鼻咽癌放射治疗后可导致多种并发症，尤以颅底骨放射性骨坏死处理最为棘手。由于颅底解剖位置深在，结构复杂，血管神经众多，长期被认为是“雷池”而被边缘化。近年来随着鼻颅底外科的发展，特别是内镜技术的应用，颅底病变的诊断和治疗水平得到飞速发展。现收集我科收治的11例鼻咽癌放疗后颅底骨感染坏死患者的临床资料，报告如下。

11例为2008年1月至2015年1月就诊于山东省千佛山医院耳鼻咽喉科的患者，经影像学检查、内镜检查、细菌学检查确诊为放疗后颅底骨坏死，病理诊断排除肿瘤复发或残余。临床资料完整，入院CT和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、病理活检及细菌及真菌检查均≥2次。11例中男7例，女4例；发病年龄51~76岁，中位数年龄62岁；均有鼻咽癌放疗病史，其中单程放疗者5例，照射剂量均为50~70 Gy,二次放疗者6例，照射剂量均≥80 Gy，前者发病时间2~6年(2例有明确拔牙诱因)，后者发病时间5个月~4年(1例有明确拔牙诱因)。11例中7例以鼻咽部坏死为主，其中3例合并上颌骨坏死，临床表现主要为头痛，脓臭涕，反复鼻(口腔)出血，其中2例伴放射性脑损伤，3例口鼻腔窦道形成，1例伴有放射性后组颅神经损伤，2例伴脑脊液鼻漏，4例有不同程度的张口困难。4例颞骨骨坏死者外耳道或鼓室内可有脓性分泌物或有耳道流血，或伴听力下降，或有颞部疼痛，其中2例伴有剧烈头痛。2例有不同程度的张口困难，1例面瘫，未发现其他明显后遗症。

患者入院常规行CT检查。CT表现：病变骨质主要集中在枕骨斜坡、蝶骨体(7/11)、颞骨(4/11)等，可表现为骨质疏松，骨密度降低，部分骨质表面无软组织覆盖，可见游离死骨形成，鼻腔、鼻咽腔或乳突等广泛性炎症改变(图 1)。

图 1

图 1 放射性骨坏死CT表现，广泛对称性的骨质毛玻璃样改变，尤其斜坡、蝶窦、鞍背等处，局部可见骨质缺损及游离的骨片。 Figure 1 CT manifestations of radioactive bone necrosis. There were extensive symmetry of the bone with glass like changes,especially in the slope,the sphenoid sinus,dorsum sellae and other places,and there were local bone defect and free bone fragment.

7例鼻内镜下可见鼻咽部(或)和鼻腔或(和)口腔大量痂皮或坏死脓臭分泌物，黏膜散在点状的出血糜烂(图 2A)，鼻腔可与口腔相通，或鼻咽部与蝶窦相通，伴骨质缺损或裸露，坏死骨呈土(灰)黄色，表面无光泽，触之无出血，质脆，松动易脱落。4例耳内镜下可见鼓室和外耳道前壁、下壁或后壁覆有痂皮或脓性分泌物，部分骨质裸露，裸露的骨质蜡黄无光泽，可松动。其中1例范围广泛，伴有外耳道前壁不同程度骨质破坏、缺损，与颞颌关节腔相通，坏死范围已波及破裂孔、鼓室天盖等。

细菌学培养均合并多重耐药菌感染，主要以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌感染为主，其中3例(3/11)合并霉菌感染，2例鼻漏的患者确定为脑脊液。

7例行鼻内镜下经鼻腔进路颅底坏死骨质清除术：患者取仰卧位，全身经口气管插管(4例张口困难者经鼻气管插管)或丁卡因局部浸润麻醉。根据影像学提示，在0°或30°内镜下经鼻入路暴露坏死区域，必要时可剪除中鼻甲大部、部分下鼻甲、鼻中隔后端，或开放各鼻窦等。彻底清除坏死糜烂的黏膜、疏松的骨质及游离的骨片等，有时可直接钳出大块的灰黄色坏死骨(图 2B)，直至看到骨质有新鲜出血为止，尽量保留正常黏膜，对于重要结构区的尚且坚硬的骨质可予以保留，一般无需任何皮瓣修复。手术过程必须谨慎小心，尤其注意蝶窦上壁、侧壁及后壁，斜坡的后壁和破裂孔周围，防止损伤视神经、海绵窦、颈内动脉或斜坡及脑干。术后标本常规送检(图 3)，术后碘仿纱条填塞，3 d后鼻内镜下分次取出填塞物。鼻内镜下换药，庆大霉素、康复新液冲洗术腔，出院后自行生理盐水冲洗鼻腔(1次/d)，每月鼻内镜下复查换药(图 2C)，对于反复感染者，每周甚至每天进行鼻腔清理。2例脑脊液鼻漏患者采取带蒂的鼻中隔黏膜瓣修补。

图 2

图 2 A: 右侧上列最后一颗磨牙缺失，局部可见瘘口通向上颌窦。黏膜散在点状出血糜烂; B: 术中钳除的大块坏死骨; C: 术后2年术腔完全上皮化，黏膜呈淡红色，无溃疡，无骨质裸露。 Figure 2 A: The right above last molar was lost and local fistula could be seen into the maxillary sinus. There were scattered bleeding in the mucosa; B: Large necrotic bone remove during the operation; C: Post-operative 2 years,the operative cavity was completely epithelial,and the mucous membrane was pale red. There were no ulcer and no bone exposure.

图 3

图 3 术后病理可见部分骨小梁结构破坏，未发现肿瘤细胞 Figure 3 After the operation,the structure of the trabecular bone was destroyed,and the tumor cells were not found

颞骨放射性骨坏死：耳后C型切口或耳前大S形切口，暴露颞骨鳞部、骨性外耳道、乳突和乳突尖，外耳道前壁骨质破坏者还需暴露颞合关节。结合影像学表现，显微镜下清理乳突、岩部、鼓室或关节处等的炎性病变，电钻或骨凿去除病变的腐骨及游离的死骨，对尚坚固的硬化骨则予以保留。视病情情况予以扩大切除。其中1例病变范围广泛，清除范围为上至鼓室天盖，下至腮腺浅面及乳突尖、胸锁乳突肌腱根部，前至腮腺浅叶后缘，后至全部乳突区、枕骨部，内侧至咽鼓管咽口、破裂孔处。颈内动静脉、面神经等被侵蚀或包绕(图 4)，去除炎性坏死骨质后以颞肌筋膜覆盖于动脉壁或神经表面。术后以无菌盐水及稀释碘伏液充分冲洗术腔，扩大外耳道口，保留中耳乳突腔引流通道，术腔填塞明胶海绵及碘仿纱条，放置负压引流条，加压包扎。术后1周开始逐步抽出填塞物，常规应用庆大霉素及康复新液冲洗术腔，促进其上皮化。

图 4

图 4 颞骨放射性骨坏死患者术中可见面神经骨管被坏死骨侵及 Figure 4 Facial nerve canal was invaded by necrotic bone

3例因鼻腔和(或)口腔大出血紧急行DSA检查并行责任血管栓塞：1例左颈外及右颈内动脉栓塞，栓塞后出现轻微的左下肢运动障碍，经1个月康复锻炼后行走尚可。1例双侧颌内及右侧颞浅动脉栓塞，1例右侧颈外动脉栓塞。3例患者除出现头面部水肿外均无其他严重并发症，随访期间同一血管均未再次出血。栓塞术后若进行手术治疗需再次行DSA检查明确头颈部供血情况。

随访至2015年1月，7例鼻咽部放射性骨坏死患者中，1例(随访2年)因颅内感染死亡，1例(随访2年)因肺部感染、呼吸肌麻痹死亡。目前仍在随访的5例中，3例(1例随访5年，1例随访3年，1例随访1年)患者术前的头痛、恶臭、反复出血等症状消失，生活质量明显改善，内镜下术腔完全上皮化，黏膜呈均匀淡红色，无溃疡及死骨裸露；余2例(1例随访1年，1例随访8个月)坏死范围均有不同程度扩大，术腔反复发生感染，无法再次进行手术，目前仍在保守治疗和追踪观察中。3例局限性颞骨放射性骨坏死，1例(随访3年)未再发生坏死，术腔完全上皮化，2例(分别随访1年、2年)术腔可见间断性渗出，但未发现有明显的骨质坏死扩大现象。另1例广泛性颞骨放射性骨坏死患者，随访2年后因感染无法控制致颈内动脉破裂大出血死亡。血管栓塞后对患者生活质量影响不大，可明显减少出血量及出血次数，降低死亡率。

颅底骨坏死可由多种因素导致，包括物理射线、创伤、感染等。头颈部肿瘤，特别是鼻咽肿瘤，多采用放射治疗，放疗后可造成局部组织血供及氧供减低、进而导致微循环障碍，引起局部软组织及骨质坏死。继发创伤(头面部外伤、拔牙等)和感染后，组织氧耗增加，可加速坏死进程^[1-3]。后续的血管栓塞及鼻腔填塞等又可加重缺氧和缺血，最终形成恶性循环。国外报道骨坏死多发生于放疗后的5~10年^[4-5]，而本组发病时间最短者为放疗后5个月，这可能与个体耐受性、放疗剂量、骨密度、单程还是多程放疗等有关，尤其与剂量和疗程关系更为密切，二次放疗者发生骨坏死的概率明显增大，间隔时间明显缩短^[6]。本组1例患者单程放疗剂量为50 Gy,放疗后5年行拔牙治疗，20 d后即开始出现坏死感染征象。1例二次放疗总剂量达87 Gy,5个月后即出现放射性骨坏死，自诉有龋病而行拔牙治疗。另1例是单程放疗剂量70 Gy,2 年后拔牙形成上颌窦瘘致久治不愈，最终诱发骨质坏死。可见放射性骨坏死的发生也是多种因素共同作用的结果，而且至少一种因素占主导地位。同时剂量、疗程及创伤与预后也关系密切，单程、剂量低、无创伤预后较好，反之，预后则较差。

颅底骨一旦发生坏死，大多呈不可逆性发展，因此早期发现、早期处理至关重要。病变早期无论是临床表现还是CT、内镜下表现均无特异性，不易早期诊断。而在以往的治疗中我们往往把关注点集中在了排除恶性疾病、寻找病因上，而忽略了早期干预、早期治疗的重要性，以至于延误了治疗时机。目前放射性骨坏死尚无统一的治疗标准，是保守治疗还是手术治疗尚存在争议。由于颅底骨解剖结构复杂，危险结构较多，坏死骨质一旦侵袭重要血管或神经将会危及患者生命，而且可能导致手术清理不彻底。分析总结本组11例的治疗过程及预后，我们主张早期即行内镜下坏死骨质彻底清除术，以阻止或减慢疾病进展，减少出血及反复感染。经内镜下可以获得更好的视野，有利于观察微小病灶，避免损伤血管和神经，最大限度地减少对正常黏膜及结构的破坏，最大范围地清除坏死骨质，而且可以同期处理鼻腔、鼻窦以及颞骨内病变，或者同期处理脑脊液鼻(或耳)漏，中耳重建等。术后痛苦较小、恢复较快。基于以上优点，内镜外科手术已成为处理颅底骨质坏死的首选治疗方式。对于危险部位的病灶可进行分期处理，侵及重要血管而手术无法彻底清除者，可考虑血管栓塞后再次进行手术治疗。特别是颈外动脉及其分支受累，手术清除病变困难，风险增加的，可以术前行DSA+责任血管栓塞，既可避免发生不可逆的大出血又能彻底清除坏死骨质。我们认为，责任血管栓塞的指征有：①近期出血频繁且出血量进行性增多；②CT、MRI显示已侵及颈动脉及其主要分支，周围骨质或内镜下见血管受累而坏死骨无法分离者；③鼻腔填塞后仍无法控制出血；④患者有张口受限、吞咽困难、舌体活动异常或咽部、口腔黏膜感觉异常、意识欠清醒时更应放宽选择标准。

放射性骨坏死多首发于鼻咽部和外耳道各壁，除前面所述其好发原因外，是否与两者均与外界相通，时刻处于周围有菌环境下，容易继发细菌感染有关尚无统一定论。有学者主张，颞骨放射性骨坏死术后要封闭术腔，包括封闭鼓室外耳道、阻塞咽鼓管口、用带血管蒂的肌瓣覆盖创面等，阻断术腔与外界的感染通道^[7]。本组4例颞骨放射性骨坏死患者术后均未采用封闭术腔处理，而是保持术腔能够通畅引流，尽早使其上皮化。除1例因坏死范围广泛、病变无法彻底清理导致坏死范围继续扩大外，余3例均未发现有明显急性感染征象，坏死范围无扩大，其中 2例术腔有持续性渗出，1例术腔完全上皮化。两种处理方式均有理可依，有利有弊，前者杜绝了感染的来源，减少了再次感染的概率和术后术腔的清理，但若再次发生感染将不利于炎症引流，细菌分泌物容易蓄积。而后者使术腔长期处于有菌环境下，感染风险增加，但对于免疫机能正常者一般无需特殊处理。因此封闭术腔还是保持足够的通畅引流，抑或两者皆可，需要在今后的治疗中进一步验证。

颅底骨广泛感染坏死的患者往往病情反复，病程较长，在入院前即已长时间应用过多种抗菌药物，且多合并多重耐药菌感染。因此我们主张在发病初期即接受正规的抗菌药物治疗，严格按照细菌培养及药敏试验结果应用抗菌药，感染严重者可考虑联合应用抗生素。坏死骨质及分泌物蓄积可以加重感染，因此术后处理对减慢疾病进程起着至关重要的作用。术后应加强内镜下术腔清理分泌物、痂皮，局部应用庆大霉素或甲硝唑冲洗，康复新液喷鼻，促进新鲜创面的愈合，直至术腔完全上皮化。

颅底骨一旦发生坏死将不可逆转。放射性骨坏死的预防关键在于制定合理的放疗方案，目前新兴的三维适形和调强放疗是一种理想的放疗方式，既可以满足射线剂量对肿瘤的局部控制率又可以降低周围组织的照射量，合理地解决了提高肿瘤控制率、减少周围组织损伤这一矛盾，从根源上减少了放疗后并发症的发生。手术虽然对于控制、改善病情有明显作用，患者生活质量明显提高，但手术后骨坏死仍有可能缓慢发展，因此有必要对患者行术后长期的随访及观察，以便于及早发现新的坏死灶。