耳鼻咽喉头颈外科具有解剖结构复杂、孔小洞深、不易理解的特点^[1]。耳鼻咽喉头颈外科学的发展日新月异，教学面临越来越大的挑战。随着体检设备、手术器械日益改进，辅助教师教授课程及学生学习的视角更加明晰、立体。这些先进的理念和体验，更好地配合案例教学，相辅相成互相促进。案例教学，是通过对典型案例进行分析讨论,在教师指导下,运用多种教学方法相结合的模式，对案例提供的客观事实和问题进行分析、研究,作出判断和决策,实现学生与带教教师充分参与、理论联系实际的双向互动式教学方法^[2]。案例教学法不仅能激发学生学习的主观能动性,而且能提高运用知识分析和解决实际问题的能力^[3]。因此建立教学专用的具有代表性、典型性及能生动体现教学内容的案例库显得至关重要。

1 耳鼻咽喉头颈外科案例库的设置原则 1.1 案例库编写目的

是使耳鼻咽喉头颈外科专业型研究生通过案例学习，掌握耳鼻咽喉头颈外科的基础理论、基本知识及基本技能，了解本学科最新成就和发展趋向，培养研究生的临床思维能力。

1.2 案例库设置原则

是依据教学大纲和联系本科专业学位研究生的实际情况，选择临床上真实而有代表性的案例进入案例库。所选择的案例必须来源于临床实践，能够体现诊疗的各个阶段，是能够反映患者就诊、诊断、治疗及随访等一系列诊治过程及预后的完整病例。案例从特征类型上分为典型案例和不典型案例。在案例的设置上充分考虑到学生专业知识的水平,从难易程度上分为入门案例和提高案例两类。

1.3 入门案例库建设

选择一些简单，较为直观的案例，根据患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、治疗、预后各阶段进行筛选，力争在一个经典案例中涵盖该疾病教学的主要知识点。

1.4 提高案例库建设

选择在疾病过程中出现反复，以及并发症等情况的案例，力争涉及更多的鉴别诊断，体现多学科相互协作，并发症的预防及处理等知识点。

2 耳鼻咽喉头颈外科案例库的设置 2.1 选择病例收集临床资料

耳鼻咽喉头颈外科案例库共设有10个电子版案例，针对耳鼻咽喉头颈外科分成4个亚学科，每个亚学科选择2～3个案例。每个亚学科由4～5名教授及讲师组成，根据案例库设置的原则针对临床现有病例进行筛选，精心选择入门案例和提高案例。每个案例收集临床资料，包括病史、临床表现、辅助检查、诊治经过、临床诊断、治疗原则、手术所见、术后注意事项以及随访情况，力求资料完整。案例库中不仅包括文字的描述，提出的问题，同时包括专科检查、影像学检查资料及手术影像、随访图片等多媒体资料，使学生在观察思考学习同时有明确的感官认识，更容易理解掌握^[4]。同时针对每个入选病种查阅文献资料，提供诊断和治疗的理论依据及相关进展。

2.2 案例的设计及加工

对于入选案例，由教学团队进行讨论，明确应用此案例需要达到的教学目的，对案例教学的各个环节进行推敲，精心设计问题及导入的环节。应用于个别研究生进行实践，根据学生的表现，再次进行修改，如问题难易程度的把握，如何拓展学生思维。学生通过学习案例，剖析临床医生提供的病史、临床表现及辅助检查，了解诊断和治疗手段，临床思维能力得到培养，独立思考、独立认识问题的能力最大程度上受到激发^[5-6]。

3 案例库的案例应用于研究生教学实践

案例教学的核心是在教师的引导下,通过对案例的仔细阅读、深度思考、充分讨论，把案例中所提示的基础理论以及案例中的特殊、超出常理的关键点进行剖析并最终得出结论。教师对学生的结论做出评判,指出合理和正确的部分,分析和解剖不当或错误的部分。

3.1 初年级研究生

大多数研究生是本科应届毕业后直接考入的，接触临床不多，尤其是耳鼻咽喉头颈外科专业。仅仅是本科时学习耳鼻咽喉头颈外科基本理论，一般院校多只安排很少的课间实习，没有生产实习，学生对耳鼻咽喉头颈外科疾病只有一些感性的认识。因此，初始的案例教学安排在学生进入临床至少半年后，并且选择典型的入门案例。先给出有限的病史、症状、查体，要求学生提出可能的初步诊断，询问病史和查体过程中注意哪些症状和体征，需进一步行哪些辅助检查，然后给出一些辅助检查结果，要求学生分析辅助检查，进一步明确可能的诊断，是否需要进一步检查。若需要，给出依据。若还有辅助检查，再次给出，要求学生提出临床诊断、鉴别诊断及治疗原则。要求学生总结该疾病的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则(若手术治疗，则手术的术式、手术的适应证、禁忌证、并发症、并发症的预防及相关临床患者管理注意事项等等，并有带教老师修正)。最后要求学生查阅资料，下次案例学习前汇报相关疾病研究进展。例如，通过鼻窦炎鼻息肉的案例学习，学生不仅对该疾病临床表现、鉴别诊断、治疗、手术适应证、禁忌证及并发症有了系统的认识，而且规范了病历的书写、围手术期的管理及术后的随访等，因结合具体案例学习，学生受益颇深。

3.2 高年级研究生

对于进入临床2年以上的研究生，对耳鼻咽喉头颈外科的常见病、多发病的基本理论、基本技能有了一定的了解和掌握。为了培养学生遇到临床不常见的疑难病，理顺诊断思路、明确临床诊断和治疗的能力，选择提高案例，使学生能从病史、临床表现、查体及辅助检查的蛛丝马迹捕获信息，结合解剖、病理生理、相关鉴别诊断疾病的认识等知识明确诊断。例如案例库中有1例累及右侧迷走神经的不典型的Hunt综合征，首诊症状为咽痛伴声音嘶哑、进食呛咳半个月。电子喉镜检查：右侧声带旁正中位固定，右侧室带、杓会皱襞及右侧披裂黏膜充血、肿胀，表面片状伪膜。初诊印象：急性感染？特殊感染？肿瘤？通过案例教学的模式逐步引导学生，活检除外特殊感染、肿瘤；颅底CT、核磁除外颅底占位性病变；而同时侵及多个神经(舌咽、迷走神经)的病变，除了颅底占位性病变，常见的是病毒感染。进一步追问病史，患者半个月前曾经有右耳痛，耳郭疱疹。谜底揭开，临床诊断是不典型的Hunt综合征。通过这个案例学生的学习，提高学生的全局观念，达到准确诊治的目的。

4 教学专用案例设置的难点

每个疾病都有不同的证型，相同的治疗措施效果又不尽相同,每个案例只能体现一个病理机制，一个治疗方法。如何通过一个案例使学生能够掌握一个疾病的整体情况，可尝试通过不典型案例在疾病的治疗过程中出现反复，在疾病发展不同阶段采用不同的治疗措施，从而加深对疾病整体上的认识。 但很难面面俱到,也并不力求面面俱到，给学生留一个思考的空间^[7]。

总之,收集临床病例,按教学大纲及教学目的要求进行加工整理,使其适用于教学要求，构建教学专用案例库是非常有意义的工作。 但也是耗时、费力、需要不断揣摩、不断讨论细化的工作。目前，耳鼻咽喉头颈外科专业学位研究生课程案例库初步构建成功，并应用于临床教学的检验中，但仍有大量工作需要完善，同时也需要在教学过程中进行评价，总结修正，从而使案例库更符合教学的需要,更好地促进教学质量提升。