对单侧听力耳中耳炎患者施行手术治疗，临床一直存在争论^[1-3]。手术后感音功能存在损伤风险，是对耳外科医生的一种严重挑战，国内鲜有报告,我们曾报告2000年前手术15例(耳)^[4]。2000年5月至2013年1月，上海交通大学附属第一人民医院分院施行的2 500余例中耳手术中，有13例(耳)属于单侧听力耳中耳炎行根治和听力重建手术病例。为进一步分析和探讨此类手术的可行性和难点，本研究回顾性分析13例(耳)手术和随访资料，并与2000年前的前组病例(以下称“前组”)的听力结果作对比分析，报告如下。

13例(耳)单侧听力耳中耳炎患者，其中男6例，女7例；17～62岁，平均44岁；对侧耳听力情况：均为骨导消失或仅存岛状，气导71～79 dB者3例，80 dB者1例，＞100 dB者9例；对侧感音性耳聋的病因：先天性3例，后天发生5例(中耳炎后发生4例，被外院穿刺后发生1例)；仅存听力耳情况：术前气导(AC)为(62.62±17.80)dB HL，术前骨导(BC)为(23.00±16.47)dB HL，术前气骨导差(GAP)为(38.77±11.11)dB HL；手术病因：胆脂瘤型中耳炎5例，慢性中耳炎鼓膜穿孔5例，陈旧性根治腔感染2例，粘连性中耳炎1例。

7例行1次手术，3例行2次手术，3例行3次手术，共手术22次。鼓室成型术Ⅰ型2例，臼柱(部分听骨链重建，即PORP)8例，枪柱(全听骨链重建，即TORP)^[5-6] 1例。去胆脂瘤并修复盾板1例。激光消融镫骨肌骨化并修补鼓膜1例。

①例1，对侧耳外院术后全聋，术耳有外院根治手术史。本院第一次手术于2000年，术前有感染和穿孔，4年后和又5年后因听力不佳分别行鼓室成型术Ⅲ型(臼柱)；②例2，对侧先天性耳聋，术耳有外院根治手术史，听力无提高，近期流脓，听力下降。2004年行鼓室成型术Ⅲ型(臼柱)，4年后因乳突腔感染，取髂骨填塞，又4年后再次因乳突腔填塞物局部回缩、感染，再次用自体骨片重建乳突耳道壁;③例4，对侧耳中耳炎全聋，2005年外院术后，术耳听力不佳立刻来我院，术中见听骨钙化固定，鼓室内壁上皮化，上鼓室外壁已去除。行鼓室成型术Ⅲ型(臼柱)。1年后听力下降再次手术，见鼓膜膨隆，上皮层下存在夹层胆脂瘤，予去除。术后听力改善不明显，1个月后再次探查，发现后鼓室胆脂瘤残存，再次去除。

①例9，对侧感音性耳聋多年，术耳有外院根治手术史。2002年因感染和听力不佳，要求手术。填塞和盾板修复，鼓室成型术Ⅲ型(臼柱)，鼓膜置管(术中发现鼓室有积液)。术后检查发现咽鼓管咽口及软骨段狭窄，置入钛镍合金支架;②例12，对侧耳慢性中耳炎后感音性耳聋。术耳2006年手术，行钙化剔除和鼓室成型术Ⅲ型(臼柱)。2年后因鼓膜穿孔再次修补手术;③例13，对侧耳中耳炎后感音性耳聋。术耳2007年因胆脂瘤手术，上鼓室凿开并剥离胆脂瘤后，见听骨尚链接紧密，听骨周围通气道存在，盾板修复，松弛部缺损骨膜内贴修补。6年后因鼓室积液听力下降再次手术，发现松弛部又见内陷袋，行鼓膜置管，松弛部自体软骨(膜)修补。

术后(随访结束后)GAP＜20 dB HL 为成功，＜10 dB HL为最佳，手术前后GAP差值≥15 dB HL为有效。

采用SPSS 17.0统计学软件，取纯音听阈0.5，1 K，2 K HL听力数值均数，计量资料以x±s表示，采用t检验，取检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

随访 6～156个月，平均(84.55±56.84)个月。随访结束时13例均为干耳。

术后GAP、AC较术前降低，差异有统计学意义(P＜0.01)。手术有效率为92.31%(12/13)，其中成功11例(84.62%)，包括GAP＜10 dB HL 4例(例5，6，8，11)；11～20 dB HL7例(例2、3、7、9、10、12、13) ；其余2例中，例4为有效，即GAP为22 dB HL,GAP差值15 dB HL，例1听力无变化，干耳。术前、术后BC差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。术后GAP差值＞20 dB HL 者10例(76.92%)，>30 dB HL者4例(30.77%)，而 “前组”分别为6例(40.00%)和2例(13.33%)。

表 1

表 1 术前术后听力状况比较(dB HL,x±s，n=13) Table 1 Comparsion of hearing condition before and after operation (dB HL,x±s，n=13) 听力结果 术前 术后 P AC 62.62±17.80 39.69±16.23 <0.01 BC 23.00±16.47 23.23±15.22 >0.05 GAP 39.62±10.00 15.92±7.25 <0.01

表 1 术前术后听力状况比较(dB HL,x±s，n=13) Table 1 Comparsion of hearing condition before and after operation (dB HL,x±s，n=13)

3次手术的3例患者中，例1首次术前GAP为50 dB HL，最后随访时为45 dB HL。例2首次术前GAP为40 dB HL，最后随访时为19 dB HL，为手术成功。例4首次术前GAP为38 dB HL，最后随访时为22 dB HL，缩小16 dB HL，为手术有效。

2次手术的3例患者中，例9首次术前GAP为45 dB HL，最后随访时为11 dB HL，为手术成功，且GAP差超过30 dB。例12首次术前GAP为44 dB HL，最后随访时为15 dB HL，为手术成功。例13，首次术前GAP为40 dB HL，最后随访时为16 dB HL，为手术成功。

单侧听力耳手术的可行是耳外科技术发展、感音功能因手术受损被基本防止的结果^[7]。术后感音功能受损是耳外科医生手术中的一大难题，对单侧仅存听力耳的手术，预防手术所致的感音功能下降是更加严峻的问题。术中需要清理镫骨周围病灶时，风险更大。我们对单侧听力耳手术技术的临床研究已经超过20年，总结分析“前组”15例患者中，涉及到需要处理镫骨周围病灶的有鼓室成型Ⅲ型的6例(40.00%)，本研究13例中，有9例(69.23%)，更有镫骨肌骨化的复杂病例。2次研究中都没有术后骨导恶化情况。本研究术后GAP差值＞20 dB HL者10例(76.92%)，>30 dB HL者4例(30.77%)，“前组”分别为6例(40.00%)和2例(13.33%)。有6例因为病灶残留或反复，进行2～3次手术，最终骨导也没有明显下降。本研究患者病情较“前组”更为复杂，而术后的听力结果却更好。 这得益于近10年耳外科技术有明显进步，也表明单侧听力耳的手术(包括再手术)不但可行，而且对患者提高生活质量是非常有益的。

预防感音功能受损，不同的手术类型要求有所不同。虽然，鼓室成型术Ⅰ型(即单纯鼓膜成型)风险相对小些，但并不能完全豁免。鼓膜全缺或次全缺者常有听骨特别是锤柄暴露，处理不当极易损及内耳。我们体会，如能在手术中对如下几点给予充分注意，对避免感音功能受损有所帮助：①使用电钻时注意患者的反应(局麻患者是最好的自我监护仪，噪声过重即会做出反应)，患者诉说不能忍受时即要减慢转速，或间断使用；②分离听骨表面上皮时，要用尖锐的钩针将上皮分离钩出，尽量减少听骨特别是锤骨柄位移，能够向外移的绝不加压使其内移。内移会将压力传到足板和内耳，如同鼓膜外的爆震；③术中处理病灶后患者发生头晕呕吐时，要注意可能已经损及内耳，术后要用地塞米松等减轻创伤性反应；④安放移植片时同样不要有压力触碰听骨。

涉及镫骨病灶时，如果注意如下几点可能是有益的：①在卵圆窗尚有足板封闭的状态下，触动镫骨，尤其是突然的向内压迫，在内耳形成的压力，无异于在耳边爆破一颗炸弹，足以引起内耳膜性情况结构的破裂。生理状态下镫骨活动度的最大的部位是足板前端，相对而言，足板后端活动度较小。在处理镫骨区的上皮病灶时要注意减少对镫骨的触动。具体作法为：处理同时覆盖了前后弓的上皮时，起始于前部为宜，因此时后弓上皮还粘连，可起到固定、减扰动的作用，当操作进行到后弓时，前弓就较少受到影响；同时涉及足弓和卵圆窗壁的上皮时，起始于足弓为宜；因为足弓的上皮开始被分离取出时，窗壁的上皮还粘连，足弓就不易扰动；②操作器械，应选纤细、尖锐的足板直钩或斜钩，动作要缓慢而准确，如见到镫骨有较大幅度的活动位移时，要立刻暂停，换一个方向或部位重新开始。必要时，可用一个小钩轻轻抵扶镫骨颈部，另一个细钩钩去上皮；③处理镫骨区钙化或骨化时，比去除上皮的惊险度要略小些，因为开始时镫骨总是固定的。同理，应趁镫骨固定的时机，先把镫骨活动度较大的前部的病灶去除，后除活动度较小的后部。但关键在最后几步，镫骨周围的病灶大部分已经去除，已经初显活动，但最后的病灶又通常是影响听力的最关键之处，好在镫骨周围的钙化、骨化病灶常有黏膜与镫骨相隔离，用极细的足板钩，既保存黏膜，也可以比较容易钩除它；④2000年的“前组”病例中有4例是以前在本院手术时对侧发生感音性耳聋。分析原因多数是因为教学或经验不足者在探查镫骨、足板时不适当或过多触动所致。这种危险的触动，在手术中应绝对避免。

近年对突发性感音性耳聋的药物治疗有所进展，激素早期应用被广泛推崇。为预防单侧听力耳术后的感音损伤，比照突发聋、爆震聋早期激素(地塞米松)治疗，术后早期(3 d左右)应用，减少可能发生的内耳损伤，减轻内耳浆液性迷路炎样的反应性水肿，十分必要。其他对突发聋已被证明有效的药物，如鼠神经生长因子^[8]、神经节酐酯^[9]等，也值得一用。