屈光不正治疗主要手段为角膜屈光手术，其安全性和有效性均较好。但准分子角膜屈光术需要对角膜组织进行切削，导致患者角膜结构发生改变，易造成角膜生物力学的稳定性降低引发并发症^[1]。因此，对角膜偏薄的患者而言，不制作角膜瓣能够更好地保留患者术后角膜生物力学性能，对患者术后视力恢复并保持及手术安全性具有重要意义。2009年引入临床的经角膜上皮准分子激光表层切削术 (transepithelial photorefractive keratectomy,TransPRK) 是非接触的、连续的角膜上皮去除联合PRK，其临床疗效已得到证实，具有手术方便、快捷和术后效果好的优势^[2]。理论上，TransPRK不需制作角膜瓣，且非接触的角膜上皮联合去除pkp对患者角膜影响较小，对角膜薄的近视眼患者屈光矫正更具优势，但临床关于这类患者术后视力、屈光度及角膜生物力学性能的报道较少。本研究比较TransPRK与准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser epithelial keratomileusis，LASEK)对薄角膜近视眼术后视力、屈光度及角膜生物力学性能的影响，旨在寻找薄角膜近视眼患者的最佳治疗方式，为临床术式选择提供理论依据。

研究对象为2015年1月至2015年6月在广元市万江眼科医院眼科拟进行表层准分子激光手术的118例近视和散光患者，选取右眼(118眼)进行数据分析。纳入标准：① 屈光度稳定，术前停戴软性角膜接触镜至少2周、停戴硬性角膜接触镜至少4周，矫正视力正常；② 年龄≥18周岁；③ 视柱镜度0～-2.0，D球镜度-1.0～-6.0 D。 排除标准：① 眼部存在活动性炎症，眼周化脓，眼附属器病变较为严重；② 伴青光眼、圆锥角膜、结缔组织疾病；③ 伴精神疾病、糖尿病、全身感染性疾病或自身免疫性疾病等。其中男68例(57.6%)，女50例(42.4%)；21～40(26.3±2.6)岁；等效球镜度－1.23 D～ －5.78(4.10±0.39)D；角膜厚度483～523(498.4±39.5) μm。术前向患者介绍不同的手术治疗方式，依据患者意愿分为两组：TransPRK组61例，中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)为(485.6±34.2) μm；LASEK组57例，CCT为(486.1±26.4) μm。两组患者性别、年龄、屈光度和CCT等基本资料无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。

术前采用眼前节OCT以及Pentacam眼前节分析系统测量患者CCT、角膜相差，观察角膜前后表面的形态，进行综合验光、三面镜眼底检查、眼压检查、裂隙灯显微镜检查。采用ORA眼反应分析仪检测角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)和角膜滞后量(corneal hysteresis，CH)等角膜生物力学参数。同时，常规测量患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)及裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)。

TransPRK手术操作：患者取常规平卧位，术前常规消毒，铺无菌巾。10 mL盐酸丙美卡因滴眼液麻醉，打开眼睑，采用平衡盐液冲洗，随后用海绵吸除。采用500 Hz阿玛仕准分子激光(德国视明公司，SCHWIND)。在系统智能TransPRK模式下首先切削角膜上皮，切削完毕后自动转换为对角膜基质的切削，全程无接触。角膜上皮切削直径设置条件为：大于－3.00D的术眼光学区直径6.5 mm左右，小于－3.00D的术眼光学区直径7.0 mm左右^[3]。LASEK手术操作：以瞳孔为中心利用角膜上皮环钻于角膜上皮处做一切口，直径为7.2～9.0 mm。将乙醇罩覆盖于于角膜表面，滴入体积分数为18%～20%的乙醇，保留25～45 s，用消毒过的海绵吸尽残液。采用上皮分离锄分离上皮，然后向两侧顺扩大分离边缘。对角膜行准分子激光消融(光学区直径6.0 mm)，平衡盐液冲洗干净，将上皮瓣复位，消融处滴入抗生素滴眼液。

术后，采用平衡盐液冲洗，持续戴抛弃型接触镜直至上皮愈合，术后当天嘱患者尽量多闭眼休息，定期行裂隙灯显微镜检查，观察角膜上皮愈合情况。术后1 d开始使用抗生素眼液(妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液)及非甾体抗炎眼液(普拉洛芬滴眼液)，6次/d，持续1周。TransPRK组患者术后口服维生素C，1 000 mg/d。角膜上皮完全愈合后(约术后1～2 d)，摘下角膜接触镜。定期监测眼压，根据眼压、屈光回退及角膜雾状混浊情况酌情使用皮质类固醇眼液(氟米龙滴眼液)，4次/d，直至停药。

随访6个月，记录患者术后1周、1个月、3个月和6个月UCVA、屈光度、CCT值、角膜后表面高度、非球面参数Q值、生物力学性能指标CH值和CRF值以及角膜像差。其中，角膜像差测定方法如下：采用进口角膜地形图仪对所有术眼进行测量，共测量4次，取测量效果最好的一次结果输入计算机终端，通过ORK-CAM转换为波前相差数据，选取瞳孔直径为6 mm条件下的测量结果。

采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以x±s表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ²检验，多组数据重复测定采用双因素方差分析。检验水准取α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

组内比较，术后1周、1个月、3个月和6个月时，UCVA达到或超过术前BCVA的比例差异有统计学意义(P＜0.05)，同一时间点两组比较，术后UCVA达到或超过术前BCVA的比例差异无统计学意义。术后1周、1个月时，TransPPK组患者屈光度矫正量达到术前期望矫正量的比例显著高于LASEK组，差异有统计学意义(P <0.05)。见表 1。

表 1

表 1 UCVA达到或超过术前BCVA及屈光度矫正达到术前期望矫正量的比例(%) Table 1 The proportion of postoperative UCVA reaching or exceeding preoperative best corrected visual acuity (BCVA)(%) 组别 例数 UCVA 屈光度矫正 术后1周 术后1月 术后3月 术后6月 术后1周 术后1月 术后3月 术后6月 TransPPK组 61 27.6 47.6 79.5 90.7 76.1 87.2 91.2 91.5 LASEK组 57 26.4 48.5 77.3 89.8 68.2 80.4 87.4 90.5 χ2 0.04 0.03 0.04 0.02 0.71 0.83 0.54 0.45 P 0.849 0.864 0.845 0.901 0.398 0.361 0.463 0.503

表 1 UCVA达到或超过术前BCVA及屈光度矫正达到术前期望矫正量的比例(%) Table 1 The proportion of postoperative UCVA reaching or exceeding preoperative best corrected visual acuity (BCVA)(%)

两组患者术后1周、1个月和6个月的CH值和CRF值均显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.01)；组间比较，两组术后各个时间点CH值和CRF值差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表 2

表 2 角膜生物力学参数变化(x±s，mmHg) Table 2 Parametric variation of corneal biomechanics (x±s，mmHg) 组别 例数 CH值 CRF值 术前 术后1周 术后1月 术后6月 术前 术后1周 术后1月 术后6月 TransPPK组 61 9.12±1.52 6.65±1.83** 6.60±1.71** 7.08±1.43** 7.75±1.83 4.74±2.04** 4.90±2.03** 5.45±2.14** LASEK组 57 8.90±1.85 6.22±1.70 6.75±1.46 6.85±1.53 7.92±1.81 4.09±1.84 5.30±1.98 5.20±1.48 t 2.235 1.515 1.206 0.925 2.575 1.318 0.673 0.315 P 0.020 0.097 0.173 0.202 0.018 0.482 0.676 0.814 与本组术前比较，* * P＜0.01。

表 2 角膜生物力学参数变化(x±s，mmHg) Table 2 Parametric variation of corneal biomechanics (x±s，mmHg)

两组患者术前后表面高度和后表面Q值无统计学差异(P＜0.05)，术后，两组患者后表面高度比术前显著降低(P＜0.05)，后表面Q值无显著性变化(P＞0.05)。TransPPK组的Q值差异显著，两组术后角膜后表面高度和后表面Q值无统计学差异(P＞0.05)。见表 3。

表 3

表 3 角膜表面形态变化(x±s) Table 3 Changes of the corneal surface morphology (x±s) 组别 例数 后表面高度(μm) t P 后表面Q值 t P 术前 术后 术前 术后 TransPPK组 61 6.65±4.48 3.08±3.66 4.820 0.000 -0.21±0.20 -0.13±0.19 2.265 0.025 LASEK组 57 4.91±4.12 2.43±3.09 3.761 0.000 -0.12±0.19 -0.14±0.14 0.640 0.524 t 2.191 1.039 2.502 0.327 P 0.030 0.301 0.014 0.744

表 3 角膜表面形态变化(x±s) Table 3 Changes of the corneal surface morphology (x±s)

两组患者术后1个月、3个月、6个月的彗差、球差和高阶像差显著高于术前，差异有统计学意义( P＜0.01)；组间比较，两组不同时间点的彗差、球差和高阶像差差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 4。

表 4

表 4 角膜像差变化(x±s) Table 4 Changes of corneal aberration (x±s) 组别 例数 彗差(μm) 球差(μm) 高阶像差(μm) 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术前 术后1月 术后3月 术后6月 术前 术后1月 术后3月 术后6月 TransPPK组 61 0.18±0.07 0.23±0.11** 0.26±0.12** 0.31±0.11** 0.30±0.08 0.30±0.17 0.34±0.16 0.36±0.18 0.40±0.10 0.51±0.13** 0.54±0.14** 0.55±0.11** LASEK组 57 0.21±0.11 0.29±0.17** 0.30±0.14** 0.33±0.10** 0.32±0.09 0.32±0.15 0.35±0.16 0.40±0.14 0.42±0.12 0.52±0.15** 0.56±0.13** 0.56±0.12** t 2.318 1.525 1.115 0.935 3.315 1.627 1.365 0.895 3.058 1.735 1.286 0.900 P 0.030 0.186 0.195 0.202 0.035 0.173 0.186 0.200 0.032 0.156 0.193 0.225

表 4 角膜像差变化(x±s) Table 4 Changes of corneal aberration (x±s)

角膜屈光手术从1983年实施的表层角膜切削术-准分子激光趋光性角膜切削术(PRK)，到普遍接受的板层角膜切削术-准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)，再到高级的准分子激光角膜切削术经历了表层-板层-表层的发展历程。PRK手术是最早用于屈光矫正的角膜表层准分子手术，手术疗效好，但术后刺激症状明显。

近年来，准分子激光仪日益更新进步，新型角膜表层准分子激光屈光手术也开始兴起，如乙醇法LASEK、表层切削术-机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Epi-LASIK)等。LASEK克服了PRK术式的疼痛，降低上皮下浑浊发生率的同时为高度近视行手术的患者争取了角膜厚度，可带来更好的视光效果^[4]。但LASEK术中需要使用乙醇，存在一定的毒不良反应。而Epi-LASIK术中采用机械上皮刀切削上皮，并使用负压吸引，导致眼压过高，易引发上皮部位并发症，甚至造成角膜基质剥离等不良后果^[5]。因此，寻求一种能够防止上述并发症又能减少传统PRK术式造成的刺激反应的手术方法已经成为迫切的需要。TransPPK是PPK进化改良的屈光矫正手术，术中首先进行角膜上皮的切削，再自动转换为对角膜基质的切削，全程无接触，与传统的表层手术相比，具有以下优势：① 祛除角膜上皮与近视治疗全部由准分子激光完成，两步之间无间隔转换，缩短手术时间，减少角膜干燥脱水;② 可以在波前像差引导下实施“角膜波前像差”、“全眼波前像差”及“角膜地形图引导”的个体化治疗;③ 整个手术过程无需医生在眼球上操作，减少人为操作引入的“医源性眼球像差”，手术更加精确^[6];④ 无负压，避免眼压过高，全程无器械操作，术后疼痛改善，不使用乙醇，可减少不良反应;⑤ 不改变生物力学结构，生物力学稳定性较好;⑥TransPRK术中激光祛上皮区域的直径与近视激光扫描区域的直径一致，缩小了角膜表面的创面，使术后刺激症状更轻、恢复视力更快。

目前，TransPPK手术的安全性和有效性已经得以证实。Leeet等^[7]研究发现，TransPPK手术与LASEK在疗效、术后角膜下混浊及疼痛等方面无显著差异。Ghadhfan等^[8]研究表明，与LASEK相比，TransPPK手术治疗中低度近视的术后最佳矫正视力更好。本研究发现，TransPPK手术患者术后6个月内术眼UVCA和屈光稳定性良好，与LASEK无统计学差异，进一步证实了TransPPK手术治疗近视的有效性和稳定性。此外，本研究所选患者术前角膜厚度均较小，但随访结果显示，6个月后两组患者的角膜厚度均大于400 μm，提示手术的安全性较高。

CRF值和CH值是临床常用的评价角膜黏性和弹性的生物力学参数。CRF表示气流压迫导致角膜弹性形变而产生的阻力，可反映角膜硬度；CH值则与角膜结构有关，角膜越厚，弹性越大，滞后性也越大，角膜僵硬则弹性较差，滞后性较小。准分子激光角膜屈光手术通过切削角膜上皮及基质改变角膜白面曲率，同时会改变角膜的生物力学特性。研究表明，LASEK手术需切开角膜制作角膜瓣，基质剩余较少。而TransPPK属于表层屈光类手术，无需制作角膜瓣，可最大程度保留原有角膜基质，不改变角膜的生物力学构成，提高手术安全性^[9]。本研究中，TransPRK组和LASEK组术后各时间点CRF值和CH值较术前均明显降低，以术后1周最明显，随着时间的延长有逐步恢复的趋势，术后6个月基本恢复，说明TransPRK术后早期角膜生物力学性能降低，但随着术后时间的延长逐步恢复。本研究LASIK术后角膜CH值与CRF值较以往报道的数值偏低，可能与所选人群角膜厚度偏薄有关。另外，本研究发现，两组患者术后角膜表面高度发生位移，与Grzybowski等^[10]研究结果一致。目前角膜后表面高度发生后移的原因尚存在争议，我们认为可能与术后角膜伤口愈合反应有关。尽管本研究中患者角膜表面高度发生了变化，但Q值无明显变化，说明后表面整体形态未受影响。在术后患者视功能恢复方面，TransPRK和LASEK术后各时间点像差变化一致，说明两种手术治疗后患者术后角膜像差均有所提高，治疗效果较好。

总之，TransPRK和LASEK术治疗薄角膜近视患者疗效确切，TransPRK作为新兴表层手术方式，手术过程无需切开角膜制作角膜瓣，全程均由准分子激光一步完成，手术更简单，时间也更短；全程无器械操作，减少引入“医源性眼球像差”的概率，使消除眼球像差的手术更加精确；术后早期患者会出现角膜生物力学性能降低，但会逐渐恢复，对角膜表面整体生物学稳定性影响较小，手术安全性高。