山东大学耳鼻喉眼学报  2017, Vol. 31 Issue (4): 40-42  DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.1.2017.023
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李茜, 郦舒伊, 徐雯. 人工晶体反装1例诊断与治疗[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2017, 31(4): 40-42.DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.1.2017.023.
LI Xi, LI Shuyi, XU Wen. Diagnosis and treatment of reverse implantable collamer lens orientation: A case report[J]. Journal of Otolaryngology and Ophthalmology of Shandong University, 2017, 31(4): 40-42. DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.1.2017.023.

通讯作者

徐雯。E-mail:xuwen2003@zju.edu.cn

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收稿日期：2017-07-07
网络出版时间：2017-07-25 07:04
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人工晶体反装1例诊断与治疗
李茜, 郦舒伊, 徐雯     
浙江大学医学院附属第二医院眼科中心，浙江 杭州 310009
收稿日期：2017-07-07；网络出版时间：2017-07-25 07:04
通讯作者：徐雯。E-mail:xuwen2003@zju.edu.cn
摘要：有晶体眼后房型人工晶体(ICL)植入术是一种安全且可逆的矫正屈光不正的手术方式。ICL有特殊的拱形设计，以适应虹膜与晶状体前表面之间的空间特征。临床上极少发生ICL反装，一旦发生不但影响患者屈光状态，而且有可能引发严重并发症。报道眼科收治ICL反装患者1例，报告其诊断、治疗及随访过程。
关键词：屈光不正    有晶体眼后房型人工晶体    
Diagnosis and treatment of reverse implantable collamer lens orientation: A case report
LI Xi, LI Shuyi, XU Wen     
Eye Center, the Second Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310009, Zhejiang, China
Abstract: The implantable collamer lens (ICL) is considered to be a safe and reversible technique used in intraocular refractive surgery. The ICL has a vaulted design to fit the space between the iris and lens. Occasionally, the ICL is implanted in the reverse anteroposterior orientation, but this may lead to an unsatisfactory refractive state and even severe complications. A patient with reverse ICL orientation was admitted to our department. The diagnostic process, treatment, and follow-up are reported.
Key words: Refractive error    Implantable collamer lens    
1 临床资料

患者，男，21岁，双眼高度近视10余年，长期戴镜矫正，患者自觉戴镜影响美观及日常生活，为求摘镜就诊于我院眼科中心。查体：视力右眼-11.25DS/-3.25DC×10°矫正至0.9，左眼-11.50DS/-3.25DC×170°矫正至0.9。裂隙灯检查：双眼外眼阴性，球结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆、对光敏，虹膜纹理清，晶状体透明，玻璃体混浊，眼底豹纹状改变。辅助检查：眼压右眼19.0 mmHg/左眼17.3 mmHg。OrbscanⅡ眼前节分析系统：前房深度右眼3.206 mm/左眼3.093 mm，角膜厚度右眼564 um/左眼567 um，白到白距离右眼11.9 mm/左眼11.9 mm，右眼SimK散光2.2D@96 deg，左眼SimK散光2.1D@ 81deg。角膜内皮细胞显微镜：角膜内皮计数右眼2 945个/mm2，左眼2 859个/mm2。超声生物显微镜(Ultrasound biomicroscopy，UBM)：前房深度右眼3.16 mm，左眼3.10 mm，虹膜形态正常。诊断：双眼高度近视、双眼散光。结合患者主观愿望和眼部检查结果，选择双眼散光型有晶体眼后房型人工晶体(Toric implantable collamer lens，TICL)植入术，右眼植入TICL型号-14.5/+3.0/104，VTIVMO13.2，左眼植入TICL型号-14.5/+2.0/090，VTICMO13.2。

术后1周复查，患者自述右眼视物清晰，左眼视物模糊。查体：右眼裸眼1.0，左眼裸眼0.3，左眼+3.75DS/-2.50DC×80°矫正至0.8+。裂隙灯检查：右眼角膜透明，人工晶体(implantable collamer lens，ICL)居中，拱高接近1CT；左眼角膜透明，周边前房较浅、房角窄，人工晶状体中央几乎贴附于自身透明晶状体，玻璃体混浊。辅助检查：右眼18.5 mmHg/左眼26.0 mmHg。左眼UBM检查示：左眼人工晶状体凹面向上，推挤虹膜向前，鼻侧、颞侧房角关闭，上方、下方房角狭窄(图 1)。诊断为左眼TICL反装。尼目克司(醋甲唑胺片)口服、派立明(布林佐胺滴眼液)点左眼控制眼压，1周后左眼行“TICL取出+植入术”。术前标记角膜散光轴向，复方托吡卡胺滴眼液散瞳，手术关键步骤(图 2)：经由原透明角膜切口，向前房内注入黏弹剂，用调位钩将TICL调至前房，可见TICL襻的标记位于左上角和右下角，人工晶状体植入镊和ICL牵拉镊取出TICL，再次向前房注入黏弹剂，正确装载TICL后并将其推入前房，见襻的标记位于右上角和左下角，将TICL轴向旋转至预定轴向。余步骤同ICL植入术。

图 1 左眼首次植入TICL后1周UBM图像 Figure 1 Ultrasound biomicroscopy images of the left eye 1 week after toric implantable collamer lens implantation
图 2 左眼行“TICL取出+植入术”关键步骤(A/B/C/D/E/F/G/H/I) Figure 2 Key steps of "TICL explantation and reimplantation" in the left eye(A/B/C/D/E/F/G/H/I)

左眼行“TICL取出+植入术”后1 d复查，患者自述左眼视物模糊改善。查体：左眼裸眼视力0.8+，+1.00DS/-2.50DC×163°矫正至1.0。裂隙灯检查：左眼角膜Ⅰ°水肿，前房清，房角开放，瞳孔圆、对光敏，TICL在位，晶状体透明，视网膜平伏。眼压：左眼21 mmHg/右眼20 mmHg。术后1个月复诊，查体：左眼裸眼视力1.0－，+0.75DS/-1.50DC×170矫正至1.0+。UBM检查示：双眼TICL在位，右眼拱高0.68 mm，左眼拱高0.69 mm(图 3)。

图 3 左眼行“TICL取出+植入术”后1周UBM图像 Figure 3 Ultrasound biomicroscopy images of the left eye 1 week after "TICL explantation and reimplantation"
2 讨论

眼内接触镜植入术是屈光手术的重大革新。1986年，后房型人工晶状体最先被设计并用于矫正屈光不正[1]。1993年，Rosen等[2]研发出了一种可植入的胶原人工晶状体，即ICL。随着ICL的材质和设计的不断完善，其安全性、有效性和可逆性得到了临床医生和患者的充分肯定[3-6]。

从第1代到第4代，ICL的拱形、周边厚度及触角形状等不断改良，以求术后人工晶状体与自身晶状体之间形成合适的间隙，即要使两者不接触，还不能阻碍房水循环。其关键环节是拱形的设计，第4代ICL在第3代的基础上增加了0.13~0.21 mm前拱，以适应自身晶状体的前凸弧度，改进后的ICL植入术白内障的发生率可以降低到0.6%[7]。但当ICL反装时，其本应凹向自身晶状体的弧度变为凸面向自身晶状体，使得拱高过小，可能增加继发性白内障的发生率。此外，由于ICL凹面向上，ICL的襻推挤虹膜向前，造成房角狭窄甚至关闭，可能引发继发性青光眼。反装后的ICL形态发生变化，其光学部的位置也比正常位置后移，患者屈光状态变为远视。本例Ⅰ为附加柱镜TICL，ICL反装时患者的屈光改变更为明显。

在ICL右上角与左下角襻上的有引导术中正确装载的标记孔，TICL在180°轴位两端有散光标记点，以确保人工晶状体植入正确的轴向。回顾本例TICL反转过程发现，ICL推入前房缓慢展开时发生了反转，术者将ICL滑至虹膜后时虹膜遮挡装载记号，术者注意力集中于散光标记调整轴向时，有可能导致ICL反装。

诊断ICL反装需结合验光结果、裂隙灯检查以及其他辅助检查。Goyal等[7]报道ICL反装病例，裂隙灯下观察到了极小的拱高，术后患者表现远视的屈光状态，光学相关断层扫描(optical coherence tomography，OCT)见ICL凹面向上。ICL反装时应对症处理并发症的同时及时行“ICL取出术”，并视情况考虑是否重新植入ICL。

ICL反装极少发生，本例患者反转晶体取出并正确植入术后5个月无严重并发症发生，屈光状态基本满意，但ICL反装可能引发白内障、闭角型青光眼等严重并发症。TICL植入过程中，装载标记和散光标记需核对正确。此外，应加强患者术前教育，使其明确随访时间点和随访检查的目的，督促患者按时随访，术后1 d应进行眼压、验光以及眼前节检查，如ICL位置异常需及时处理。临床上如遇ICL植入术后患者屈光状态不理想，尤其是近视患者术后验光发现远视，裂隙灯下检查示拱高小，应进行UBM或前节OCT等检查，以明确ICL位置。

参考文献
[1] Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, et al. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia: a report by the american academy of ophthalmology[J]. Ophthalmology, 2009, 116(11): 2244–2258. DOI:10.1016/j.ophtha.2009.08.018
[2] Rosen E, Gore C. Staar collamer posterior chamber phakic intraocular lens to correct myopia and hyperopia[J]. J Cataract Refract Surg, 1998, 24(5): 596–606. DOI:10.1016/S0886-3350(98)80253-8
[3] Sanders DR, Vukich JA, Doney K, et al. U.S. Food and Drug Administration clinical trial of the Implantable Contact Lens for moderate to high myopia[J]. Ophthalmology, 2003, 110(2): 255–266. DOI:10.1016/S0161-6420(02)01771-2
[4] Sanders DR, Doney K, Poco M. United States Food and Drug Administration clinical trial of the Implantable Collamer Lens (ICL) for moderate to high myopia: three-year follow-up[J]. Ophthalmology, 2004, 111(9): 1683–9162. DOI:10.1016/j.ophtha.2004.03.026
[5] Sanders DR, Schneider D, Martin R, et al. Toric Implantable Collamer Lens for moderate to high myopic astigmatism[J]. Ophthalmology, 2007, 114(1): 54–61. DOI:10.1016/j.ophtha.2006.08.049
[6] Liang GL, Wu J, Shi JT, et al. Implantable collamer lens versus iris-fixed phakic intraocular lens implantation to correct myopia: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2014, 9(8): e104649. DOI:10.1371/journal.pone.0104649
[7] Goyal JL, Arora R, Manudhane A, et al. Diagnosis of reverse Implantable Collamer Lens (ICL) orientation on Anterior Segment Optical Coherence Tomography (ASOCT)[J]. Saudi J Ophthalmol, 2016, 30(1): 81–82. DOI:10.1016/j.sjopt.2015.12.003