2017, Vol. 31
2. 首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100020;
3. 中国人民大学医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100872
2. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China;
3. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Hospital of Renmin University of China, Beijing 100872, China
睡眠呼吸暂停综合征 (sleep apnea syndromes, SAS) 指睡眠过程中由于上气道完全或部分阻塞或呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停，从而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内负压增大以及自主神经功能紊乱的一种综合征，它主要包括阻塞性、中枢性和混合性三型，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome, OSAHS) 最为常见，约占SAS患者的95%。严重的OSAHS与心血管疾病的发病率和死亡率息息相关，尽管持续正压通气 (continuous oositive airway pressure，CPAP) 是治疗OSAHS的首选方法，但手术亦是目前OSAHS治疗的重要方法，尤其是对于存在上气道结构异常的病例。然而对于手术疗效的评价，目前尚局限于睡眠呼吸暂停低通气指数 (apnea hypopnea index, AHI)、Epworth嗜睡量表 (Epworth sleepiness scale，ESS评分)、生活质量量表、手术前后血压变化等有限的几个指标[1]，罕见手术疗效对血脂、血糖、心电图等心血管靶器官指标的研究，因而我们认为手术对OSAHS疾病治疗所带来的益处没有得到全面有效的评估。我们通过回顾性分析OSAHS患者在上气道手术治疗前后血脂的变化，评估上气道手术对患者血脂状况的改善，为将更多的心血管靶器官的损伤指标引入到研究中来提供依据，从而使更多的OSAHS患者在治疗中受益。
1 资料与方法 1.1 一般资料北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科2010~2013年因OSAHS进行上气道成形手术的患者379例，通过医院电子信息化统计管理程序进行检索，筛选具有手术前未治疗期 (术前3个月以上)、术前围手术期 (术前5~7 d) 及手术恢复期后 (术后3个月以上) 三次血脂检查结果者47例。
经电话随访，符合入选标准且期间无降脂类药物使用史的患者计19例，其中男12例，女7例；年龄33~59岁，平均 (48.5±7.6) 岁；体质量平均 (74.3±8.6) kg；进行生化血脂检查的时间平均为术前 (12.5±5.6) 个月，术时和术后平均 (11.8±6.0) 个月。
1.2 入选和排除标准 1.2.1 入选标准年龄18~60周岁之间，经多导睡眠监测 (polysomnography，PSG) 诊断为OSAHS，并因OSAHS入院行上气道手术治疗，且具有术前 (手术前未治疗期)、术时 (术前围手术期) 和术后 (手术恢复期后) 三次及以上生化检查结果记录者。经电话随访愿意参加本课题，可以回忆每次进行生化检查的就诊原因者；睡眠监测结果符合OSAHS (AHI≥5，伴睡眠打鼾、憋气及日间嗜睡等主观症状) 的诊断；患者手术前行整夜PSG监测，呼吸事件和脑电均经人工分图校正，规则采用2007年美国睡眠医学会睡眠及相关事件判读手册[2]。
1.2.2 排除标准手术前后有服用降脂药物史，治疗期间为调节药物浓度进行的生化血脂检查者；对手术后复查血脂原因记忆不清，或因故在非空腹状态下进行的生化血脂检查以及拒绝参加课题研究者；伴有炎症性、肿瘤性疾病及甲状腺功能低下等任何情形之一者不得入选。
1.3 手术治疗OSAHS患者因鼻塞和相关的鼻腔解剖结构异常进行鼻腔扩容手术治疗者6例，因口咽部梗阻进行悬雍垂腭咽成形术治疗者13例。所有患者均符合鼻腔及腭咽成形的手术标准，对于鼻腔手术者，手术为鼻中隔偏曲矫正术及双侧下鼻甲骨折外移、射频消融术，对术前伴有慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉的患者进行内镜下鼻窦开放及鼻息肉切除手术。对腭咽成形术者，手术切除双侧扁桃体，以缝线将后弓前拉缝合于前弓处。分别于悬雍垂两侧倒“U”形切开软腭口腔面黏膜，钝性分离解剖腭帆间隙，去除间隙内的脂肪组织，沿悬雍垂两侧对称切开软腭咽腔面黏膜，切除周围多余的黏膜后，对位缝合新成形的软腭游离缘及悬雍垂。
1.4 统计学处理应用SPSS 22.0软件。采用Man-Whitney法检验测试数据是否符合或接近正态分布，对所有符合正态分布的参数以x±s表示。采用重复测量方差分析对术前、术时及术后的血清总胆固醇 (TC)、血清低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、血清高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、甘油三酯 (TG) 及血清脂蛋白 (a)(LP (a)) 的浓度进行统计学分析，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果通过对OSAHS患者手术治疗前后的血清内血脂指标进行统计分析发现，OSAHS患者手术前未治疗期，手术时及手术恢复期后，均无降脂药物服用史情况下，血清总胆固醇 (TC) 及血清脂蛋白 (a) 的浓度变化差异有统计学意义, 无论手术前未治疗期和手术时比较，以及手术时与手术恢复期后比较，差异均有统计学意义 (FTC=9.03, PTC=0.000 7; FLP (a)=5.49, PLP (a)=0.009)。两者在手术前未治疗期升高，手术恢复期后下降 (P均 < 0.05), 结果支持血清中TC及Lp (a) 浓度均是对血氧变化敏感的指标 (表 1)。
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表 1 19例OSAHS患者术前、术时、术后生化血脂变化分析 (x±s) Table 1 Changes of blood lipid in 19 OSAHS patients during preoperative, perioperative and follow-up period (x±s) |
OSAHS患者睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和通气不足、血氧饱和度降低，因而患者除白天嗜睡、晨起头痛等症状外，低氧血症和高碳酸血症引发的机体心血管系统、神经系统、呼吸系统、内分泌系统等多系统、多器官的功能损害，以及高血压、糖尿病、儿童发育迟缓、记忆力减退、精神障碍、心律失常甚至猝死等现象正逐年受到心血管科和耳鼻咽喉科医生及患者的重视[3]。目前，心脑血管病已成为我国城市和乡村人群的第2位死亡原因，而OSAHS是多种心血管疾病的源头性疾病。尽管CPAP是OSAHS的首选治疗方法，且有研究证实有效CPAP治疗可逆转因OSA导致的心血管并发症和神经认知功能障碍，但是大概有10%~20%的OSAHS患者拒绝CPAP治疗，30%~40%的患者因佩戴的种种不适无法坚持CPAP治疗，而在接受CPAP治疗的患者中，即使CPAP不断改良各种配置，如较软的口罩、鼻枕、自动调节压力的机器、湿度、保温等，仍不能使患者做到良好的依从性，从而每夜、每周、每月都坚持使用充足的时间[4-5]。因而，手术依然是目前多学科参与的临床治疗中最活跃的领域之一，外科手术治疗的目的是纠正鼻部、腭后区和舌根后、下咽区的梗阻，其与CPAP相比，一个重要的优点在于，手术改善堵塞的气道之后，使机体在整个睡眠过程中拥有充分的气流供给，同时通过改变上气道的气流特性，减轻呼吸暂停的程度；而CPAP不改变上气道的气流特性，只是单纯减少低通气的时间，患者佩戴时间的长短直接决定了治疗的有效性比率。
血脂是血浆中的中性脂肪 (甘油三酯和胆固醇) 和类脂 (磷脂、糖脂、固醇、类固醇) 的总称，它们是生命细胞的基础代谢必需物质。众所周知，血清中胆固醇主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。其中，LDL-C占人体血浆总胆固醇的65%~70%，是冠心病的强独立预测因素；HDL-C占15%~20%，其主要通过参与胆固醇逆转运，延缓甚至逆转AS斑块进展。甘油三酯主要参与人体内能量代谢，流行病学与临床研究提示，TG增高与心血管病密切相关, 但是其受饮食、监测时间点的影响较大。而血清Lp (a) 浓度增高可以增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性，由于其基本不受性别、年龄、体质量、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响，因而临床将Lp (a) 浓度增加视为动脉粥样硬化性心血管疾病的一个独立的危险因素。综上所述，血脂异常可以增加心血管疾病和代谢性疾病的发病率和死亡率[6]，同时也是导致高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的重要原因。OSAHS患者睡眠过程中气道塌陷引起的间断性缺氧可以引起血脂的代谢紊乱和异常因而OSAHS与血脂异常有较高的相关性，我们的研究结果也支持上述理论OSAHS患者自确诊至围手术期前的时间段内，血清中TC、Lp (a) 浓度呈现上升趋势，而手术后两者血清浓度均明显下降 (P均＜0.05)，差异有统计学意义，提示OSAHS患者在确诊至手术前的围手术期间，随着间歇性缺氧的持续存在及渐进性加重，其生化血脂结果在机体失代偿后逐渐呈现出异常的变化趋势，而血脂代谢的异常必然会增加心血管系统的负担，这也是OSAHS患者高血压患病率高达50%的原因。
我们的研究支持手术改善气道通气以后，随着睡眠过程中缺氧状态的改善，机体的血脂状态可以得到自我修复或改善。然而在CPAP治疗OSAHS的临床研究中，CPAP治疗是否可以改善血脂依然是有争议的。有的研究认为CPAP治疗可以改善血脂和其他代谢参数，也有研究认为CPAP对血脂的改善是不确定的[7-8]，而手术治疗对血脂的影响研究罕见报道。虽然手术是否可以阻断OSAHS造成的心脑血管损伤，以及通过什么机制阻断OSAHS造成的心脑血管损伤目前尚不清楚，但我们的回顾性研究显示, OSAHS经上气道手术治疗后，随着机体缺氧的改善，机体生化血脂代谢状态亦呈现改善趋势，尤其在脂蛋白 (a) 的统计分析中发现，其是对机体低氧最敏感的指标，其次为机体的总胆固醇含量，因而我们认为手术治疗会减缓OSAHS患者心脑血管系统疾病的发生和发展。同时，在我们课题组后续的前瞻性研究中发现，OSAHS治疗后血脂代谢的变化与手术前的代谢状态是相关的，提示不同的人群对间歇性缺氧的敏感性是不同的，术前血脂异常的患者术后血脂改善要明显高于术前血脂正常的患者，这也可能部分解释了为什么部分研究表明CPAP治疗可以改善血脂，而其他研究认为不能[9]。
通过此项研究，我们认为阻塞性睡眠呼吸暂停对不同器官的影响机制是不同的，尽管PSG监测是诊断OSAHS的金标准，但是单纯用AHI一个指标评估手术疗效和所有的器官损伤是不确切的[10-11]。例如血氧下降≥4%的时间可以更好地预测高血压的风险[12]，血氧下降≥2%的时间可以更好地预测糖尿病的风险[13]，而睡眠觉醒可以更好地预测大脑认知损害情况等等[14]。同时，手术后PSG各项指标的改变程度是不同的，例如鼻腔扩容手术后CT90的改善程度明显好于AHI，而且CT90与ESS的相关性比AHI更明显，这意味着手术对于OSAHS的改善更体现在缺氧的时间上而非频率上，这也解释了为什么手术后患者ESS的改善程度好于AHI。因此我们认为仅仅通过AHI指标的观察，手术对OSAHS疾病治疗所带来的益处没有得到全面有效的评估，因此更多的指标应当被用来评估OSAHS手术疗效以及对器官损伤和改善的证据。
本研究作为一种回顾性研究，我们尝试通过科学的统计学分析来寻找OSAHS患者在病理状态下及经过手术治疗改善病理状态后的血脂变化趋势，但不可避免的存在病例数较少、回访期限长、部分患者对血脂检查的原因及状态不均一性而产生的误差。但是它为我们下一步进行的关于心血管靶器官损伤指标观察的前瞻性研究提供了一定的思路，在未来的前瞻性研究中，我们会增加CPAP治疗以及空白对照组，同时加入更多的血脂、血糖、胰岛素分泌等检测指标，以期更科学严谨地研究手术对患者心脑血管系统的影响，以利于指导临床相关疾病的治疗。
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