术后通常采用头抬高30°平卧位，低盐饮食；甘露醇125 mL，每日3次静脉滴注以降低颅内压。国外有报道术后采用腰大池引流控制颅内压^[13-21]，我们认为该方法并非必需，因为既增加了创伤，又有脑脊液感染的风险，本组患者均未采用，大多一期愈合，与国内外其他报道相近。术后使用足量、有效抗菌药物可预防和控制局部以及颅内感染。本组16例术后均随访6个月以上，经鼻内镜复查修补效果满意。

总之，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是一种安全、有效和微创的手术方式^[13,22-23]，应作为脑脊液鼻漏的首选治疗方法^[24-25]。相比经颅等传统手术方法，经鼻内镜手术具有较多优势，总体上手术风险较低，对鼻腔周围组织损伤小，术后并发症少，无面部瘢痕，且对鼻功能的影响较小。而术前准确的漏口定位，选择合适的手术入路和适宜的修补材料，是手术成功的关键。