翼腭窝是位于上颌窦后壁翼突之间的一个狭窄的骨性间隙，对于累及翼腭窝的肿瘤，传统的手术方式主要为前入路和侧入路。前入路包括上颌骨LeFort型水平截骨术及上颌骨外翻，损伤较大，可能引起面部畸形；侧入路包括颞下窝入路、耳前颞下-颞下窝入路以及后方入路，可能损伤面神经等重要结构^[1-2]。手术路径较长，术中出血较多，常常术野不清，肿瘤残留。

随着鼻内镜技术发展与成熟，鼻内镜入路及联合入路为处理翼腭窝病变，特别是此区域肿瘤提供了一种微创手术方式。1996年，Kamel^[3]报道了1例经上颌窦入路切除翼腭窝鼻咽纤维血管瘤。2003年，Afieri等^[4]系统研究了经中鼻道、下鼻道及上颌窦入路处理翼腭窝病变的方式，提出鼻内镜入路是处理翼腭窝肿瘤的有效手术方式。此后，鼻内镜入路逐渐成为切除翼腭窝肿瘤的主要手术方式。

1 翼腭窝的解剖

翼腭窝由上颌窦后内角、蝶骨翼突和腭骨围成 (图 1)，前界为上颌骨，后界为翼突及蝶骨大翼的前界，顶为蝶骨体下面，内侧壁为腭骨的垂直部。翼腭窝上部较宽，下部逐渐变窄。翼腭窝的内容物分为神经层、血管层和其间的脂肪组织筋膜垫，神经层位于后内方, 而血管层位于前外侧 (图 2)。神经层包颈内动脉的标志之一)、上颌神经第2支 (离开圆孔进入翼腭窝的上部，走行于上颌窦后外侧经眶下裂进眶)、蝶腭神经节 (位于上颌神经的下方)、上颌神经第3支 (经卵圆孔出颅，位于颞下窝内) 以及上牙槽后神经 (起于上颌神经, 贴上颌窦外侧壁向外向下行走, 至上颌结节处分数支分布于骨膜后入骨)。血管层主要为上颌动脉及其分支，上颌动脉发自颈内动脉，经颞下窝再经翼外肌进入翼腭窝，手术中如发生破裂，出血猛烈。上颌动脉分别发出上牙槽后动脉、眶下动脉、腭降动脉以及蝶腭动脉。翼管动脉源于颈内动脉与翼管神经并行，经翼管进入翼腭窝。

翼腭窝通过多个管道与周围比邻结构相通，翼腭窝向内经蝶腭孔与鼻腔相通, 向外经翼腭裂与颞下窝相通，向前上经眶下裂与眼眶相通, 向后外经圆孔通颅中窝, 向后经翼管与破裂孔相通，向下经翼腭管、腭大孔、腭小孔与口腔相通, 向下后经蝶腭管与咽部相通, 此处的肿瘤易通过这些管道侵犯周围结构。

2 累及翼腭窝的鼻内镜手术治疗

涉及翼腭窝的肿瘤种类繁多，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，以良性肿瘤为主，包括神经鞘瘤 (主要来源于三叉神经上颌支)、鼻咽纤维血管瘤、多形性腺瘤等，恶性肿瘤包括鳞状细胞癌、腺样囊性癌等。对于翼腭窝的恶性肿瘤，有学者指出在内镜下行翼腭窝区域的肿瘤切除很难进行整块切除 (en bloc resection)，但是即使在开放性的传统手术入路下，在中颅底区实现整块切除肿瘤也是十分困难的，所以无论何种路径，最重要的是全部切除肿瘤以及获得阴性边缘^[5]。而鼻内镜入路的优势在于缩短手术时间、减少创伤以及减少住院时间^[6]，同时鼻内镜入路可以减少并发症^[7]以及改善患者术后生活质量^[8]。

2.1 术前准备

鼻内镜下翼腭窝手术前，应行增强CT及增强MRI检查，明确肿瘤的性质及侵袭范围。CT影像学上注意评估肿瘤周围骨质的破坏情况以及与颅底沟通的管道是否有扩大。MRI检查T成像抑制脂肪后，可以抑制翼腭窝内脂肪以及颅底骨髓的显像，对于评估肿瘤的侵袭范围十分有用，可以评估肿瘤周围软组织、眶尖、神经以及硬脑膜的累及情况。术前需仔细评估翼管神经、上颌神经第2支、上颌神经第3支的受累情况，常见肿瘤沿翼管神经生长。肿瘤是否累及海绵窦和腭降神经有着重要的意义，如果腭降神经受累，可能需要切除部分硬腭。另外，还应注意肿瘤经眶下裂侵犯眼眶，以及是否存在向颅内扩展的情况。肿瘤直接侵犯中颅窝间颅窝比较容易观察，但是还应注意轻微的硬脑膜增厚，特别是在交通孔周围轻微的增厚。研究^[9]表明，硬脑膜增厚1mm或≥2mm对应的硬脑膜浸润的阳性预测值分别为46.7%和100%。

如肿瘤鼻腔可见非血管源性肿瘤，可行术前鼻内镜下活检，以明确肿瘤病理。估计术中出血较多的肿瘤，可行术前上颌动脉栓塞，对于减少术中出血有积极作用。术前CT及MRI导航定位，对于术中确定颈内动脉及其他重要结构的位置、确定肿瘤边界有着重要意义。术中冰冻切片以明确肿瘤性质，更重要的是手术切缘是否阴性，以确定切除范围和术后是否补充放化疗。

2.2 治疗术式 2.2.1 上颌窦内侧壁切除及扩大切除

翼腭窝的肿瘤需去除上颌窦后壁的骨质，单纯上颌窦开窗不能满足需求，常用的手术入路为上颌窦内侧壁切除^[10]。该术式包括改良及扩大切除术，必要时可行泪囊鼻腔造瘘术，可获得足够范围的手术入路，同时防止术后溢泪的发生。其具体步骤为：①首先开放上颌窦、筛窦和蝶窦，尽量扩大上颌窦自然口，暴露上颌窦顶壁及眶内侧壁；②然后行改良上颌窦内侧壁切除，去除下鼻甲前端并将其推移并固定于后端，使用单极电凝制作鼻底黏膜瓣，向内侧翻转，待手术结束后再予复位。上颌窦内侧壁的切除范围大致为：向后至腭大孔，向前至鼻泪管水平，使用15°金刚钻尽量将上颌窦内侧壁的底壁磨平，方便进出处理翼腭窝的器械。随后去除上颌窦后壁，注意上颌动脉的走行和分支，避免损伤，或提前结扎，注意辨别眶下神经和翼管神经，视手术中的需要予以保留或去除。

2.2.2 泪前隐窝入路

周兵等^[11-12]提出泪前隐窝入路，该术式为在下鼻甲前缘切开黏膜，暴露两个解剖标志，即下鼻甲附着缘和骨性鼻泪管的下端，随后暴露骨性鼻腔外侧壁，游离出鼻泪管，进入上颌窦后，可用骨凿凿开上颌窦后壁和外侧壁，尽可能地暴露肿瘤边缘。该术式可以完整保留下鼻甲和鼻泪管，尽可能地保护鼻腔鼻窦解剖结构^[13]。

2.2.3 鼻内镜下Denker式上颌骨切除

鼻内镜下Denker入路范围较上述入路更为广泛，除上颌窦内侧壁所有支撑骨质外，也需切除梨状孔周围骨质以及上颌窦部分前壁。该术式会损伤上齿槽神经及牙齿，使梨状孔失去外侧面的支撑，导致梨状孔挛缩，较外进路导致的梨状孔挛缩程度轻。

该术式去除中隔后端有助于实现双人四手操作，扩大了翼腭窝侧方的手术范围^[14]。研究^[14]显示在上颌窦开窗术、上颌窦内侧壁切除术中能够暴露眶下神经的比例分别为63.3%，中隔后端切除后，暴露比例增加至97.6%。

去除翼腭窝前壁可暴露翼腭窝的病变组织。翼腭窝空间较小，病变组织向内可进入鼻腔，向外可进入颞下窝^[15]，向上可波及中颅底。恶性肿瘤的翼腭窝区域解剖结构常会因肿瘤的浸润而改变，失去正常的解剖标记，增加了内镜下的手术难度，术中寻找恒定的解剖定位标志和确定肿瘤的边界尤为重要。可作为恒定解剖标志的部位有：鼻底、后鼻孔、翼管开口、颅底、鞍区、眶壁等^[14]。翼管和翼管神经是术中定位颈内动脉岩骨段的重要标志^[16-17]。先行肿瘤减容可更清楚地暴露肿瘤周边的正常结构。

2.3 术后

鼻内镜下翼腭窝术后术腔可以填充纳西棉、防出血以及支撑修补材料。术后第2天可行增强MRI检查以明确肿瘤是否切除彻底，住院期间使用静脉抗生素，出院后口服抗生素10d左右预防感染。术后2周左右门诊鼻内镜检查，观察术腔恢复情况，术后3个月、6个月和1年左右随访增强MRI。

2.4 并发症

翼腭窝区鼻内镜术后常见上颚及面部麻木并发症，主要是由于损伤了腭降神经及上颌神经，当翼管神经损伤时会导致眼干、泪液分泌减少等。由于术中可能切除部分翼内肌或者翼外肌，以及术后肿胀等因素，患者出现张口和咀嚼困难。当肿瘤范围较广或者术中出血视野不清、解剖结构变异时，可能会出现眶内损伤、脑脊液漏甚至颈内动脉损伤等，这需要术者术中仔细辨别周围解剖标志，轻柔操作，以及熟练掌握脑脊液漏的修补方法。

3 结语

翼腭窝位于上颌窦后壁、颅底交界处，与颅内外通过多个孔道相通，该部位解剖毗邻结构复杂，位置深在，既往的传统手术方式难以到达此部位，暴露不佳。随着鼻内镜下颅底解剖认识的深入，鼻内镜器械的不断改进以及颅底修复技术的进步，鼻内镜下切除翼腭窝肿瘤已成为主要的手术治疗方式。该术式视野清晰，创伤小，必要时可行辅助唇龈沟切口、鼻腔外侧壁切开以及泪前隐窝入路等。应根据肿瘤的病理性质和分期选择累及翼腭窝肿瘤的治疗方式，也需充分考虑到完整切除肿瘤并尽可能地保留鼻窦功能，所选进路需要暴露充分，视野清晰，并能够在0°镜下观察和操作。