患者，男，33岁，主因“骑车摔倒后异物刺入左眼内眦1 d”于2017年2月27日到我院就诊。患者于2月26日晚上骑电动车跌倒在地，地面异物从左侧内眦向内后方斜行刺入筛窦，伴左眼下睑裂伤、左眼溢泪。查体：体温36.4 ℃，神清语利，自由体位，头面部软组织多处挫裂伤，左眼内眦和下眼睑裂伤、出血、溢泪，裂伤处未探到异物。双眼球运动好，双眼视力好，对光反射好。鼻外形如常，双鼻通气好，无清亮液体流出 (图 1)。化验血常规白细胞12.98×10⁹/L，中性粒细胞绝对值11.46×10⁹/L，中性粒细胞比重88.31%。凝血、肝肾功能、血糖、电解质均正常。头颅CT未发现颅内异常。鼻窦CT三维重建示 (图 2、3、4、5、6)：左筛窦内近筛顶高密度金属异物影，异物平均CT值3 068.13 HU，向外穿入左眼眶，左眶内侧壁骨皮质连续性中断，向内刺入鼻中隔，鼻中隔骨连续性中断。诊断：左眼眶-筛窦-鼻中隔异物、左下泪小管断裂、左下睑内眦部全层裂伤。急诊给予TAT注射，为抗感染及预防可能的颅内逆行感染，给予注射用头孢曲松钠 (上海罗氏制药有限公司)2 g, 1次/d静点。于28日急诊下行鼻内镜下影像导航下眼眶-筛窦-鼻中隔异物取出术。手术所见：按照术前CT所见和术中影像导航，先沿左侧内眦部异物穿透处探查，未及异物，遂经鼻腔在内镜和导航辅助下，首先开放左筛窦，切除筛泡，开放前组筛房，外达眶纸板，上至筛顶，于紧贴前颅底筛顶部位发现金属异物 (图 7)，嵌顿，两端均无暴露。将左侧中鼻甲和上鼻甲向外侧推移，未见异物内侧端。以导航定位异物内侧端 (图 8、9)，发现其插入上鼻甲后上方的鼻中隔内。内镜辅助下先在鼻中隔造孔，约0.5 cm大, 位置相当于正对上鼻甲的嗅裂处。左右对照，并进一步向造孔上方探查，发现该异物末端嵌顿于筛骨垂直板。松解异物周围骨质后，从鼻中隔右侧以直钳钳夹异物末端，完整取出异物，为一长约3 cm的生锈铁钉 (图 10), 查无残体。未见脑脊液鼻漏及眶周血肿等。之后行左眼下泪小管断裂吻合术，沿内眦处仔细寻找泪小管断端，自上、下泪小管引入硅胶管至下鼻道鼻泪管自然开口引出并结扎，防止硅胶管脱落，吻合已断裂的泪小管 (预计术后半年取出硅胶管)。术后患者鼻腔通气好，眼睛无溢泪。术后第2天出院，术后1周拆线，愈合好。

讨论

鼻窦异物多见于儿童，上颌窦最常见，额窦、筛窦次之，蝶窦罕见。成人鼻窦异物多见于外伤和医源性异物。本病例系摔倒后异物从内眦部穿入，横穿筛窦、向内刺入鼻中隔，虽有类似报道^[1-2]，但临床仍少见。

在内镜辅助下经鼻内径路行异物取出术具有视野清晰、易暴露，出血少、安全性高、面部不留瘢痕等优点^[3]。但鼻内径路手术视野小，易发生颅内、眶内等并发症。因此，需要术者术前仔细阅片，尤其是三个层面的CT, 明确异物与颅底、眼眶、鼻窦、大血管等之间的关系，精准定位异物。其次要求术中精准定位，本例异物较长，部位较深且解剖复杂，鼻内镜下多角度寻找亦不能确定其内侧端，最后借助导航精确定位异物内侧端，安全快捷取出。导航技术可以帮助医师在手术中确认鼻及颅底的局部及相邻解剖标志^[4], 提高手术的精确性, 加快手术进程，缩短手术时间。

对于可疑颅底破坏的病例，可给予能够透过血脑屏障的抗生素，预防颅内逆行感染。如在术中发现脑脊液鼻漏，可同期行脑脊液鼻漏修补术。