睡眠呼吸障碍大体可分为阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea，OSA)、中枢性睡眠呼吸暂停 (central sleep apnea，CSA) 及睡眠相关低通气。OSA是指睡眠时上呼吸道狭窄引起的呼吸紊乱。研究显示，14%的男性及5%的女性患有OSA^[1]，而且OSA人群伴发心脑血管系统疾病 (高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心率失常、短暂性脑缺血发作、脑卒中等)、代谢系统疾病 (2型糖尿病、高脂血症等)、多囊卵巢综合征等疾病的比例较一般人群高^[2-4]。因此需引起广大医务工作者及普通群众的重视。2005年及2007年美国分别发表了有关实验室多导睡眠监测 (polysomnography，PSG) 的应用指南^[5]和便携式睡眠呼吸监测的临床应用指南^[6]，但如何评估OSA仍是睡眠医学领域具有挑战性的难题。虽然临床工作中诊断OSA的方法较多，例如：症状体征、鼻咽喉镜检查、药物诱导睡眠下的影像学检查、Epworth睡眠量表 (Epworth sleepiness scale，ESS)、PSG检查、食道内压检查、家庭睡眠呼吸暂停监测 (home sleep apnea testing，HSAT) 等，但确诊OSA仍非易事。目前公认的OSA诊断金标准仍是PSG检查。但是，由于实验室PSG检查价格较高、实施较繁琐等缺点使得其在临床上应用受到一定的限制，在一定程度上PSG可望被HSAT所替代，甚至可以通过一些主观检查或问卷调查来诊断OSA。那么，面对如此众多的主客观检查方法及患者的个体差异，临床上该如何选择呢？

为了更准确地诊断上呼吸道狭窄所致的OSA，2016年美国睡眠医学会 (American Academy of Sleep Medicine，AASM) 组织专家团队检索2005年以来的相关文献并进行Meta分析，在2005年及2007年两版有关PSG及便携式监测仪用于OSA诊断的临床实践指南基础上进一步完善，形成了2016年新版指南^[7]。

从篇幅看，新版指南更长，内容较以往指南更加丰富、详细。并且每一项建议都是基于大样本的Meta分析所得，更加注重循证医学证据。AASM要求参与文献检索、分析及指南制定的专家均为经认证合格的专门从事睡眠医学研究和工作的专家。在检索文献之前，工作组便明确了此次指南更新想要回答的几大问题，主要包括：①  对可疑的成人OSA患者，利用各种临床调查问卷方法是否比病史和体格检查更能准确地诊断OSA？②  对可疑的成人OSA患者，HSAT是否能比PSG更准确地诊断OSA、改善预后？③  在拟行上气道手术的成人鼾症或OSA患者中，PSG或HSAT能否比病史、体格检查或临床调查问卷更能检出OSA患者、改善预后？④  对于有伴发疾病 (卒中史、慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病、阿片类药物使用者、神经肌肉疾病、肺通气不足、失眠等) 的可疑OSA患者，HSAT能否比PSG更准确？⑤  对拟行PSG检查的可疑成人OSA患者，整晚 (full-night) 还是分段 (split-night) PSG更准确、更高效？⑥  对拟行PSG检查的可疑成人OSA患者，做一个晚上还是两个晚上的检查更准确、更高效？⑦  对拟行HSAT检查的可疑成人OSA患者，最少做几个小时的监测才能确诊OSA？⑧  对拟行HSAT检查的可疑成人OSA患者，多个晚上的检查是否比单个晚上检查更能准确诊断OSA？⑨  在已确诊的OSA患者随访过程中，通过重复PSG或HSAT明确疾病严重度并评估预后，是否比单次检查更能体现有意义的结果？明确目标之后，工作组从6 966篇论文中按预定的纳入/排除标准逐层筛选，最终选出89篇用于Meta分析。按循证医学证据等级、利弊平衡、患者个人选择和资源使用这四个方面总结出推荐意见，结果分为“推荐”和“不推荐”，推荐强度分为“强烈”和“一般”。

然而，根据现有的文献资料，该指南制定工作组的Meta分析结果并不能回答预定解决的所有问题，如问题3和9，尚缺乏足够证据作出推荐选择。其余7个问题通过Meta分析均可作出回答，且说明了推荐强度。本文对该版OSA诊断的临床实践指南的结论扼要归纳如下：

1 OSA的诊断应该包括综合的睡眠评估及足够的随访

该指南指出综合的睡眠评估十分必要，包括完整的睡眠病史采集和体格检查 (呼吸系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统等)。这些信息有利于鉴别诊断，并可以为下一步的检查提供选择依据。另外，建议配备固定的睡眠医学专家进行随访，从而详细掌握患者一般情况、检查结果以更好地提供治疗方案。为了提高效率、更规范化管理，该指南还建议设立OSA临床路径。

2 PSG检查是诊断OSA的金标准

相比于其他诊断方法，PSG仍然是准确度最高的，因而一直被作为诊断OSA的金标准。PSG不仅可以检查出阻塞性睡眠呼吸障碍，同时可以监测到并发的其他形式的睡眠呼吸紊乱。虽然HSAT可作为睡眠障碍的初筛方法，但当其结果不如意或不能排除OSA时，仍然需要借助PSG来诊断。

2.1

相比于整晚PSG，如果临床合适，可以优先选择分段PSG来诊断OSA (一般推荐)。因为分段PSG能较高效诊断OSA且一个晚上就可以完成持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure，CPAP) 治疗压力的确定。但这势必同时存在一些不足，比如由于其监测时间短，用于分析诊断的资料收集不充分，也没有充分的时间来确定最合适的CPAP治疗压力。

2.2

如果整晚PSG检查阴性而临床又高度怀疑OSA，可行第二晚的PSG检查 (一般推荐)。

3 HSAT检查 3.1

HSAT可作为成人OSA诊断标准，但敏感性略低于PSG。

指南指出，对于并不复杂的有症状体征且高度怀疑中-重度OSA的成人患者，推荐使用PSG或设备技术足够的HSAT检查 (强烈推荐)。如果技术足够的HSAT整晚检查结果为阴性，推荐改用PSG来诊断而不是做第二晚的HSAT检查 (强烈推荐)。如果HSAT技术不足够，推荐使用PSG来诊断有症状的患者 (一般推荐)。PSG和HSAT均可用于诊断OSA，但HSAT的敏感性略低，当HSAT结果阴性时推荐改用PSG检查而不是复查HSAT。如果实行家庭管理路径，HSAT性价比更高。

3.2

不推荐应用HSAT诊断有伴发疾病的可疑OSA患者 (强烈不推荐)。

相比于HSAT，更推荐PSG用于伴有严重心肺疾病、呼吸道受累的神经肌肉疾病、清醒状态下的肺换气不足、与睡眠相关的肺换气不足、慢性阿片类药物使用或严重失眠的可疑OSA患者 (强烈推荐)。合并心衰或合并慢性阻塞性肺疾病的OSA患者使用HSAT的循证医学依据等级均很低。尚且没有符合纳入标准的伴发其他合并症的OSA患者使用HSAT的研究，因而缺乏相关资料。除非对于卧床不起无法离家或其他原因导致不能配合实验室PSG检查的患者，方可选择HSAT，否则均应首选PSG检查。

3.3

HSAT检查至少需要4 h才能获得充分数据用于分析诊断OSA。

4 在客观检查缺乏的情况下也不推荐应用问卷调查等方式来诊断OSA (强烈不推荐)

新版指南用较大篇幅介绍了应用临床调查问卷等工具诊断成人OSA的相关研究现状及Meta荟萃分析结果。指南列例举了部分问卷调查方法，对其一一简述。例如：①  柏林问卷 (Berlin questionnaire)：分为3类共11题，结果分为OSA高风险或低风险。与PSG或HSAT相比，其假阴性率高、特异性低、准确性欠佳。由于其异质性、间接性、不精确性，Meta荟萃分析的最后总体质量等级定为中度; ②  ESS量表:共有8个问题用以评估白天嗜睡程度, 与PSG或HSAT相比，假阴性率高、敏感性低、特异性较高，Meta分析总体质量等级定为低度; ③  STOP-Bang问卷：该问卷敏感性高、特异性低，假阴性率比柏林问卷及ESS量表低，Meta分析总体质量等级定为中度; ④  STOP问卷：与PSG相比，STOP问卷具有中-高度敏感性、特异性一般、准确度低，Meta分析总体质量等级定为低度; ⑤  形态测量模型 (morphometric models)：该方法结合了患者的症状、体质量指数 (body mass index，BMI)、年龄、性别、颅面解剖体征等信息进行研究，敏感性较高、特异性很低，质量等级定为低度；⑥  多变量呼吸暂停预测问卷 (multivariable apnea prediction questionnaire)：与PSG比较，其特异性低、假阳性高，质量等级为中度; ⑦  临床预测模型 (clinical prediction models)：不同的学者通过评估年龄、性别、BMI、腰围、ESS评分、呼吸参数、夜间憋气、打鼾或最低血氧饱和度，与PSG或HSAT对比发现，该法敏感性及特异性都较高，可用于特定人群，如老年人、拟行减重手术患者、职业司机等，但质量等级为中度; ⑧  其他OSA预测工具：包括OSA50量表、临床决策支持系统、OSAS评分、Kushida指数等。

指南认为，对于任何程度的OSA患者，调查问卷等主观评价方式准确度都很低。有些研究认为对于可疑的OSA患者，使用调查问卷等检查方式即可，不必使用客观检查证实，但指南认为这样的做法缺乏循证医学依据。调查问卷相比于HSAT或PSG的确没有那么繁琐，但诊断价值并不高。HSAT和PSG尽管需要更多资源、更高费用、患者负担更重，其却能提供更有价值更准确的诊断依据。并且在充分告知的情况下，绝大多数患者并不同意单独应用临床调查问卷等方式来诊断自己是否患有OSA。

该指南是基于大量的文献检索及综述、Meta分析所得，但很多方面需要更深入的研究来指导临床实践以及为患者服务。今后还需要更精确便利的临床筛查工具或模型来预测OSA严重度，从而更高效地进行患者管理。该指南未能按预期回答的两个问题也需要今后的研究去完善、补充。即：在随访期间是否需要或在何种情况下需要复查PSG或HSAT来确定OSA的严重度或治疗效果？对拟手术治疗的OSA患者，是否通过睡眠检查从中确诊OSA可以降低围手术期风险及提高手术疗效？对此尚且缺乏证据。许多学者按照先前的指南在术前给患者行睡眠检查，这是否有用需要进一步的研究证实。

尽管PSG仍是诊断OSA的金标准，但其传感器及监测器体积大、较笨重，如果能缩小PSG设备体积并减少创伤，也许PSG会更受患者欢迎。本指南对于HSAT的准确性及临床作用有了更深入的理解和认识，今后的研究重点应该着重于评估HSAT在不同程度的OSA患者、不同的患者群 (特别是那些以往研究中常规排除的患者，如CSA患者) 以及那些不适合睡眠实验室环境的患者的应用。研究需重点关注怎样更好地确定检查的最佳生理参数，特别是必须监测的最少的参数，还有设备如何在不同参数间对比、不同临床状态下对比等。另外，需要更多的研究来证明睡眠检查的最佳持续时间和次数。