2017, Vol. 31
2. 南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院耳鼻咽喉科, 江苏 南京 210029;
3. 南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院呼吸与危重症医学科, 江苏 南京 210029;
4. 徐州医科大学附属淮安医院/淮安市第二人民医院麻醉科, 江苏 淮安 223002;
5. 徐州医科大学附属淮安医院/淮安市第二人民医院影像科, 江苏 淮安 223002
2. Department of Otorhinolaryngology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu, China;
3. Department of Respiratory and Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu, China;
4. Department of Anesthesiology, Huai'an Second People's Hospital, Affiliated Huai'an Hospital of Xuzhou Medical University, Huai'an 223002, Jiangsu, China;
5. Department of Radiology, Huai'an Second People's Hospital, Affiliated Huai'an Hospital of Xuzhou Medical University, Huai'an 223002, Jiangsu, China
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS) 目前仍以综合治疗为主，手术有一定疗效，但悬雍垂腭咽成形术 (uvulopalatopharyngoplasty，UPPP) 及改良UPPP治疗OSAHS远期疗效仅为40%~80%[1]。较多研究表明局部及全身多种因素可影响OSAHS疗效，如中重度患者多同时合并鼻腔、鼻咽、口咽、舌部等多平面阻塞等。低温等离子射频已被广泛应用于OSAHS、扁桃体肥大及早期喉癌、声带白斑等咽喉疾病的治疗，与传统手术相比，疗效同等甚至更好。本文回顾性分析采用低温等离子辅助改良UPPP、舌减容联合选择性鼻腔扩容术，治疗合并鼻腔、鼻咽和口咽部等多部位阻塞导致的中重度OSAHS患者临床资料，并与同期采用传统方法治疗的中重度OSAHS患者进行比较，报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料对2013年10月至2016年5月在江苏省淮安市第二人民医院就诊并经手术治疗的164例OSAHS患者资料进行回顾性分析，其中98例 (59.8%) 男性患者、66例 (40.2%) 女性患者；年龄16~60岁，平均40.3岁，16~18岁青少年17例 (10.4%)；疾病持续时间5个月~27年。主要临床表现为睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停等，多数患者伴有不同程度的缺氧症状，如白天嗜睡、头昏、记忆力下降等，同时伴有高血压者23例 (14.0%)，合并鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大115例 (70.1%)；单纯鼻中隔偏曲14例 (8.5%)、扁桃体肥大34例 (20.7%)、腺样体残留及肥大46例 (28.0%)。OSAHS患者多过度肥胖，其中54例 (32.9%) 患者体重指数 (body mass index，BMI) 大于25，有18例 (11.0%) BMI大于36。所有患者经CT或内镜检查、以及多导睡眠仪检查 (polysomnography，PSG) 确诊，均为中重度OSAHS且有不同程度的多平面阻塞，阻塞位置在鼻腔、鼻咽、口咽、舌体及舌根部。按照手术方法不同分为观察组和对照组，每组82例，两组一般资料比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。
1.2 诊断标准根据Friedman等分级、分型[2-4]，纳入研究的患者中Ⅰ度34例 (20.7%)，梗阻较轻，口咽部结构多清晰可见；Ⅱ度94例 (57.3%)，梗阻较严重，但仍有大部分口咽部组织可见，如悬雍垂、腭弓及扁桃体上极等；Ⅲ度24例 (14.6%)，梗阻进一步加重，舌体肥厚，仅见少许软腭；Ⅳ度12例 (7.3%)，舌体明显肥厚，只见到硬腭。另外，舌体肥大按照Friedman分级：Ⅰ度23例 (14.0%)，Ⅱ度31例 (18.9%)，Ⅲ度69例 (42.1%)，Ⅳ度41例 (25.0%)。所有患者中，腭扁桃体Ⅰ度86例 (52.4%)，Ⅱ度46例 (28.0%)，Ⅲ度32例 (19.5%)。
参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[5]，纳入病例均为中重度。其中，观察组49例 (29.9%) 为中度OSAHS合并中度低氧血症，呼吸暂停低通气指数 (apnea/hypopnea index，AHI) 为15~30，最低血氧饱和度0.65~0.84；33例 (20.1%) 为重度OSAHS合并重度低氧血症，AHI＞30，最低血氧饱和度＜0.65。对照组与观察组具有可比性。
1.3 治疗方法两组重度OSAHS患者术前均用持续正压通气 (continuous positive airway pressure，CPAP) 治疗1周以上，合并基础疾病者予以积极控制。术前行鼻腔生理盐水冲洗。所有患者均在全麻下手术治疗。
观察组应用低温等离子辅助改良UPPP，联合舌根淋巴滤泡切除、舌部打孔减容，加选择性鼻腔扩容术的综合治疗。首先在低温等离子射频仪 (施乐辉公司产品) 辅助下行改良UPPP，悬雍垂过长者行截短术。具体手术方法为：等离子切除扁桃体后，不按传统方法缝合创面，而是横行离断腭咽弓近扁桃体窝上极处，上段缝向扁桃体窝上部，下段缝向扁桃体窝中下部，对软腭脂肪堆积较多者，在此基础上可用等离子行倒“U”切口切除悬雍垂两侧脂肪组织，但切忌切穿软腭鼻咽黏膜，“U”切口偏向口腔侧缝合扩大鼻咽腔前后径；对鼻咽峡部狭窄患者，将软腭倒“U”切口外侧缘与腭咽弓、腭舌弓近软腭处向鼻咽外侧壁整形缝合，扩大鼻咽腔左右径。对舌根淋巴滤泡增生明显患者，等离子切除舌根部淋巴组织。对Ⅲ度、Ⅳ度舌肥厚的舌体还进行舌边缘及舌根中线打孔处理，Ⅲ度肥大多行7针，Ⅳ度肥大9针，按照文献报道[4]的“舌三分法”进针间距为大于1 cm，距离舌表面1.5 cm内，5档消融，4档止血，每点消融时间约15 s，有活动性出血给予彻底缝合止血。对以上创面均涂以红霉素眼膏。鼻中隔偏曲影响通气的患者多采用改良“三线减张法”，此外，少数患者也可采用局限性矫正切除，合并慢性鼻窦炎者则同时开放相应鼻窦，合并下鼻甲肥大者采用骨折外移和 (或) 改良黏膜下射频消融，合并腺样体残留及肥大者采用经鼻或口腔径路行低温等离子切除，局部止血。
对照组按常规手术方法操作，低温等离子切除扁桃体及过长的悬雍垂和松弛的咽侧壁黏膜，将腭舌弓、腭咽弓拉紧缝合，同期行鼻腔扩容术，但未作鼻咽成形、舌根淋巴滤泡及舌体打孔减容等处理。
1.4 术后处理术后建立规范随访制度，由科室专人负责随访资料的汇总和登记。常规全麻术后处理，病人采用侧卧位或半卧位，床边备气管切开包。两组患者均延迟拔除气管插管，18例重度OSAHS患者术后带管进重症监护病房密切观察，2~3 d后转回普通病区。为防舌根后坠引起窒息，用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，并固定于口外。采用糖皮质激素局部雾化吸入及抗感染、消肿治疗，疗程6~7 d，并联合0.1%利多卡因10 mL加入0.9%生理盐水250 mL漱口及康复新液交替漱口，流质饮食。鼻部同期手术后处理同常规鼻内镜手术。
1.5 疗效评定术后6个月及1年时复查。根据OSAHS诊断和外科治疗指南[5]，治愈：AHI＜5次/h，最低血氧＞0.9，症状基本消失；显效：AHI＜20次/h，AHI减少50%以上，最低血氧减少25%，症状明显减轻；有效：症状减轻；无效：治疗后症状无变化。总有效率=(有效数+显效数+治愈数)/总病例数×100%。
1.6 统计学处理应用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组OSAHS患者术后疗效的比较术后6个月复查 (表 1)，观察组治愈12例 (14.6%)，显效34例 (41.5%)，有效21例 (25.6%)，无效15例 (18.3%)，总有效率为81.7%。对照组治愈10例 (12.2%)，显效28例 (34.1%)，有效13例 (15.9%)，无效31例 (37.8%)，总有效率为62.2%。
|
表 1 术后6月两组患者临床疗效比较 (例) Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups after 6 months (n) |
术后1年复查 (表 2)，观察组治愈11例 (13.4%)，显效32例 (39.0%)，有效19例 (23.2%)，无效20例 (24.4%)，总有效率为75.6%。对照组治愈7例 (8.5%)，显效25例 (30.5%)，有效10例 (12.2%)，无效40例 (48.8%)，总有效率为51.2%。
|
|
表 2 术后1年两组患者临床疗效比较 (例) Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups after 12 months (n) |
观察组手术并发症 (扁桃体术后出血、发音障碍、张口困难) 的发生率和术后复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义 (P < 0.05)，具体见表 3。
|
|
表 3 两组并发症情况比较[n(%)] Table 3 Comparison of complications between two groups [n(%)] |
OSAHS目前仍是耳鼻咽喉头颈外科及呼吸内科的治疗难题之一，尤其中重度OSAHS仍无统一而又有效的治疗方案。中重度OSAHS的难治性更要考虑局部及全身性因素的影响。手术方式选择不当及多平面阻塞未予处理是最常见的局部因素，全身性因素则多见于肥胖、夜间睡姿不正确等。据文献报道，对于部分OSAHS术后效果不佳的、行传统UPPP术式者，多存在层次不一的鼻腔、鼻咽部、口咽部狭窄，处理这些狭窄部位后患者的相关临床症状多能改善；此外，中重度OSAHS患者还存在不同程度腭咽平面狭窄[6-7]。传统UPPP的手术操作方法决定了其局限性，从而影响了术后疗效，故提高OSAHS患者的手术疗效必须同时处理多平面狭窄。同时，低温等离子技术因其具有微创、切割作用强、同时吸引止血等优点，不少学者早已将其用于OSAHS等耳鼻咽喉头颈外科手术中。我们利用低温等离子的诸多优点，一期手术既同时解决了OSAHS患者的多平面狭窄，又具有微创、省时、止血、术后恢复快等优势。本文介绍的低温等离子辅助改良UPPP，实质是在H-UPPP基础上的变通，即对腭咽弓靠近扁桃体窝上极处用等离子刀横行离断，上、下段分别缝入扁桃体窝上、下部分，既保护了扁桃体窝，减少创面暴露，有利于止血及愈合，又扩大了咽腔左右径、前后径。H-UPPP对鼻咽峡部狭窄未做详细描述，我们对软腭切口偏向口腔侧缝合扩大鼻咽腔前后径，将软腭倒“U”切口外侧缘与腭咽弓、腭舌弓近软腭处向鼻咽外侧壁整形缝合，扩大了鼻咽腔左右径。所谓鼻咽峡部是指鼻咽、口咽交界处由软腭游离缘、悬雍垂、腭咽弓、腭舌弓上段组成，一般其左右径小于2 cm即为狭窄[8]。鼻咽峡部狭窄如得不到有效处理，即使鼻腔完全通畅也无法有效改善OSAHS症状，故必须重视鼻咽峡部狭窄的处理[8]。本文OSAHS患者术后随访统计发现，术后6个月观察组的总有效率为81.7%，对照组为62.2%；术后1年观察组的总有效率为75.6%，对照组为51.2%，两组差异均有统计学意义 (P < 0.05)。此外，观察组术后并发症发生率 (12.2%) 和复发率 (13.4%) 均低于对照组 (分别为32.9%和34.1%)，差异也有统计学意义 (P < 0.05)。观察组并发症较少主要归因于术前CPAP的应用、术中对扁桃体窝等创面的保护性缝合整形、低温等离子精准切割止血及创面抗生素软膏应用、舌体带线缝合以备外拉、术后进ICU观察等综合性得力措施。因此，低温等离子辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡切除、舌打孔减容加选择性鼻腔扩容术综合治疗中重度OSAHS的近期疗效确切可靠，相关文献中也得到证实[9-11]。
上述方法治疗中重度OSAHS，不做悬雍垂切除 (部分过长者用等离子截断塑形)，对创腔整形缝合，在保护创面的同时又扩大了咽腔左右径，软腭与鼻咽、口咽距离也得到了增加。此外，还扩大了鼻咽腔左右 (前后) 径[10, 12-13]。对鼻腔的选择性扩容处理，扩大了鼻腔容积，将上气道阻塞性因素在OSAHS发病中的影响降到最低，一次手术解决了鼻腔、鼻咽、口咽部等多处狭窄导致的梗阻，恢复经鼻呼吸[11, 14-16]。而传统OSAHS手术则不具备这一特点[11]。同时，低温等离子对增生的舌根淋巴滤泡组织可以精准切割止血、肥大舌体打孔减容处理。研究证明[6-17]，中重度OSAHS患者的舌体几乎均有不同程度的肥大，如对肥大的舌体不加以处理，OSAHS手术疗效会大打折扣。Muller检查显示，中度OSAHS患者中6.9%存在舌根后坠，而在重度患者中为65.9%。因此，对于肥大舌体的处理是解决舌后气道狭窄的不可回避的问题。另据Friedman等报道，Friedman Ⅲ期OSAHS患者单纯行UPPP的成功率仅为8.1%，而结合舌根射频打孔消融的UPPP成功率则可达到43.3%，提示舌根射频在OSAHS治疗中的作用大于30%[2-3]。理论上支持等离子舌打孔消融将舌根的手术扩展到舌体[17]。另外为有效防范风险，对重度患者术前常规行CPAP治疗一周左右，术后拔管或带管进ICU观察1~2 d，并用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，以便发生喉梗阻时抢救。鼻腔、鼻咽、口咽、舌根等处同期手术还具有避免患者多次麻醉手术、减少住院费用、减轻患者心理负担等优点，具有较大的卫生经济学意义。
综上，以低温等离子辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡切除、舌体打孔减容加选择性鼻腔扩容术，手术风险可能相对较大，等离子的止血功能也相对较弱，但经严格选择适应证、充分围手术期处理、以及术中创面保护性缝合操作等综合措施，实践证明能相对提高OSAHS治疗的有效率，减少手术并发症及术后复发，但术后1年以上的远期疗效有待进一步随访观察。
| [1] | Hassid S, Afrapoli AH, Decaestecker C, et al. UPPP for snoring: long-term results and patient satisfaction[J]. Acta Otorhinolaryngol Belg, 2002, 56(2): 157–162. |
| [2] | Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing[J]. Otolarynglology Head Neck Surg, 2002, 127(1): 13–21. DOI:10.1067/mhn.2002.126477 |
| [3] | Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment[J]. Laryngoscope, 2004, 114: 454–459. DOI:10.1097/00005537-200403000-00013 |
| [4] | Liu Delong, Zhang Qingfeng. Anatomic characteristics of tongue coblation[J]. Otolarynglology-Head and Neck Surgery, 2008, 139(supplement, 2S1): 199–200. |
| [5] | 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44(2): 95–96. |
| [6] |
张宝林, 郭睿, 龚维熙, 等.
软腭、舌根舌体低温等离子消融配合咽黏膜减张缝合治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2015, 29(5): 19–22.
ZHANG Baolin, GUO Rui, GONG Weixi, et al. Reducing the volume of soft palate and tongue with low-temperature plasma combined with pharyngeal mucosal relaxation suture in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. J Otolaryngol Ophthalmol Shandong Univ, 2015, 29(5): 19–22. |
| [7] |
蒋新霞, 任秀敏, 王宝山.
低温等离子射频消融治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征32例[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2006, 20(2): 184–185.
JIANG Xinxia, REN Xiumin, WANG Baoshan. Low temperature plasma radiofrequency ablation in treatment of 32 patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. J Otolaryngol Ophthalmol Shandong Univ, 2006, 20(2): 184–185. |
| [8] |
赵源庆, 袁勇, 公蕾, 等.
悬雍垂腭咽成形术中扩大咽峡和鼻咽峡的特点[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(12): 2393–2396.
ZHAO Qingyuan, YUAN Yong, GONG Lei, et al. Dilatation of oropharyngeal and nasopharyngealisthmus in uvulopalatopharyngoplasty[J]. Chin J Tissue Eng Res, 2007, 11(12): 2393–2396. |
| [9] | 韩德民, 臧洪瑞. 鼻腔扩容技术[J]. 中国医学文摘 (耳鼻咽喉科学), 2009, 24(4): 197–199. |
| [10] | Kanagalingam J, Rajeswaran R, Koteeha B. Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplaaty in 168 patients with snoring[J]. Laryngol Otol, 2006, 120: 932–938. |
| [11] |
赵晨, 李笑天, 刘亚奇, 等.
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术后复发原因分析及再手术治疗研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 12: 626–628.
ZHAO Chen, LI Xiaotian, LIU Yaqi, et al. Research on failure reasons of surgical treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and reoperation method[J]. Clin J Otorhinolarynol Head Neck Surg, 2013, 12: 626–628. |
| [12] |
洪燕丽, 李兆生, 沈伟林, 等.
改良悬雍垂腭咽成形术联合鼻部同期手术治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013, 20(7): 370–372.
HONG Yanli, LI Zhaosheng, SHEN Weilin, et al. Modified uvulopalatopharyngoplasty combined with one stage nasal surgery for patients with severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. Chin Otolaryngol Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 20(7): 370–372. |
| [13] |
张芳君, 邵军, 钱蔚颖, 等.
多平面手术联合治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床观察[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2013, 19(1): 19–23.
ZHANG Fangjun, SHAO Jun, QIAN Weiying, et al. Evaluation of multi-level surgery for severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. Chin J Otorhinolaryngol Skull Base Surg, 2013, 19(1): 19–23. |
| [14] |
怀德, 王海旭, 曹影, 等.
CO2激光辅助改良腭咽成形加选择性鼻腔扩容术治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J]. 中华临床医师 (电子版), 2016, 10(17): 2543–2546.
HUAI De, WANG Haixu, CAO Ying, et al. Improvement of CO2 laser assisted uvulopalatopharyngoplasty with selective expansion of the nasal cavity for the treatment of the moderate to severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. Chin J Clinicians (Electronic Ed), 2016, 10(17): 2543–2546. |
| [15] |
王海旭, 怀德, 曹影, 等.
CO2激光辅助改良腭咽成形加选择性鼻腔扩容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效观察[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2016, 24(4): 272–275.
WANG Haixu, HUAI De, CAO Ying, et al. Improvement of CO2 laser assisted uvulopalatopharyngoplasty with selective expansion of the nasal cavity for the treatment of the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. Chin J Otorhinolaryngol Integ Med, 2016, 24(4): 272–275. |
| [16] | De Huai, Jun Dai, Min Xu, et al. Combination of CO2 laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty and nasal cavity expansion enhances treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 19764–19774. |
| [17] | 张庆丰. 耳鼻咽喉等离子手术学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 133-134. |