白内障超声乳化摘出术中后囊破裂主要见于超声乳化及灌注抽吸(irragation and aspiration，I/A)过程^[1-2]，撕囊过程中囊口裂开越过晶体赤道部也可导致后囊破裂。晶状体后囊膜破裂使玻璃体脱出、晶体皮质残留、术后高眼压、术后前房炎症反应重、人工晶体植入困难、黄斑水肿及眼内炎，是导致患者术后视力低下的主要原因^[3-4]。自1980年Knolle^[5]使用前房维持器(anterior chamber maintainer，ACM)以来，经过多年的发展ACM对术中维持稳定的前房及眼内压有重要作用。我们就白内障术中后囊破裂应用前房维持器辅助处理的患者22例(22眼)患者进行了回顾性研究。

选取2014年1月至2016年12月就诊于我院眼科白内障超声乳化手术中后囊膜破裂患者22例(22眼)。其中男15例(15眼)，女7例(7眼)。54~78岁，平均(61.3±6.7) 岁。

眼科常规消毒铺巾、奥布卡因表面麻醉，角膜缘隧道切口，黏弹剂维持前房，连续环形撕囊，水分离，采用拦截劈核方法超声乳化晶状体核，吸除晶状体皮质，植入人工晶体。

前房维持器(苏州明仁公司)由外侧灌注接口、软性硅胶管和前房灌注口组成，前房维持器前房灌注口表面有环形螺纹，插入角膜前房穿刺口后不易退出前房或松脱(图 1)。外侧管头连接软性硅胶管, 再接输液管, 输液瓶悬挂于距手术台65~70 cm的输液架上, 灌注平衡液(balanced salt solution，BSS)。颞下作前房穿刺口, 穿刺在角膜缘内1 mm, 宽约1.5 mm, 在颞下穿刺口插入前房维持器针头, 硅胶管连BSS。针头斜面向下, 以免液体直接冲击中央区角膜内皮。调整输液瓶的高度调整前房压力，维持稳定的前房。

图 1

图 1 前房维持器 A：外观；B：灌注口。 Figure 1 Anterior chamber maintainer A: Appearance of anterior chamber maintainer; B: Perfusion needle.

后囊破裂若发生于水分离或超声乳化早期，残留大部分晶体核，应及时扩大切口，娩出晶体核，改为囊外摘出操作。如发生于超声乳化中后期，要查看裂口的大小、位置、核块残留情况、玻璃体脱出情况，先取出晶体残留核，再处理。

在超声乳化中后囊膜破裂较小(一般＜3 mm)不伴玻璃体脱出时，利用黏弹剂注入近破口之处阻挡玻璃体脱出, 低灌注、低负压、高超声能量将核块吸出完成超声乳化手术，或娩出残留核块(扩大切口)。如玻璃体有溢出：① 囊膜剪剪除后囊破裂口处玻璃体，注入黏弹剂压住后囊破口处。打开ACM灌注，侧切口用23G单吸针头吸除残留皮质(图 2)；② 玻璃体溢出过多，溢出的玻璃体不能完全剪除时，需行前部玻璃体切除，ACM灌注，从侧切口进入不带灌注套的前部玻切头行前部玻璃体切除术，切除前房、破口处及前部玻璃体，仍由侧切口进入玻切头或23G单吸针头抽吸残留皮质(图 3)。

图 2

图 2 伴有玻璃体溢出的后囊破裂处理 A：伴有玻璃体溢出的后囊破裂；B：剪除后囊破口处玻璃体；C：前房维持器辅助抽吸皮质。 Figure 2 Management of posterior capsular rupture with vitreous prolapse A: Posterior capsule rupture with vitreous prolapse; B: Cut off the vitreous at the posterior capsule; C: The extraction of residual lens cortex under anterior chamber maintainer.

图 3

图 3 伴有玻璃体溢出需行前部玻切的后囊破裂处理 A：超声乳化时伴有玻璃体溢出的后囊破裂；B：前房维持器辅助切除溢出的玻璃体和部分皮质；C：皮质、玻璃体清除干净，植入人工晶体于睫状沟。 Figure 3 Management of posterior capsular rupture with obvious vitreous prolapse during phacoemulsification A: Posterior capsule rupture with obvious vitreous prolapse during phacoemulsification; B: Cut off the vitreous and cortex under anterior chamber maintainer; C: Intraocular lens was implanted in the ciliary groove after complete extraction of the residual lens and cortex.

I/A过程中后囊膜破裂时，如玻璃体溢出，先剪除破口处的玻璃体或行前部玻璃体切割，ACM下从侧切口抽吸残留皮质，无玻璃体溢出则直接ACM下从侧切口抽吸残留皮质(图 4)。

图 4

图 4 I/A中出现后囊破裂不伴玻璃体溢出的处理 A：后囊破裂，玻璃体前界膜完整；B：前房维持器辅助抽吸皮质；C：皮质抽吸干净，玻璃体前界膜完整。 Figure 4 Management of posterior capsular rupture without vitreous prolapse during irrigation and aspiration A: The posterior capsule with intact anterior hyaloid membrane; B: The extraction of residual lens cortex under anterior chamber maintainer; C: The anterior hyaloid membrane was intact after complete extraction of the residual lens cortex.

皮质清除干净后，视晶体后囊口情况可行后囊环形撕除，有利于人工晶体植入囊袋。后囊破孔较大且部分已达周边部, 前囊膜足够支撑后房型人工晶体时, 人工晶体植入睫状沟。缩瞳剂缩瞳观察玻璃体已清除干净，水密切口。

使用SPSS 16.0软件，计量资料以x±s表示，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Wilcoxon检验，检验水准取α=0.05, P＜0.05认为差异有统计学意义。

白内障超声乳化术中后囊膜破裂患者共22例(22眼)，其中后囊膜破裂不伴玻璃体脱出者3例(3眼)，后囊膜破裂伴玻璃体溢出且不需行前部玻璃体切除患者15例(15眼)，后囊膜破裂伴玻璃体溢出且需行前部玻璃体切除4例(4眼)。患者均一期植入人工晶体，人工晶体植入囊袋4例(4眼)，植入睫状沟18例(18眼)。

术前及术后1 d、7 d最佳矫正视力比较，差异有统计学意义(H=23.298，P＜0.001)(表 1)。术后1 d最佳矫正视力0.6~1.0组患者比例较术前提高(Z=-4.690，P＜0.001)。术后7 d最佳矫正视力0.6~1.0组患者比例较术前提高(Z=-6.633，P＜0.001)。术后1 d低视力^[6]患者2例行眼底检查发现，视网膜色素变性1例、老年性黄斑变性1例。

表 1

表 1 术前及术后患者最佳矫正视力比较[n(%)] Table 1 Comparison of the best corrected visual acuity before and after surgery[n(%)] 组别 术前 术后1 d 术后7 d 手动/眼前~0.2 7(31.82) 2(9.09) 2(9.09) 0.3~0.5 13(59.09) 5(22.73) 2(9.09) 0.6~1.0 2(9.09) 15(68.18) 18(81.62)

表 1 术前及术后患者最佳矫正视力比较[n(%)] Table 1 Comparison of the best corrected visual acuity before and after surgery[n(%)]

患者角膜水肿分级^[7]情况见表 2。术前及术后7 d患者角膜均透明无水肿，术前及术后患者均未见角膜弥漫性灰白色水肿(3级)及角膜乳白色水肿(4级)。

表 2

表 2 术前及术后患者角膜水肿情况[n(%)] Table 2 Observation of pre-and post-operative corneal edema[n(%)] 项目 术前 术后1 d 术后7 d 0级(角膜透明无水肿) 22(10) 17(77.27) 22(100) 1级(角膜局限性薄雾状水肿) 0(0) 3(13.64) 0(0) 2级(角膜浅灰色水肿) 0(0) 2(9.09) 0(0)

表 2 术前及术后患者角膜水肿情况[n(%)] Table 2 Observation of pre-and post-operative corneal edema[n(%)]

术前患者前房均无明显炎症反应，术后1 d、7 d患者前房未见细胞。裂隙灯下房水闪辉分级^[8]检测，入射光带高1 mm、宽0.3 mm，30°射入前房, 采用× 16目镜。前房闪辉分级情况见表 3，术前及术后患者均未见前房严重闪辉(+++~++++)。

表 3

表 3 术前及术后患者房水闪辉情况[n(%)] Table 3 Observation of pre-and post-operative anterior chamber inflammation reaction[n(%)] 项目 术前 术后1 d 术后7 d 无房水闪辉 22(100) 19(86.36) 22(100) + 0(0) 2(9.09) 0(0) ++ 0(0) 1(4.55) 0(0)

表 3 术前及术后患者房水闪辉情况[n(%)] Table 3 Observation of pre-and post-operative anterior chamber inflammation reaction[n(%)]

术中无突发性脉络膜上腔出血、晶体核掉入玻璃体腔等并发症，术后无角膜内皮失代偿、瞳孔变形移位、眼内炎、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症。

后囊膜破裂是最常见的白内障手术并发症，后囊破裂可导致晶体核掉入玻璃体腔、玻璃体溢出、皮质残留、低眼压、一期人工晶状体植入困难，或由于玻璃体牵拉造成瞳孔变形、黄斑囊样水肿、视网膜脱离、眼内炎等，可能会严重影响患者视功能和生活质量。后囊膜破裂的处理较为复杂，如盲目抽吸残留皮质可使玻璃体进一步溢出、破口加大，手术过程中维持良好、恒定的前房深度和眼内压较为困难。黏弹剂下干吸残留皮质存在以下缺点：① 抽吸皮质时前房不稳定，玻璃体溢出增加，皮质吸出困难，尤其是抽吸后囊破口附近的皮质；② 干吸需不断注入黏弹剂，反复操作，手术时间长，术后角膜不良反应重；③ 黏弹剂抽吸不净，术后高眼压发生概率大；④ 后囊破口可能进一步扩大，一期植入人工晶体困难。

前房维持器安置后，输液瓶悬挂距手术台65~70 cm的输液架上, 可在前房形成的压力约26~30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)^[9]。由于前房维持器的灌注头具有螺旋形设计，经角膜穿刺口进入前房后, 穿刺口周围的角膜组织依靠自身弹性将穿刺口“闭合”且不易滑出。灌注液通过前房维持器可直接流入前房，随着眼内压的波动及时注入灌注液，以保证在进行前房操作时眼内压力相对稳定，后囊不易出现起伏波动，降低后囊膜破裂风险。因角膜穿刺口为隧道切口，前房维持器取出后，切口可自动闭合，无需缝合，操作简单。

前房维持器可辅助维持前房、维持稳定眼内压，已用于多种复杂眼内手术中，如先天性白内障、前房积血、玻璃体切割术后二期人工晶体植入术等。我们应用前房维持器处理后囊破裂，对清除残留皮质、玻璃体有良好辅助作用，其原因可能如下：① 灌吸分离，从侧切口进入单吸针头或不带灌注套的前部玻切头，可使前房密闭，避开从主切口进入器械，防止前房漏水，维持前房稳定；② 维持前房，减少前房波动，可保持完整玻璃体前界膜、控制玻璃体溢出；③ 在稳定前房下，玻璃体无进一步溢出，可顺利将皮质抽吸干净，减少术后炎症反应；④ 前房维持器下植入人工晶体，可减少黏弹剂的使用及残留，减少术后高眼压的发生；⑤ 防止后囊破口进一步扩大，为囊袋内植入人工晶体创造条件；⑥ 维持眼内压，减少术中低眼压及眼压剧烈波动的风险，减少突发性脉络上腔出血等并发症；⑦ 维持相对稳定的前房，为抽吸晶状体皮质提供了安全的操作空间，在操作时不易损伤角膜内皮；⑧ 通过持续灌注液的置换，稀释前房中释放的炎性因子。

在白内障术中后囊破裂应用前房维持器可稳定前房，减轻玻璃体扰动，防止后囊破裂进一步扩大，有利于清除晶体残留皮质，从而减轻术后反应，有利于术后早期恢复视力。