会厌囊肿、舌根乳头状瘤和舌扁桃体增生等是临床最常见的舌根会厌区域的良性病变，可致咽异物感、夜眠打鼾或睡眠呼吸暂停等临床合并症，长期得不到有效治疗的乳头状瘤则可能恶变并导致严重后果。外科手术是治疗此类良性病变的有效手段，方式多采用支撑喉镜下CO₂激光或冷器械切除^[1-2],因支撑喉镜管状视野的限制，该术式对此区域较小的病变手术效果良好，但对较大病变则常常暴露不良，切除效率低下或难以彻底切除，部分患者可能需要其他术式治疗^[3-6]。近年来随着麻醉可视喉镜技术的出现，有学者尝试在可视喉镜下进行会厌囊肿切除^[7-8]，但因为可视喉镜的镜片曲面特性，可用手术器械有限。等离子手术系统的刀头可以随意弯曲为不同的形状，我们尝试在可视喉镜和等离子手术系统的辅助下，对舌根会厌良性病变进行外科治疗，结果满意，报告如下。

2014年1月至2015年6月，在本院就诊符合筛选条件并接受相应外科治疗的患者共71例，其中男43例，女28例；21～65岁，平均41岁。71例在经临床常规检查和电子喉镜检查、初诊为舌根会厌区域良性病变的患者中筛选而出，筛选病种和标准如下：①舌根会厌乳头状瘤；②舌扁桃体增生；③会厌囊肿；④根据局部病变情况及患者意愿拟外科治疗；⑤无明显外科手术禁忌证；⑥对病变范围大小无特殊要求。

患者就诊时的主要症状包括咽异物感(62例)、咽痛(23例)、夜眠鼾声(22例)、夜眠憋醒(11例)、语言含混不清似口中含物(7例)、体检偶然发现舌根会厌肿物(9例)等。患者自发病到就诊时间为1～47个月。体格检查时颈部均无明显包块，间接喉镜或电子喉镜下均可以观察到舌根会厌区域的病变，其中会厌囊肿44例、会厌舌根乳头状瘤17例、舌扁桃体增生10例。44例会厌囊肿患者中33例囊肿最大径≥1.5 cm。17例会厌舌根乳头状瘤病变区最大径均≤1.5 cm。10例舌扁桃体增生者均为舌根扁桃体的广泛增生并导致气道明显狭窄，此10例患者经多导睡眠监测(Polysomnography,PSG)，确认9例存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，其睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex,AHI)为8.7～ 34.9次/h，平均(20.69±13.65)次/h，睡眠中最低血氧饱和度(the Lowest of OxygenSaturation,LaSO₂)为0.49～0.87，平均0.71±0.11。

71例手术均在经口气管插管静脉复合全身麻醉下进行，无术前预防性气管切开病例。麻醉成功后，将可视喉镜(图 1)经口导入，观察病变位置和范围。

图 1

图 1 可视喉镜外观和组成，手持部分(B)内含电子元器件和充电池等，3英寸液晶屏(S)可以清晰观察舌根会厌声门区域，也可外接大尺寸显示器，压舌板部分(T)为无色透明塑料制成，不影响置于其内的摄像头(C)捕获清晰图像。 Figure 1 The appearance and ingredients of video laryngoscope: handle (B),3 inches liquid crystal screen (S),tongue depressor (T),and camera (C).

对舌扁桃体增生和舌根乳头状瘤的病例，以适当角度的杯状钳钳取部分病变组织留作病理检查用。然后将等离子系统70刀头适当弯曲以适应经口进入后方便接触到病变部位的要求(图 2)，对病变范围较小舌扁桃体增生或乳头状瘤病例，以7档功率逐渐消融切除病变组织(图 3A)，直到病变组织被彻底切除(图 3B)。

图 2

图 2 不同弯曲角度的等离子刀头 Figure 2 The cobalation knife of different angles

图 3

图 3 一例舌扁桃体增生患者手术前后图像：舌扁桃体(LT)，会厌(E) Figure 3 The pictures before and after operation of an lingual tonsil hypertrophy: lingual tonsil (LT),epiglottis (E)

舌扁桃体增生较大的患者，则由助手持可视喉镜暴露病变，术者左手持钳牵拉舌扁桃体，右手持等离子刀，自舌扁桃体附着处逐渐切割消融，最终将舌扁桃体组织整块切除，切除后检查有残余舌扁桃体者则继续逐渐消融切除，直到病变被彻底切除。消融切除的过程中遇出血即以等离子系统电凝止血，病变彻底切除后再次仔细检查并止血后结束手术。对会厌囊肿的病例则不留取病理检查组织，在喉镜暴露囊肿后(图 4A)，直接以等离子刀切开部分囊壁，有囊内液溢出者即肯定会厌囊肿的诊断(图 4B)。若发现为实质性肿物，则根据肿物性质进行后续治疗，并被移除本研究。确认会厌囊肿的诊断后，吸引器吸出囊内液，并以等离子系统逐渐消融切除囊壁组织，切除范围限于囊肿在会厌舌面凸起的半球形囊壁，对附着在会厌舌面的囊肿基底部囊壁予以保留，残留的囊壁成为会厌舌面黏膜的一部分(图 4C)。完成囊壁切除后彻底止血，结束手术。

图 4

图 4 一例会厌囊肿患者手术过程图像：囊肿(EC)，会厌(E)，等离子刀(C) Figure 4 A series pictures of epiglottis cyst resection: epiglottis cyst (EC),epiglottis (E),coblation knife (C)

术后给予常规预防感染和对症支持治疗，根据手术切除范围的大小和康复情况，术后1～9 d出院，并定期随诊观察并发症和病变复发情况。

71例均在可视喉镜等离子系统下顺利完成手术，无手术困难中途改为颈部切开径路的情况。44例会厌囊肿均切除半球形囊壁，遗留囊肿基底部分在会厌舌面；17例舌根乳头状瘤在彻底切除肿瘤组织后，继续以等离子系统将肿瘤附着部位的舌根进行适度消融切除；10例舌扁桃体增生以等离子系统消融切除。9例诊断为OSAHS的患者在切除舌扁桃体的同时也接受了悬雍垂腭咽成形术。会厌囊肿和舌根乳头状瘤患者术中出血极少，一般在10 mL以内，舌扁桃体增生的患者出血稍多，但均控制在50 mL以内。

所有患者均得到术后病理证实。术后会厌舌根手术创面均经纤维素渗出、伪膜覆盖、黏膜修复等过程愈合，没有舌根脓肿、会厌炎、声带麻痹、饮水呛咳等并发症出现。2例舌扁桃体增生的患者术后1周出现迟发性术后出血，1例经简单对症处理后出血停止，另1例出血量较大，对症处理无效，进手术室重新气管插管全麻后止血成功，此后顺利康复出院。

所有患者均密切随访6～18个月，局部病变均无复发。原有咽异物感、咽痛、打鼾等症状大部分消失，有7例患者诉咽异物感仍然存在，但较术前减轻。诊断为OSAHS的9例患者夜眠鼾声、 憋醒等症状明显改善，复查PSG并按中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会标准^[9]判定疗效，治愈3例，显效6例。

会厌囊肿、舌根乳头状瘤和舌扁桃体增生等虽属良性病变，临床上一般采用外科手段治疗此类病变。因为此区域位置深在，难以直视，支撑喉镜镜管最大直径在1.5 cm左右，且为管状视野，故这一术式适合切除范围较小的病变。一般舌根下咽乳头状瘤病变范围均不大，支撑喉镜下切除效果良好；直径＜1.5 cm的会厌囊肿也可顺利切除，但对于直径＞1.5 cm的囊肿，支撑喉镜下难以窥视囊肿全貌，手术困难较多；而已经导致睡眠呼吸暂停低通气综合征的舌扁桃体增生范围往往巨大，支撑喉镜下分块激光切除困难重重，效率低下^[4]，针对这类困难，国外学者已经在探讨机器人舌根手术^[5-6]，但因设备和器械要求较高，国内尚无类似工作报告。

可视喉镜主要应用在麻醉科，是在类似普通麻醉喉镜的镜片前端安装微型摄像头，并将图像显示在独立大尺寸显示器或喉镜尾端的小液晶屏上，镜片压舌并深入到下咽合适位置可以清晰的观察声门以便于麻醉医师的气管插管操作^[11-12],尤其是在儿童、急救或困难气道的处理上，可视喉镜具有较好的优势^[13-14]。在与麻醉医师的合作中，发现可视喉镜视野宽广，除了方便观察声门外，在合适的位置还可以清晰的观察舌根、会厌和下咽侧壁的情况。由此我们开始尝试在可视喉镜下切除舌根会厌区域的良性病变。因为可视喉镜配备的是有一定曲度的压舌镜片，而常用的支撑喉镜冷器械主体均为直杆状，不适用于可视喉镜下的操作，CO₂激光也只能直线传输，故我们选用刀头可以随意弯曲为多种形状的等离子手术系统作为切除工具。

在早期的工作中，因为术者需要左手持可视喉镜，右手持等离子刀头操作，术式以70刀头逐渐消融切除为主。乳头状瘤主体被切除后，对乳头状瘤附着的舌根下咽部位再继续适当消融以防复发，会厌囊肿消融切除半球形囊壁，舌扁桃体增生则分层逐渐消融切除。其中舌根乳头状瘤和会厌囊肿切除较易，而舌扁桃体因为增生巨大，分层切除则耗时较多，后期的病例则由助手放置并固定可视喉镜，术者一手牵拉舌扁桃体，一手以等离子系统切割，可以做到将舌扁桃体整块切除，残余部分再消融切除，手术效率大大提高。预计如有类似支撑喉镜的支撑架能够对可视喉镜妥善固定，必将更好提高手术效率。

可视喉镜摄像头藏于弯曲的压舌镜片中，位置距离压舌镜片的头端尚有2～4 cm的距离，故术中出血和分泌物污染摄像头的概率不高，且等离子手术系统在进行切割消融时，微小血管自动被封闭，较大出血点也能在清晰视野下采用等离子系统电凝止血。这些条件保证了整个手术过程中视野清晰，舌根乳头状瘤和会厌囊肿切除过程中的出血量极少，虽然舌扁桃体增生因为切除组织多、创面大而出血略多，但也控制在50 mL以内。但值得注意的是有2例舌扁桃体切除的患者发生了术后迟发性出血，其中1例需要进手术室全麻止血，分析原因可能为舌扁桃体切除后遗留创面巨大，短期内难以愈合，术后1周左右创面伪膜结痂脱落，导致再出血发生。除这2例迟发性术后出血外，所有病例无其他并发症发生。随访6～18个月，患者病变均无复发，临床症状消失或减轻，OSAHS患者术后复查PSG均获较好疗效，这一结果说明本术式疗效比较确切。

综上所述，对于舌根乳头状瘤、会厌囊肿和舌扁桃体增生等舌根会厌区域的良性病变，可以方便的在可视喉镜等离子系统下经口手术切除。这一术式易于被患者接受，具有微创、出血少、手术效率高、安全性良好、并发症少、疗效确切的优点。