阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS) 是一种以打鼾和嗜睡为主要临床表现的慢性睡眠呼吸性疾病，是高血压、心肌梗塞、脑血管意外和内分泌紊乱 (糖尿病、性功能障碍等) 的重要危险因素，严重影响人的生活质量。在OSAHS患者中，有部分患者的呼吸暂停事件主要发生在睡眠时的仰卧位，即仰卧位的呼吸暂停低通气指数 (hypopnea apnea index, AHI) 是非仰卧位AHI的2倍及以上，称之为体位相关性OSAHS。这类患者的临床特征及治疗手段有其不同的特点，现就体位相关性OSAHS的临床特征与治疗进行综述。

1 定义

1966年Gastaut等^[1]首次提出仰卧位对睡眠呼吸暂停发生的不利影响。遗憾的是，时隔18年后体位相关性睡眠呼吸暂停的概念才被提出^[2]。体位相关性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (positional obstructive sleep apnea, POSA) 特征性的临床表现是仰卧位睡眠状态下的呼吸暂停低通气指数明显高于非仰卧位。对于POSA的诊断存在多种标准，1998年Marklund等^[3]将仰卧位AHI≥10次/h，同时侧卧位AHI < 10次/h的OSAHS患者定义为POSA。2001年Bignold等^[4]认为总AHI≥15/h，非仰卧位AHI < 15/h, 仰卧位AHI为非仰卧位AHI两倍以上者可定义为POSA。2005年Mador等^[5]将POSA定义为非仰卧位时AHI < 5次/h，并且小于仰卧位AHI的50%以上的OSAHS患者。对于POSA定义的各体位状态下最小睡眠时间为15~30 min^[4-7]。综合各定义标准的特点，目前国际上最常用的POSA诊断标准为总AHI≥5/h, 仰卧位AHI为非仰卧位2倍及以上并且各体位状态下的睡眠时间均不少于30分钟, 反之为非体位相关性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (non-positional obstructive sleep apnea, NPOSA)。Joosten等^[8]根据POSA患者非仰卧位AHI不同分为仰卧位为主的POSA和绝对仰卧位POSA。如非仰卧位的AHI＞5，并且仰卧位的AHI为非仰卧位AHI的2倍以上则为仰卧位为主的POSA；如非仰卧位AHI＜5并且仰卧位的AHI为非仰卧位AHI的2倍以上则为绝对仰卧位POSA。

2 临床特征

流行病学显示, 成年人OSAHS的患病率约为3%^[9]，其中POSA约占28%~80%^{[6, 10-13]}，在轻中度OSAHS患者中POSA的比例为65%~87%^{[5, 14]}，NPOSA更倾向于重度OSAHS^[15]。POSA患者中男女比例存在差异，其中男性患者所占比例较高，且更倾向于重度OSAHS。重度患者中男女比例约为11:1，轻中度患者中比例约为2.6:1^{[7, 16]}。POSA睡眠结构较为特殊，其中仰卧位睡眠时间较长^[17]，非快速动眼 (non-rapid eye movement, NREM) 睡眠时相所占比例小于NPOSA^[13]。睡眠状态下仰卧位打鼾和呼吸暂停程度加重是POSA最为常见且公认的特征。既往研究发现, POSA与NPOSA一般测量指标上也存在一定差异，POSA患者趋向于肥胖程度较轻且年龄较小的OSAHS患者^{[6, 15, 18-19]}。

国内外对POSA与NPOSA的颅面结构、上气道形态及气道软组织体积方面进行了研究。POSA与NPOSA患者头影测量指标和上气道形态存在差异，POSA患者ANB角度显著大于正常人和NPOSA，下面高度与正常对照组相似但小于NPOSA^[20]。上气道CT测量发现，POSA上气道形状为以冠状径为长轴的椭圆形，其咽腔宽度与NPOSA存在显著差异^[19]。应用3D重建技术对上气道CT进行处理后发现POSA患者咽侧壁软组织体积虽大于正常对照组，但小于NPOSA^[20]。

3 发病机制

目前对于POSA发病机制的研究尚少，主要包括年龄、体质量指数 (body mass index，BMI)、舌位、上气道软组织及上气道形态等方面。大部分研究认为, POSA具有上气道前后塌陷的解剖易感性。仰卧位时重力作用导致下颌骨及舌骨后移，舌体后坠于气道，上气道扩张肌需要更大的活性及激活时间以维持气道通畅^[21]。OSAHS患者上气道肌肌张力降低，睡眠状态下的维持气道开放的保护作用减小，导致软腭或舌根后气道塌陷，气道面积减小。吸气相时咽腔负压作用可导致软腭或舌根后气道进一步塌陷，从而出现呼吸暂停^{[1, 22-23]}。POSA患者仰卧位时由于重力作用及肌张力的下降，软腭或舌体后坠，进而发生上气道的阻塞；而侧卧位时由于咽侧壁的重力作用较小并且存在较宽的上气道冠状径，因此不容易发生咽腔的塌陷^[23-25]。NPOSA患者的腭咽区气道形态多为圆形或前后径为长轴的椭圆形，因此无论是仰卧位还是侧卧位，均更易发生向心性塌陷^[25]。仰卧位上气道重新开放过程中需要较侧卧位更为强烈的心肺反射以终止呼吸事件，因此仰卧位时的呼吸暂停持续时间及缺氧程度也较侧卧位更严重^[26]。年龄因素在POSA和NPOSA的上气道塌陷过程中可能发挥一定的作用，可能原因是随着年龄的增加，OSAHS患者上气道扩张肌肌张力下降及咽侧壁顺应性增大的变化更为明显，在咽腔的负压作用下无论是仰卧位还是侧卧位都容易发生咽腔的塌陷，故年龄大的OSAHS患者倾向于NPOSA，但是年龄差异仅能部分解释POSA和NPOSA严重程度的差异, 并且不同研究结论不一致^{[6, 13]}。另外BMI与POSA的关系尚未得到证实。有研究发现，体质量与侧卧位AHI存在相关性，体质量增加则侧卧位AHI增大，体质量减轻则反之^[27]。另外，BMI增加导致气道塌陷的机制可能是体质量增加引起颈围增加、咽侧壁脂肪组织增多、咽侧壁的重量及顺应性增大有关，进而导致睡眠时气道容易发生塌陷^[28]。但是Saigusa等^[20]发现, 咽侧壁软组织体积与BMI并无相关性。

4 治疗策略

由于POSA有其特殊的临床特点及仰卧位在POSA疾病发生中的重要作用，POSA的治疗也具有一定的特殊性。针对其临床特性，寻找最为安全有效的治疗方案是POSA的研究方向。

持续正压通气 (continuous positive airway pressure, CPAP) 是目前公认的治疗中重度OSAHS的一线治疗方法。对于POSA的治疗，CPAP虽然在降低总AHI，改善睡眠质量方面优于体位疗法，但是其依从性差不容忽视，其长期治疗依从性仅为50%左右。POSA患者在不同体位状态下所需的滴定压力不同，仰卧位状态下所需滴定压力高于侧卧位，因此根据不同的体位给予不同的滴定压力可以提高CPAP治疗的舒适性及依从性，提示CPAP联合体位疗法治疗POSA，可以降低CPAP的治疗压，对提高治疗有效率及依从性有一定的作用^[29]。

体位疗法是针对POSA理想的治疗方法，但是其舒适度和依从性是患者和医务人员关注的共同问题。国内外对该治疗方法进行了不断改进及疗效研究。“网球法”体位治疗要求患者在睡眠时穿上一件背部缝有一个网球的衣服，睡眠时使患者被迫侧身而不能仰卧，即整晚睡眠保持侧身。该方法可以有效降低POSA的严重程度，改善睡眠质量和鼾声状况，提高日间警觉性。但是其强制整晚侧位睡眠引起的身体不适是导致依从性不高的主要原因^{[22, 30]}。

由于背部“网球法”无法仰卧会引起患者极度不适，依从性差。Skinner等^[31]采用胸部体位矫正带治疗POSA，并与CPAP治疗进行比较，随访1个月，以AHI下降至10以下为成功标准，结果显示CAPA治疗成功率显著高于体位治疗，但两者对睡眠质量及症状的改善无明显差异。2010年, Permut等^[32]对38例POSA患者行背部体位治疗与CPAP比较分析，以AHI小于5为治疗有效标准，结果发现两种治疗方法效果相当。

胸部体位治疗器治疗过程中要求患者将带有体位感应器和振动发生器的胸带绕于胸部，当感应到仰卧位时即给予振动刺激，迫使患者改变体位同时又不影响床伴休息。该方法可以显著减少仰卧位睡眠时间及AHI，睡眠质量明显改善，治疗有效率在70%左右^{[4, 33]}，随访1个月，使用依从率高达90%以上^[33]。Jackson等^[34]研究了86例中度POSA患者行胸部体位治疗器与睡眠指导4周的疗效，结果发现体位治疗器可以显著改善OSAHS症状与睡眠质量，但是健康指导组均无明显改善。

Daniel等^[35]对使用颈部体位治疗器的31例POSA随访4周，发现患者血氧饱和度明显升高，仰卧位睡眠时间显著减少，83%的患者AHI下降大于50%，AHI小于10次/h并下降大于50%的成功率约为73%，睡眠质量明显改善，整个研究中一人失访，颈围≥40 cm的患者设备易脱落，6例患者由于强制体位睡眠，清晨出现肩、腰、背部等部位不适，其中1例患者出现明显的疼痛。国内学者研究了网球法和睡眠体位治疗器治疗POSA的临床效果，结果表明治疗后AHI及血氧饱和度均显著改善，睡眠结构也较治疗前改善^[36-38]。

虽然体位治疗POSA可因强制体位引起颈、腰、肩部等部位不适，但该方法无创伤，可显著降低POSA患者的呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间及仰卧位睡眠时间，改善睡眠质量及睡眠结构，其治疗效果与CPAP相当，并且颈部及胸部体位治疗器的依从性显著高于CPAP。因此体位治疗应作为POSA治疗的首选。

口腔矫治器是另一种较为常用的OSAHS的治疗方法，较CPAP携带方便且价格低廉。研究发现口腔矫治器对改善仰卧位状态呼吸事件尤为有效^{[3, 39]}，并且对POSA的治疗效果优于NPOSA，其原因可能与两者上气道形态差异有关^[39-40]。口腔矫治器的治疗POSA的成功率约为57.5%^[10]，但是使用后引起的流涎、舌部不适、肌肉酸痛、颞下颌功能紊乱等并发症导致其依从性降低。

上气道手术是治疗OSAHS的最主要的外科治疗手段，既往研究发现悬雍垂腭咽成形术 (uvulo palato pharyngoplasty，UPPP) 手术可以显著降低仰卧位状态下睡眠事件发生率，非仰卧位AHI手术前后改变无显著差异，总有效率为40%^[41]。Li等^[11]对接受UPPP治疗的27例POSA和20例NPOSA患者进行疗效对比研究，发现对POSA治疗的成功率显著优于NPOSA，但75%的NPOSA转变为POSA。Lee等^[42]研究发现, UPPP手术降低侧卧位AHI (68.2%) 效果优于仰卧位 (34.6%)。UPPP治疗POSA和NPOSA的机制可能不同，且目前的研究样本量小，两组患者AHI存在显著差异等局限性。尽管如此，以上研究均提示NPOSA患者上气道术后再联合体位治疗可以进一步提高疗效。

国内外学者对肥胖与OSAHS的关系进行了大量研究，发现减重可以有效改善患者症状^[43-45]，但是减肥对POSA治疗效果的研究尚少。Tuomilehto等^[46]发现减肥可以有效降低总AHI，校正各混杂因素后发现仰卧位AHI无显著改变，非仰卧位AHI得到显著降低。Oksenberg等^[27]对112例未治疗的OSAHS患者进行6个月以上的随访，发现部分NPOSA患者体质量减少后可转变为POSA，并且患者呼吸暂停严重程度显著降低，侧卧位状态下呼吸事件显著减少，反之，体重增加后POSA转变为NPOSA患者的非仰卧位AHI显著增大，提示在NPOSA治疗方面，减肥治疗可能作为另一种有效的辅助治疗方案。

上气道刺激器是一种新型、安全且有效的治疗方法，国外学者对其进行了大量临床研究^[47-48]。该方法是通过刺激舌下神经，增加咽部扩张肌的兴奋性，减少和避免舌后坠的发生，增大上气道前后径和横截面积，从而改善OSAHS症状^[49]。既往研究发现, 仰卧位睡眠状态下POSA患者上气道以前后向塌陷为主要塌陷形式，其形状为以冠状径为长轴的椭圆形^[19]。理论上认为上气道刺激器可以更为有效地减少和避免仰卧位状态下睡眠呼吸事件的发生，改善POSA患者症状，但尚缺乏上气道刺激器对POSA的治疗效果的研究。

综上所述，POSA患者在OSAHS人群中的比例较高，具有特殊的临床特征，治疗方法包括体位疗法、CPAP、口腔矫治器及手术等，其中体位疗法有望成为POSA的首选治疗方法。上气道刺激器对POSA的治疗效果尚需要进一步研究。