Kimura病(Kimura's disease,KD)又称嗜酸性淋巴肉芽肿，是一种以淋巴细胞和嗜酸性细胞增生、浸润为主要病理特点，淋巴结肿大、软组织肉芽肿形成为主要临床表现，主要见于亚洲，由金显宅等于1937年首先报道^[1]，1948年木村哲二(Kimura)以“伴有淋巴组织增生的特殊肉芽肿”对本病进行系统描述^[2]。大多数KD患者就诊于皮肤科及耳鼻喉头颈外科，结合国内外与Kimura病相关的病例及文献报道，我们总结了11例因发现头颈部肿物就诊于吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科及皮肤科的KD患者的临床表现、实验室检查及病理检查，同时给予对症治疗，进而在其诊断及早期治疗方面进行分析。

2009年1月至2015年11月吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科及皮肤科收治KD患者11例，均为男性，23～60岁，平均39岁。主诉均为发现无痛性头颈部肿块，且病程较长，伴有皮肤瘙痒感4例。医生问诊内容包括家族史、食物及药物过敏史、肾脏疾病史，第1次发现肿块时间及病变进展速度，期间是否有皮损，病程中采取的治疗方法等。

行全身系统检查，对症治疗，观察疗效。全身检查：对肿块的分布、大小、数量及是否有压痛、反跳痛等进行细致的查体。辅助检查：①实验室检查。每个患者检查血常规、凝血常规、血型、肝功能、肾功能、离子、空腹血糖、免疫功能、尿常规；②颈部彩超及核磁共振成像。11例中(表 1)行颈部彩超及核磁共振成像患者1例，了解肿物与周边组织的关系；③病理检查。术中取检快速病理7例，行穿刺活检术4例。

表 1

表 1 11例临床资料汇总 Table 1 Clinical data of 11 cases 序号 年龄(岁) 嗜酸性粒细胞计数(×109/L) 嗜酸性粒细胞百分比(%) 治疗方法 淋巴组织增生，嗜酸性粒细胞增多 预后 1 23 2.8 30.8 全麻下下颌肿物切除术 (+) 完整切除肿物 2 39 1.7 22.5 激素治疗 (+) 肿物变小，仍有瘙痒感 3 56 2.3 25.4 激素治疗 (+) 肿物变小，仍有瘙痒感 4 32 2.7 26.7 激素治疗 (+) 肿物变小 5 28 1.6 20.5 穿刺活检 (+) 肿物变小 6 38 1.2 13.8 局麻下双侧耳后肿物、左侧颈部肿物切除术 (+) 完整切除肿物 7 56 1.8 20.8 全麻下左侧耳前肿物切除术 (+) 完整切除肿物 8 60 2.1 15.5 全麻下右侧耳前肿物切除术 (+) 完整切除肿物 9 40 1.7 20.4 局麻下左耳屏前肿物切除术 (+) 完整切除肿物，仍有瘙痒感 10 31 1.9 14.3 激素治疗 (+) 肿物变小，瘙痒感缓解 11 29 1.8 17.5 全麻下右颌下肿物切除术 (+) 完整切除肿物

表 1 11例临床资料汇总 Table 1 Clinical data of 11 cases

11例KD患者年龄、外周血嗜酸性粒细胞、治疗方法、病理表现及预后总结见表 1。

KD是比较罕见的一种疾病，据统计自首例报道以来全球发病人数仅为500余例，并有明显区域特点，以中国、日本等东亚以及东南亚国家为主，欧美国家罕见。年龄分布以中、青年多见，20～50岁占70%以上，男性居多，男女比例约4～7∶ 1^[3]。该病病因尚不明确，呈慢性病程，一般无恶性倾向，预后良好。考虑与病毒或寄生虫接触而改变T细胞免疫或由IgE介导的I型过敏反应有关。其主要临床表现为长期存在并易于反复的颈部淋巴结肿大或无痛性组织肿块(图 1)，部分患者可伴有瘙痒感。在实验室检查及病理检查上有明显的特征，如嗜酸性粒细胞计数及比例增多，IgE水平升高，病理检查见淋巴滤泡增生及大量嗜酸性粒细胞浸润等(图 2)。

图 1

图 1 所见大量淋巴组织增生，可见淋巴滤泡形成，并见有多量嗜酸性粒细胞浸润(A:10×; B:为20×所见) Figure 1 A large quantities of lymphocytes infiltrated with eosinophilic granulocyte

图 2

图 2 颈部淋巴结肿大或无痛性组织肿块外观表现 Figure 2 The appearance of lymph node or painless mass of head and neck

Kimura病临床表现无特异性体征，且属于少见病，若临床医生对该病无系统掌握，可导致误诊或漏诊，应予以重视。主要在病理活检、实验室检查等辅助检查中予以鉴别及诊断。治疗上，多采用手术治疗、放疗或激素治疗，以及联合治疗。KD病程一般比较长，有的可长达数十年。主要临床症状有：①单发或多发的皮下肿物。以软组织单发或多发的头颈部无痛性肿块为主，部分患者伴发瘙痒感(约40%)。常位于腮腺区及颌下腺区，口腔黏膜、四肢端肿物也有少见病例报道^[4]。肿物一般边界不清，多为皮下肿物，活动度差。起病初表面皮肤质软似橡皮，随着病程推移可逐渐变硬；②局部淋巴结肿大。患者可表现为独立的、肿大的、无痛性淋巴结或无明显特点的淋巴结病，可无皮下软组织改变。多数患者除皮下肿物外，常伴有局部淋巴结肿大，还同时侵犯其他部位淋巴结，如口腔、腋窝、躯干、腹股沟等。虽然Kimura病好发于头颈部，但肢端和腹股沟淋巴结受累亦有报道^[5]；③腮腺及颌下腺受累。腮腺及颌下腺受累是最常见的临床表现，可为单侧或双侧先后发病；④肾脏受累。随着病情发展，部分患者在数年或数月后可并发肾损害，以肾病综合征为主要临床表现，可表现为具有广泛组织学病变的肾病如：微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾病、IgM肾病、IgA肾病等。其中最常见为膜性病变，12%～16%的患者可伴蛋白尿。Kimura病通常是先于肾脏疾病的发展^[6]。偶尔，在出现皮下病变之前会先表现出肾脏疾病，有可能影响Kimura病的诊断及治疗^[7]。Kimura病与肾病综合征的关系尚未明确，有待研究。本组11例均未出现肾脏损伤。

本病主要体征为单发或多发的无痛性软组织肿块或淋巴结肿大，皮肤表面可有色素沉着，常见于头颈部。早起可为橡皮样，日久后皮肤变厚、干燥，呈橘皮样改变。余心肺、脊柱、神经系统检查无异常。B超、CT、核磁共振等影像学检查无特异性表现，有助于明确病变部位及与周围组织的毗邻关系，可作为手术治疗的参考。术前影像学检查可减少对患者的不必要创伤性检查。CT/MRI上可表现为腮腺浅叶、耳周及颊面部软组织肿块或多发结节影，边界清或不清，密度/信号可为均匀或不均匀，常压迫局部皮下脂肪，使脂肪层密度浑浊或变薄。有研究发现病程较长的患者增强时强化程度下降，考虑与肿物逐渐以纤维组织增生，血管变少有关^[8]。通过分析本研究中第1例患者的颈部彩超及核磁共振成像可了解病变部位、肿物大小、与周围组织之间的关系以及有助于术者对手术切除范围的评价，但无法通过影像学检查来明确诊断。确诊还是需要病理检查及实验室检查。影像学表现与纤维化程度及血管增生程度相关。实验室检查可见外周血嗜酸性粒细胞升高，血清IgE升高。

至于为何该病患者会出现上述情况，原因尚未明确，据推测，接触病毒或寄生虫可改变T细胞免疫或由IgE介导的I型过敏反应，继而导致嗜酸性粒细胞释放。通过对Kimura病患者的皮肤、淋巴结以及外周血进行免疫组化分析发现大量白细胞抗原——DR CD4细胞。 活性CD4细胞的Th2型可释放粒细胞和巨噬细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子-α 、白细胞介素(IL)-5和白细胞介素(IL)-4，这些细胞因子可以反过来使血清中沉淀的IgE及嗜酸性粒细胞增多。该病患者外周血中IL-4、IL-5、IL-13的表达增多说明这些细胞因子对该病的发病起到一定作用。处于活动期时亦可查出高浓度的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、主要碱性蛋白及IgE^[9-11]。本研究11例患者不难发现其实验室检查共同特点为均有外周血嗜酸性粒细胞比例升高。嗜酸性粒细胞比例一般多在20%左右，有的可高达60%～70%。因检验设备所限，11例患者均未检测血清IgE水平。嗜酸性粒细胞比例及IgE水平可作为评估疾病程度、观察疗效及治疗预后的指标。关于为何Kimura病患者外周血嗜酸性粒细胞比例升高，其机制尚未明确，部分学者认为，该病可能与接触病毒或寄生虫改变T细胞免疫或由IgE介导的I型过敏反应，继而导致嗜酸性粒细胞释放有关。11例患者病理特点均为淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，大量嗜酸性粒细胞浸润。临床上应注意Kimura病与血管淋巴增生伴嗜酸性粒细胞增多症(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE)^[11-13]、淋巴结炎、淋巴结核相鉴别。它们具有相似的症状、病理表现，但其在实验室检查等仍有不同之处，见表 2。

表 2

表 2 KD、ALHE的鉴别诊断特点[11-13] Table 2 Differential diagnosis of KD and ALHE 项目 Kimura病 ALHE 好发地区 东亚 西方 性别 男性多见 女性多见 中位年龄(岁) 45 32 体征 肿块 小结节、丘疹 平均直径(cm) 3 1 淋巴结累及 常见 较少 血嗜酸性粒细胞 增多 正常 血清IgE 升高 正常 淋巴滤泡 常见 罕见 嗜酸性粒细胞 大量 中度或不明显

表 2 KD、ALHE的鉴别诊断特点[11-13] Table 2 Differential diagnosis of KD and ALHE

此外，Kimura病应与高嗜酸性粒细胞综合征相鉴别，该病可呈急性或慢性，亦可良性或恶性。临床表现最常见的为发热、咳嗽、胸痛、心悸、气短、乏力、疲劳、体质量减轻、皮肤瘙痒、皮疹等。但由于病变累及的组织器官不同，受损程度不同，临床症状也多种多样。受累的脏器常有血液系统、心血管系统、皮肤、神经、呼吸系统、胃肠道和肝脾等。所波及的各系统中以心血管系统病变最突出，约80%的患者心脏受累，其中半数病例有充血性心力衰竭，1/3患者有器质性杂音。

治疗及预后：Kimura病虽然为良性病变，但易复发、难以根治。治疗方法以手术切除病灶^[13-14]、放射治疗^[16]以及激素治疗等为主。若病变较为局限，对局部肿物进行手术切除，再给予放射治疗效果良好。Ussmuller等建议彻底切除肿物，并附带周边健康组织，以降低复发率。切除受累淋巴结也可能降低患者肾病的复发率，提高生活质量，达到治疗目的。本研究中有6例患者通过手术治疗完整切除病变组织，术后恢复良好。部分患者不适宜手术(肿物与周围组织界限不清，病变范围广，脏器内结节多发)，若对放疗敏感，则可在术前或术后应用，以缩小肿物，有利于手术的进行及降低复发率，推荐剂量为26～30 Gy。因放疗可能影响生长发育及生育功能，因此不建议儿童患者作为首选治疗方案应用^[16]。部分患者伴有以肾病综合征为主的肾脏损害，或者合并哮喘时，可相应给予激素，激素治疗有起效快、效果明显等优点，但其易复发及激素不良反应等因素也应考虑。对于部分对激素耐药患者，也有报道称使用化疗或细胞毒性药物治疗，比如长春新碱、环磷酰胺等。但因其不良反应较多、易复发，认为疾病早期阶段不适宜使用该方案，若出现明显症状或功能受累可考虑^[17]。余5例患者拒绝手术治疗方案，给予口服激素治疗，见肿物变小即要求出院。建议其定期复查，必要时手术治疗。

综上所述，Kimura病是一种全身系统性疾病，各器官系统均可能受累，可能是由于机体免疫功能紊乱导致的一种变态反应性疾病。 Kimura病的诊断主要依据病理检查、实验室检查及临床表现。 由于Kimura病病程长，慢性起病，无死亡病例报道，故患者无其他系统疾病可不急于治疗。对待此病的原则应该是确定是否有脏器受累及并发症如肾病综合征等，并确定病变的范围，了解患者免疫状态，寻找病因。应全面评估患者病情，而非止于局部。并根据患者具体情况选择最适宜的治疗方案，以取得最佳治疗效果。必要时多学科联合治疗。若患者病灶为单一或局限性发展，且无脏器损伤，可考虑手术或放疗。病变范围广或儿童不适宜手术或放疗；也可选用激素或免疫抑制剂来治疗合并自身免疫性疾病的患者；若患者病情稳定，也可考虑继续观察病情。若患者有明确过敏史，也可进行相应抗过敏或脱敏治疗。Kimura病属于罕见病，自发现以来全球报道例数比较少。耳鼻喉科医生应对此病加深理解，避免误诊、漏诊而延误病情。