2016, Vol. 30
2. 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科, 江苏 南京 210029
2. Department of Otorhinolaryngolgy, The First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu, China
近年来，受环境因素、生活习惯及学习工作节奏的影响，急慢性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿等扁桃体相关疾病呈增多倾向，扁桃体切除术占耳鼻咽喉头颈外科常规手术的比重居高不下。目前，临床常用的扁桃体手术方式包括传统剥离术以及在电刀、超声刀、等离子刀辅助下切除术等，但不管采用哪一种手术方式，临床关注的重点始终在于如何缩短手术时间，减少术中出血量，减轻术后咽痛，控制医疗费用等[1-2]。本研究通过比较分析3种扁桃体手术的临床应用价值，以期为临床决策提供依据。
1 资料与方法 1.1 分组选取2014年1月至2016年3月在南京医科大学附属常州第二人民医院行双侧扁桃体切除术患者90例，纳入标准：①因反复发作的急性扁桃体炎(一年内发作次数≥6次)、扁桃体周围脓肿(经穿刺、切开引流和/或使用抗菌药物等治疗失败)以及扁桃体肥大产生明显咽异物感妨碍呼吸及吞咽[3]；②无手术禁忌证；③年龄16～45岁。术前向患者及家属详细说明病情及手术方式，均签署知情同意书。根据患者入院时间为当月上、中、下旬，半随机分为3组，每组30例。 3组年龄、性别及病程比较差异无统计学意义(表 1)，具有可比性。
|
表 1 3组一般资料比较(x±s) Table 1 Comparison of the general data among three groups(x±s) |
手术均由本院耳鼻咽喉科高年资住院及以上医师独立完成，采用气管插管全身麻醉，手术中患者仰位、垫肩，戴维开口器暴露口咽部。具体方法为：①等离子组：应用美国ArthorCare公司的Coblator Ⅱ型低温等离子手术系统及EVac 70 Xtra型一体化等离子射频刀头(EIC 5872-01)，根据器械使用说明的推荐，设置切割功率为7档，凝血功率为5档；扁桃体抓钳钳夹扁桃体向内上方牵拉，沿扁桃体被膜周围消融，逐渐松解暴露扁桃体上极，自扁桃体上极向下于扁桃体周围隙内消融松解扁桃体；同时电凝止血，遇明显血管断端出血，则在该处充分予以电凝，确切止血；②电刀组：使用美国Conmed 公司的Sabre 2400电刀系统，剪硅胶导尿管套于常州市延陵公司生产的YLDB-02-38一次性高频电刀笔刀头上，输出功率设置为15～18 W；手术方法与等离子组基本相同，使用电刀自扁桃体上极向下切割分离扁桃体，电凝止血；③剥离组：用镰状刀切开腭舌弓，血管钳分离暴露扁桃体上极，剥离子沿扁桃体周围间隙自上向下剥离，最后使用圈套器摘除扁桃体，压迫止血，明显活动性出血行缝扎止血。
1.2.2 术后治疗术后3组均使用抗菌药物头孢替安治疗4～7 d，平均(4.13±0.50)d；止血药物使用蛇毒血凝酶3～5 d，平均(3.10±0.40)d。术后6 h开始冷流质饮食，术后第1天改半流质饮食。所有患者住院5～8 d，平均(5.19±0.54)d，出院后随访1个月。
1.3 观察指标详细记录患者手术时间、术中出血量、术后出血、术后咽痛评分、住院医疗费用等指标。手术时间均从切开黏膜开始，直至止血完毕。由手术护士协助统计吸引器血量及术中使用棉球数，直径1 cm棉球湿透时记1 mL。计算出血量时，等离子组需减去术中所滴入的生理盐水量。住院医疗费用包括患者手术及相关耗材费、护理及检查治疗费、术后用药费及住院总费用。
1.4 判定标准术后咽痛评分采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[4-5]：0分为无疼痛，10分为极度疼痛，由管床医生术前宣教并指导患者术后连续记录5 d。
1.5 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 手术时间及术中、术后出血情况3组患者手术时间和术中出血量组间比较差异有统计学意义(P＜0.001)。两两比较，等离子组和电刀组手术时间、术中出血量均明显少于剥离组(P＜0.001)，而等离子组与电刀组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。
|
|
表 2 3组手术时间和术中出血量比较(x±s) Table 2 Comparison of the operation time and intraoperative blood loss among three groups(x±s) |
剥离组术后出现原发性出血1例，通过局部压迫后止血，无继发性出血；等离子组和电刀组均未见原发性及继发性出血。
2.2 术后咽痛VAS评分3组患者术后1～4 d咽痛VAS评分组间比较差异均有统计学意义(P＜0.001)，其中等离子组、电刀组VAS评分明显低于剥离组(P＜0.001)，而等离子组与电刀组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。3组术后第5天咽痛VAS评分组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。
|
|
表 3 3组术后咽痛VAS评分比较(x±s) Table 3 Comparison of the VAS scores of postoperative sore throat among three groups(x±s) |
3组患者手术及相关耗材费固定为等离子组4 120元、电刀组680元、剥离组420元。3组护理及检疗费、术后用药费比较差异无统计学意义(P＞0.05)。电刀组及剥离组住院总费用明显低于等离子组(P＜0.001)，而电刀组与剥离组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 4。
|
|
表 4 3组住院医疗费用比较(x±s) Table 4 Comparison of the hospital costs among three groups (x±s) |
扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科最常见的手术之一，传统术式为扁桃体剥离术，虽然其具有技术成熟、安全可靠、不造成组织热损伤等优点，但由于炎症反复发作很容易导致扁桃体组织粘连严重，剥离困难；术中出血多致术野不清时盲目剥离更易造成层次不清、扁桃体剥离不全，甚至咽缩肌损伤等并发症。研究表明，扁桃体术后原发性出血与扁桃体剥离不全或缝扎止血不确切密切相关[6]。同时，剥离困难时更易增加对肌肉纤维及神经末梢的牵拉损伤，而咽肌、血管断端及神经末梢的暴露，二次接触含菌及含酶唾液造成患者术后咽痛严重[7]。因此，关于采用何种手术可以更好地减少组织损伤和出血、减轻患者术后疼痛及控制医疗费用，已备受临床关注。
低温等离子手术的工作原理是利用等离子射频所产生的能量，将等离子电极和组织之间的电解质转换为等离子体的蒸汽层，等离子体中的带电粒子打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等[8]。等离子手术工作温度较低，一般为40～70 ℃，可使组织等离子气化，而不是高温凝固坏死。此外，其还具有边切割边止血的优点，特别对于炎症重、扁桃体被膜与周围组织粘连明显的患者，术中无需花过多时间分解粘连、压迫止血。本研究结果显示，与传统扁桃体剥离术相比，等离子辅助扁桃体切除术在缩短手术时间、减少术中及术后出血、减轻术后咽痛等方面优势明显，这与既往研究[9-10]结果相似，说明低温等离子在扁桃体手术中具有较高的临床应用价值。
单极电刀切割及电灼止血是外科手术中最常用的技术之一。耳鼻咽喉头颈外科将其应用于扁桃体切除术，可以有效减少出血，缩短手术时间，且操作较简单，易于掌握。Weimert等[11]回顾性分析了2 431例行扁桃体切除术的患者，认为使用电刀切除扁桃体是一种非常安全的手术方法，术中几乎不出血，且手术耗时少，但术后咽痛和耳痛比较明显。本研究结果显示，与扁桃体剥离术相比，电刀扁桃体切除术也可明显缩短手术时间，减少术中、术后出血，减轻术后咽痛。有研究[12]发现，扁桃体术后咽痛与热损伤能量存在剂量-反应关系。本研究结果在患者术后咽痛感受方面与文献报道[13]存在差别，原因可能在于电刀设备的更新以及术中电刀贴近扁桃体侧操作，从而减少了扁桃体窝组织的热灼伤。
进一步比较低温等离子手术与电刀手术，Hong等[14]认为此两种手术方式在患者术后咽痛及耳痛方面无显著差异。本研究采用VAS评分观察患者术后咽痛程度，与上述结果相似。低温等离子手术的工作温度低于70 ℃，而电刀瞬间温度可达150 ℃，理论上电刀对组织的损伤大于低温等离子，但考虑电刀头相比等离子刀头更为细小，且仅在刀头尖端放电，可在扁桃体周围隙内紧贴扁桃体被膜切割，操作较为灵活；而等离子刀头较粗钝，在狭小空间内精细操作难度较大，易因消融范围过大而导致周围组织损伤风险增加，故对手术操作的要求高于电刀。Modi等[15]发现，在扁桃体切除术中等离子刀、电刀的平均热损伤深度分别为0.71 mm和0.58 mm，差异无统计学意义，在一定程度上可解释术后咽痛程度无明显区别。另外，电刀头由于体积小，在狭小的扁桃体周围隙内方便调整切割角度，利于控制能量及放电方向，减少不必要组织损伤，可能有助于减轻术后咽痛[16]。但当扁桃体周围隙因粘连严重而无法清楚暴露时，等离子刀头由于自带角度，使刀头面向被膜略倾斜后消融，可尽量减轻对肌肉、神经等组织损伤。需注意，热损伤可明显减慢术后扁桃体窝创面的愈合时间[17]。传统的扁桃体剥离术为“冷器械”手术，由于没有热损伤，在术后创面愈合时间上可能更具优势，但本研究未行3组间比较，无法得出明确结论，有待今后进一步观察。住院医疗费用方面，低温等离子手术相关耗材费用高昂，故住院总费用明显高于采用电刀或剥离法行扁桃体切除术，但3组在护理及检疗费、术后用药费方面无显著差异。
综上所述，手术前可以通过扁桃体形态、炎症发作频繁程度、患者年龄等因素，评估扁桃体粘连情况，选择合理的手术方式。粘连程度较轻者，推荐剥离手术；粘连程度中等或较重，但经济能力较差者，可选择电刀手术；粘连程度严重，同时经济能力良好者，推荐等离子手术。通过术前评估，帮助患者选择理想的扁桃体手术方式，以合理管控医疗成本，减轻患者经济负担。总之，不同器械行扁桃体切除术各有优势及不足，不能用一种方法完全替代其他术式[18-19]。临床应根据疾病特点、患者意愿和经济能力、手术者技术水平以及医院设施器械等因素选择最恰当的手术方法，从而达到最佳的治疗效果。
| [1] |
郭任重, 苏纪平, 陈平.
扁桃体切除术患者住院费用影响因素分析[J]. 中国卫生质量管理 , 2014, 21 (6) : 30–32.
GUO Renzhong, SU Jiping, CHEN Ping. Analysis of influencing factors on hospitalization costs of tonsillectomy patients[J]. Chin Health Qual Manag , 2014, 21 (6) : 30–32. |
| [2] | Stucken E Z, Grunstein E, Haddad J Jr, et al. Factors contributing to cost in partial versus total tonsillectomy[J]. Laryngoscope , 2013, 123 (11) : 2868–2872. DOI:10.1002/lary.v123.11 |
| [3] | Windfuhr J P, Toepfner N, Steffen G. Clinical practice guideline: tonsillitis II. Surgical management[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol , 2016, 273 (4) : 989–1009. DOI:10.1007/s00405-016-3904-x |
| [4] |
吕晨, 邹建玲, 沈淑华, 等.
视觉模拟量表和语言评价量表用于术后疼痛评估的比较[J]. 全科医学临床与教育 , 2004, 2 (4) : 214–215.
LV Chen, ZOU Jianling, SHEN Shuhua, et al. A comparison of the verbal rating scale and the visual analog scale for pain assessment in postoperative patients[J]. Clin Edu Gen Prac , 2004, 2 (4) : 214–215. |
| [5] | de Tovar C, von Baeyer C L, Wood C, et al. Postoperative self-report of pain in children: interscale agreement, response to analgesic, and preference for a faces scale and a visual analogue scale[J]. Pain Res Manag , 2010, 15 (3) : 163–168. DOI:10.1155/2010/475907 |
| [6] |
庹华为, 黄志纯, 冯旭, 等.
超声刀扁桃体切除术的临床病理研究[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科 , 2015, 22 (5) : 261–264.
TUO Huawei, HUANG Zhichun, FENG Xu, et al. Clinical research about harmonic scalpel for tonsillectomy[J]. Chin Arch Otolaryngol Head Neck Surg , 2015, 22 (5) : 261–264. |
| [7] | Georgalas C C, Tolley N S, Narula A. Tonsillitis[J]. BMJ Clin Evid , 2009, 2009 (pii) : 0503. |
| [8] | Noordzij J P, Affleck B D. Coblation versus unipolar electrocautery tonsillectomy: a prospective, randomized, single-blind study in adult patients[J]. Laryngoscope , 2006, 116 (8) : 1303–1309. DOI:10.1097/01.mlg.0000225944.00189.e9 |
| [9] | 项光早, 胡建文, 陈伟军. 低温等离子辅助扁桃体切除术与传统手术疗效的比较[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科 , 2013, 20 (12) : 653–654. |
| [10] |
张立庆, 杨翠方, 周华群, 等.
低温等离子刀、超声刀及传统方式行扁桃体切除术的比较[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报 , 2016, 30 (3) : 56–60.
ZHANG Liqing, YANG Cuifang, ZHOU Huaqun, et al. Comparison of coblation, ultrasonic knife and conventional approach in tonsillectomy[J]. J Otolaryngol Ophthalmol Shandong Univ , 2016, 30 (3) : 56–60. |
| [11] | Weimert T A, Babyak J W, Richter H J. Electrodissection tonsillectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg , 1990, 116 (2) : 186–188. DOI:10.1001/archotol.1990.01870020062016 |
| [12] | Cardozo A A, Hallikeri C, Lawrence H, et al. Teenage and adult tonsillectomy: dose-response relationship between diathermy energy used and morbidity[J]. Clin Otolaryngol , 2007, 32 (5) : 366–371. DOI:10.1111/coa.2007.32.issue-5 |
| [13] | Ozkiri? M, Kapusuz Z, Saydam L. Comparison of three techniques in adult tonsillectomy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol , 2013, 270 (3) : 1143–1147. DOI:10.1007/s00405-012-2160-y |
| [14] | Hong S M, Cho J G, Chae S W, et al. Coblation vs. electrocautery tonsillectomy: a prospective randomized study comparing clinical outcomes in adolescents and adults[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol , 2013, 6 (2) : 90–93. DOI:10.3342/ceo.2013.6.2.90 |
| [15] | Modi V K, Monforte H, Geller K A, et al. Histologic assessment of thermal injury to tonsillectomy specimens: a comparison of electrocautery, coblation, harmonic scalpel, and tonsillotome[J]. Laryngoscope , 2009, 119 (11) : 2248–2251. DOI:10.1002/lary.v119:11 |
| [16] | García Callejo F J, Rincón Piedrahita I, Monzó Gandía R, et al. Factors related to post-tonsillectomy pain in adults[J]. Acta Otorrinolaringol Esp , 2016, 67 (1) : 23–32. DOI:10.1016/j.otorri.2015.01.004 |
| [17] | Ragab S M. Six years of evidence-based adult dissection tonsillectomy with ultrasonic scalpel, bipolar electrocautery, bipolar radiofrequency or ‘cold steel' dissection[J]. J Laryngol Otol , 2012, 126 (10) : 1056–1062. DOI:10.1017/S0022215112002022 |
| [18] | Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, et al. Hemorrhage following tonsil surgery: a multicenter prospective study[J]. Laryngoscope , 2011, 121 (12) : 2553–2560. DOI:10.1002/lary.v121.12 |
| [19] | Neumann C, Street I, Lowe D, et al. Harmonic scalpel tonsillectomy: a systematic review of evidence for postoperative hemorrhage[J]. Otolaryngol Head Neck Surg , 2007, 137 (3) : 378–384. DOI:10.1016/j.otohns.2007.05.003 |