随着白内障超声乳化技术的日臻完善及人工晶状体(intraocular lens，IOL)的不断发展，眼科医师和患者对术后视觉质量要求越来越高，不仅仅要视物清晰，还要视物舒适、持久，白内障手术已经从传统的复明手术发展为屈光性手术。屈光性白内障手术的概念不仅涵盖了精细的手术过程，还包括了不断更新的手术设备、准确完善的术前检查及术后视功能分析、精确的人工晶状体测算以及个性化的屈光性人工晶状体的选择。眼科医生应当对术前、术中及术后的整个治疗过程进行良好的规划设计。

1 完善准确的术前检查及结果分析

更加完善的术前检查及更加精确的结果分析是屈光性白内障手术的前提, 而屈光性白内障手术术前的检查评估除常规白内障术前检查外，还应当注意以下几点。

1.1 视力、屈光度与主导眼

在复明白内障手术阶段，患者视力一般较差，在白内障混浊程度较重的情况下才接受白内障手术。但在屈光性白内障手术阶段，排除眼部其他疾病影响的前提下，只要晶状体混浊影响患者视觉质量即可手术^[1]。对于屈光不正的患者，尤其是高度近视并发白内障的患者，可以行屈光性白内障手术联合人工晶状体植入，以解决白内障和屈光不正的双重问题。对于视力尚好但视觉干扰和主观症状明显的早期白内障患者，经过全面的术前评估，可以实施屈光性白内障手术并有望获得良好的术后效果^[2]。此外，还要根据患者个人实际情况个性化考虑进行双眼平衡的设计，主导眼应设计较好的远视力。例如，主导眼已经植入单焦点人工晶状体，非主导眼可以植入多焦点人工晶状体。不同近附加的多焦点人工晶状体可以混搭使用，但要将较低近附加的人工晶状体植入到主导眼。

1.2 瞳孔检查

像差是指光学系统实际成像与理想成像的偏差^[3]。人眼类似透镜系统，其像差主要由角膜像差和晶状体像差构成。研究发现，角膜像差较为稳定，晶状体像差随着年龄的增长而增大，年轻人晶状体的球面像差为负值，可抵消角膜的正球面像差^[4]。暗室下瞳孔直径＞5.5 mm植入屈光人工晶状体要慎重，球差越“负”，越容易出现夜间近视，球差越“正”，越容易出现夜间远视，人工晶状体的球差应当与角膜匹配，不宜出现较大的球差^[5]。

1.3 角膜形态学检查

角膜形态学检查是屈光性白内障手术的基本要求，可为个性化选择屈光性人工晶状体提供详实的依据。

1.3.1 角膜曲率检查

目前，角膜曲率测量工具有手动角膜曲率计及自动角膜曲率仪(Master、Pentacam、Lenstar)等。手动角膜曲率计测量的是角膜前表面中央3mm直径区域内相互垂直方向上的角膜曲率半径及屈光力。手动角膜曲率计操作简单、价格低廉，具有较高的准确性和可重复性，但测量范围小，仅能测量角膜中央3 mm内的区域。目前临床应用IOL-Master较为广泛，既可以测量角膜曲率及前房深度，也可以计算人工晶状体度数。Lenstar是一种基于光学低相干反射原理的新型生物测量仪，其测量结果与Master有较高的一致性^[6]。Pentacam与Master测量角膜曲率的原理不同，Pentacam利用旋转Scheimpflug照相机在不同角度对眼前节拍照，根据计算机结果分析角膜前、后表面形态。临床上应注意泪膜的稳定性对角膜曲率的影响。

1.3.2 散光检查

散光主要包括角膜散光和晶状体散光，15%~29%的白内障患者术前存在≥1.5 D的角膜散光，白内障手术消除了晶状体散光的影响，术后散光由手术源性散光与原有的角膜散光的综合影响导致，矫正术前角膜散光对白内障患者术后视觉质量有重要作用^[7]。传统的角膜散光矫正方法有镜片矫正、角膜屈光手术等，白内障患者行白内障摘除术时，主切口做于陡峭轴也可矫正部分散光。Toric人工晶状体的应用为白内障合并规则散光提供了一种预测性较强的矫正方式，全角膜规则散光≥0.75 D可考虑Toric IOL植入^[8-9]。部分患者角膜后表面散光及轴向与前表面不同，为了精确矫正角膜散光，Toric人工晶状体的植入应考虑全角膜散光。目前，检测全角膜散光的仪器主要有Pentacam眼前节全景仪、伽利略双通道眼前节分析仪等^[10-11]。

1.3.3 波前像差

波前像差的主要来源为角膜与晶状体，角膜具有正球面像差，且变化相对较少，透明晶状体的球面像差是负性的，可以弥补角膜的正球面像差。不同IOL的材料、形状、边缘、调位孔设计及偏中心等均影响白内障患者术后波前像差。我们认为，非球面人工晶状体需与角膜球差相匹配。角膜屈光术后应注意球差的改变，近视角膜屈光术后角膜正球差可能进一步增大，而角膜老花屈光术后角膜可能出现负性球差^[12]。

1.4 人工晶状体居中性预测分析

Kappa角是瞳孔中心与视轴的夹角，＞0.4 mm应谨慎选择屈光性人工晶状体。研究表明，多焦点人工晶状体植入术后的眩光和光晕与该值呈正相关。Alpha角为视轴与光轴(即囊袋集合中心)的夹角，Alpha角过大说明囊袋偏中心，术后导致人工晶状体偏中心，因此不适合植入非球面人工晶状体及多焦点人工晶状体^[13]。

1.5 术前视功能评估

对比敏感度是在视角和对比度结合的基础上测定人眼对不同空间频率的图形分辨能力，眩光敏感度是检测杂射光在眼内光散射引起对比敏感度下降效应。对比敏感度较传统的视力表能提供更多的信息，可在早期全面地反映视功能^[4]。近年来，一种基于双通道技术的客观视觉质量测量方法受到广泛关注^[1]，该方法通过记录和分析点光源经视网膜反射，两次通过眼屈光介质后的视网膜像，进而量化眼内散射和光学像差对人眼的综合影响，直接测量并获得客观视觉质量相关参数，如客观散射指数以及调制传递函数(modulate transfer function，MTF)^[14]，该测量方法具有客观、快速、重复性好等优点^[15]。患者裸眼或矫正视力尚好，但有视觉不适症状，术前检查对比敏感度、MTF或散射指数异常，提示晶状体轻度混浊已影响患者视觉质量^[16]，可进行手术治疗。

1.6 减少测量误差

目前，尚无一种测量方法能完全避免测量误差，我们认为，一种检查应重复进行多次，多种设备互相对比，对各种检查误差及时修正、反馈和改进。为减少测量误差应注意以下几点：① 测量由经过规范培训的特检人员操作；② 注意比较双眼的眼轴与曲率，眼轴相差＞0.3 mm需复测^[17]，平均曲率相差＞1.0D以上时需要复测，除此之外，比较双眼人工晶状体度数，若相差1.0D以上时需要进一步核实^[18]。

2 手术设计 2.1 人工晶状体的计算公式

第三代理论公式(SRK/T、HolladayⅠ、HofferQ)及第四代理论公式(Haigis、Holladay Ⅱ)。Haigis公式进行统计学优化后，使人工晶体度数的计算更加精确。Holladay Ⅱ公式通过测量水平角膜直径、晶状体厚度、术前屈光状态等数据对前房深度(anterior chamber depth, ACD)值进行个性化的校准，并应用计算机软件计算，但费用较高、临床普及率较低。临床上，患者眼轴长度＜22.0 mm可以选择HofferQ、Haigis及Holladay Ⅱ公式，22.0~24.5 mm可选择所有公式，24.5~26 mm可选择SRK/T、Holladay及Haigis公式，＞26 mm应选择SRK/T公式^[19]。角膜屈光术后人工晶状体的度数计算较为复杂，应多收集资料并采用多种计算办法，使术后屈光度适当偏近视。如果术后出现严重的屈光不正，可选用人工晶状体置换、Piggyback人工晶状体、眼镜或角膜屈光手术。2.2合理选择屈光性人工晶状体

2.2.1 非球面人工晶状体

目前，应用于临床的非球面型人工晶状体经过改良后，人工晶状体周边部的曲线变得平缓，周边部屈光率降低，弥补了随年龄增长整个眼球像差增加的缺点，可提高暗视力和对比敏感度，为白内障患者术后提供优良的视觉质量^[20]。

2.2.2 Toric人工晶状体

Toric人工晶状体是在原有屈光力的基础上附加一正柱镜，在植入时柱镜的轴位与角膜屈光力最大的子午线重合，以中和角膜最大子午线上的屈光力。Toric人工晶状体矫正散光范围广，手术预测性强，术后效果好且稳定，是目前最精确的治疗白内障合并角膜规则散光的方法^[21]。研究表明，Barrett计算器可以较好预测术后残余散光^[22-23]。研究表明，如果术中轴向误差为10°，矫正散光效果会降低33%，旋转角度＞30°则完全失去矫正散光的效果且能增大术后的散光^[24]。

2.2.3 多焦点人工晶状体

传统的人工晶状体只有一个焦点，人工晶状体植入后可快速恢复视力，但焦点固定不变，难以获得远、中、近全程视力^[25]。多焦点人工晶状体利用折射或衍射的原理使光线分配至不同的焦点，远、近的物体均于视网膜上清晰成像。例如，附加度数+4.0D的多焦点人工晶状体可满足对近视力需求较高的患者；附加度数为+3.0D的多焦点人工晶状体可满足患者远中近距离视力需求；附加度数+2.5D的多焦点人工晶状体远中距离视力较好，近视力相对较差^[26]。

3 总结

屈光性白内障手术需熟练的超声乳化技术，而且基于新设备也衍生出许多新技术。飞秒辅助技术比传统的手动操作更加稳定, 制作的切口更加光滑、密闭性更佳，撕囊可预测性强，术后人工晶状体位置居中，从而较好的发挥屈光性人工晶状体作用^[27-28]。飞秒激光劈核后超声乳化能量下降54%，内皮细胞丢失减少60%^[29-30]。

白内障手术已进入精准屈光性手术时代。在改良人工晶状体设计、完善白内障手术技术的同时，应进行深入的医患沟通，术前详细了解患者的工作生活习惯及心理状态，使患者明确自己的用眼需求，指导患者正确的选择手术方案及最合适的人工晶状体。