甲状腺脓肿临床较少见,多为颈部、上呼吸道感染扩展而来,少数为血行感染。金黄色葡萄球菌、链球菌是甲状腺脓肿最常见的致病菌,其次是革兰阴性杆菌及厌氧菌,当患者免疫力低下,如患艾滋病、急性白血病、糖尿病时,机会菌也可致病。有文献报道梨状窝瘘在小儿中是导致甲状腺脓肿的最主要感染途径，此外，甲状腺外伤、穿刺亦可直接造成感染，有部分甲状腺脓肿是隐源性。急性扁桃体炎是临床常见的炎症性疾病，但因此引起甲状腺脓肿，导致颈部咽旁所有间隙感染形成脓肿，则很少见。2014年8月26日我院收治上述患者1例，报道如下。

患者男，46岁，入院主诉“发热、咽痛、颈部肿胀10 d余”，查体：咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面充血，右侧扁桃体突起，右侧咽侧壁明显红肿，向中线方向移位，会厌右侧水肿、右侧劈裂水肿、右侧梨状窝未见。右侧颈部、颈前部隆起，呈“牛颈”状，转头困难，发音含糊。入院急查CT报告口咽、喉咽壁肿胀，颈部筋膜间隙弥漫性软组织团块影，右侧口咽壁积气，甲状腺低密度占位，食管上段管壁增厚、肿胀；感染性疾病？肿瘤？(CT平扫图片见图 1、图 2)请结合临床进一步检查。血常规检查提示白细胞26×10⁹/mL,中性粒细胞百分比94%。喉镜显示：会厌右侧水肿、右侧劈裂水肿、右侧梨状窝未见。

图 1

图 1 舌骨水平的颈部CT轴位平扫 Figure 1 Enhanced CT scan of neck (hyoid bone level)

图 2

图 2 甲状腺水平的颈部CT轴位平扫 Figure 2 Enhanced CT scan of neck (thyroid level)

问诊患者获悉，其入院前3周余在无明显诱因情况下出现咽痛、发热，体温38.5 ℃左右，到我科门诊就医，当时诊断为“急性扁桃体炎”，予青霉素静滴2 d后好转，体温下降至38 ℃以下，但改口服药治疗，结果5 d后体温再次上升至38.5 ℃，咽痛不剧烈，颈前甲状腺部位疼痛。

遂急到其他医院就诊内分泌科，做甲状腺B超，显示甲状腺左叶形态肿大，左叶上段见一个混合性回声区，范围37 mm×19 mm，纵/横比为1.95，边界不清，形态不规则，回声不均匀，内见点状血流信号。当时超声提示：①甲状腺左叶肿大、上段局部实质不均匀—亚甲炎伴结甲囊性变可能；②双侧颈部肿大淋巴结。查甲状腺功能除TSH略低外其他均在正常范围，内分泌诊断为亚急性甲状腺炎伴结节性甲状腺肿囊性变。当时嘱患者停服抗菌药物，改用优甲乐及激素治疗，治疗3 d后，体温上升至40 ℃左右，颈部增粗，疼痛加剧。其后到多家医院就诊，予消炎、对症处理，效果不佳，又回到我科诊治。

入院后即给予4代头孢及甲硝唑抗炎治疗，2 d后体温仍维持在40 ℃左右。急诊B超示咽旁间隙、咽后间隙有液性暗区形成。在B超引导下穿刺，抽出黄绿色脓液。遂于2016年8月29日在全麻下右侧颈部、颈前大L形切口，行颈侧切开清创术。术中见甲状腺包膜破溃，甲状腺左叶内脓腔波及峡部并与颈部脓腔相通。右侧颈部所有间隙都是黄绿色脓液，腔隙一直延伸至侧颅底。充分清创、冲洗后放入粗引流管。逐层缝合切口，切口处留约1 cm缺口术后局部冲洗，并予与脓液药敏相符合的抗菌药物对症处理。术后脓液培养结果：铜绿色假单胞菌“+ + + +”。

患者术后体温逐日下降，渐渐恢复正常，“牛颈”消退，10 d后拆皮钉，伤口愈合良好，对合平整。术后2周出院，出院后1个月门诊复查喉镜、B超均显示正常。

甲状腺脓肿临床较为少见，梨状窝漏伴有甲状腺反复感染可能是最重要的原因之一，75%发生于左叶^[2]。多为颈部、上呼吸道感染扩展而来,少数为血行感染。金黄色葡萄球菌、链球菌是甲状腺脓肿最常见的致病菌,其次是革兰阴性杆菌及厌氧菌。咽部间隙感染大多是一种继发性疾病，多见于严重感染控制不佳、儿童及免疫能力低下者^[3]。通常急性扁桃体炎致咽旁间隙感染的途径为，各种致病菌主要是溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌侵犯扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝，导致引流不畅，感染向深层发展，穿透扁桃体被膜，侵入扁桃体周围间隙而引起。早期为蜂窝织炎，称扁桃体周围炎，继之形成脓肿，称扁桃体周围脓肿。一般只有在患者免疫力低下或者处置不当情况下才会使炎症往咽旁间隙扩展，导致咽旁间隙感染^[4]。而像本例患者从发病时间节点及表现来看，是由扁桃体炎症直接导致甲状腺脓肿，再扩散导致严重咽旁间隙感染，这个感染扩散途径非常罕见，值得引起高度重视。

分析此例患者，感染扩散的大致可能过程：患者初发症状是急性扁桃体炎，在治疗中期减少用药量，再加疲劳，导致免疫力低下，细菌血行播散致甲状腺脓肿形成。甲状腺脓肿导致颈前部疼痛，估计当时患者自觉咽部痛不明显，亦或甲状腺疼痛程度远大于咽痛，所以在就诊内分泌科时未告知医生此前扁桃体发炎的病史。内分泌医生根据患者发热，颈前部疼痛，TSH下降，B超显示甲状腺左叶肿大、上段局部实质不均匀伴有囊壁、内有囊液的肿块，按通常情况诊断为“亚急性甲状腺炎伴结节性甲状腺肿囊性变”。所以按治疗亚急性甲状腺炎常规予停抗生素，予大剂量激素治疗。在没有抗生素保护的情况下大量使用激素，最终导致了炎症迅速扩展，爆发了严重的颈部多发间隙感染，幸好及时切开引流，最终使患者转危为安。在这个病例中，我们认为在扁桃体炎症和甲状腺脓肿状态下仅使用激素，促使了患者炎症迅速播散，最终引发颈部多发间隙感染，感染可能有二种途径：颈上部可能是从右侧扁桃体周围间隙向外扩展，颈前部可能是甲状腺脓肿破溃所致，入院查CT时甲状腺“囊肿”已比前期缩小，手术中亦见甲状腺包膜破溃，甲状腺左叶内脓腔波及了峡部并与颈部脓腔相通。

复习文献及再次复习本病例B超声像图，发现甲状腺脓肿与囊肿还是有区别的。在B超下，甲状腺脓肿“表现为甲状腺肿大，内部见无回声、边界不规则肿块、无回声内一般可见散在强回声光点”；而甲状腺囊肿的超声影像特点是“甲状腺内见单个或多个圆形、椭圆形无回声，边界清晰、壁光滑、内透声好、壁后方回声增强”。如仔细分析病史，再结合超声影像特点是不难做出正确诊断的^[5-6]。

除了超声影像外，CT增强扫描对甲状腺脓肿鉴别诊断有重要价值，一般来说甲状腺脓肿边缘强化最为显著，在52.6～59.5 Hu之间，边缘大多不规则;而一般肿瘤囊肿性病变强化一般在30～50 Hu之间，多结节甲状腺肿强化最不明显^[2]。囊肿边缘一般比较规则。但当脓肿较小，病程时间短，脓液不稠厚时与囊肿有时难以鉴别。

对于通过影像学检查尚不明确的病例，可在超声引导下做甲状腺穿刺，明确诊断，甲状腺穿刺病理诊断是判别囊肿性质的金标准^[7]，只有正确诊断，才能有效治疗，因为囊肿与脓肿的治疗截然不同。

另外，对于这种颈部严重的多间隙感染，一般光用抗菌药物是不可能治愈的，只有尽早充分切开引流才能避免类似大血管侵蚀、纵膈脓肿等凶险并发症产生，切开引流后创面的良好冲洗处理也是促使病灶消退的重要手段，这与文献报道一致^[8]。

综上所述，对于类似于急性扁桃体炎等口腔、颌面部炎症患者同时出现的颈前部疼痛，伴甲状腺囊性肿块的，要注意鉴别是否甲状腺脓肿。增强CT扫描及超声检查是鉴别囊肿还是脓肿的重要手段。甲状腺穿刺病理诊断是判别囊肿性质的金标准。颈侧切开、充分冲洗引流是治疗大的咽旁间隙脓肿的有效手段。