从第一例多通道人工耳蜗在维也纳成功开展到今天，人工耳蜗植入手术用于极重度耳聋患者的听力重建已有40年的历史，而这一技术在全球普遍应用于临床也已有超过20年的历史。以往的人工耳蜗植入手术最主要的任务是把电极成功植入耳蜗，经术中测试，植入设备在植入后性能依然完好即可。经过数十年的发展，现在的人工耳蜗植入手术基本流程及操作并无质的差异，而主要从手术细节方面提出了新的理念及相应的注意事项。这些新的理念主要包括精准植入、微创植入，合起来称为精准微创植入。精准微创植入的意义不仅在于更完美地完成手术，更为患者听觉功能更好的恢复及未来可能的科技应用做前瞻性准备。本文将从精准微创植入的含义、实施策略、手术方法及注意事项等进行讨论，常规手术步骤不再逐一赘述。

1 什么是精准微创植入？

精准植入包括三层含义:① 精准的术前评估，术前明确手术是否有效，实现候选病例的精准筛选；② 精准的电极选配，为患者植入与其耳蜗发育最匹配的电极，达到更好的效果^[1]；③ 电极完全精准地植入鼓阶，避免电极部分或者完全进入前庭阶。若干研究已表明，电极完全植入鼓阶术后的效果显著好于电极部分或者完全位于前庭阶^[2]。

而关于微创植入，事实上这早已是一个深入人心的概念被广泛宣传了数年。这其中，由于患者对微创手术的理解局限，在患者中热议的当属小切口微创植入技术。诚然，小切口属于微创手术，但若把小切口等同于微创手术，我认为是不全面的。微创植入真正的含义，应该包括四个方面：① 对电极微创，保持人工耳蜗电极良好的物理学(电学)性能；② 对耳蜗结构微创，保持耳蜗内良好的导电结构和导电环境；③ 对皮肤微创，保持术区皮肤的美观和皮瓣长期稳定；④ 对手术相关区域结构和功能的微创：前庭功能、鼓索神经和面神经的保护，前庭功能和鼓索神经的保护对于双侧植入病例尤其重要，术中应避免前庭功能和鼓索神经都受到损伤，以免引起术后平衡和味觉的问题。而众所周知面神经的损伤会造成术后不同程度的面瘫，这是要避免的。

2 精准、微创植入实施策略及要点

在明确了精准植入和微创植入分别包含的各个方面含义后，两者综合起来就有7个方面的考虑，接下来谈一谈采用什么样的策略可以兼顾这7个方面的考虑。

2.1 如何实现精准的术前评估

常规的人工耳蜗术前评估包括听力学评估和影像学评估，主要目的为判断患者的听力损失水平是否达到人工耳蜗植入标准，其次是判断其解剖结构是否符合植入，是否存在特殊情况。这一系列标准的术前评估可以保证手术顺利开展，但常规的术前评估无法准确判断听觉通路的结构和功能的完整性。而精准的术前评估应该在此基础上加入骨岬电刺激(electrically evoked auditory brainstem responses, EABR)^[3]，在打开患者的人工耳蜗植入体包装之前(患者决定购买植入体之前)，使用骨岬电极给予电刺激，收集波形，根据波形判断其对电刺激有无反应，从而进一步明确人工耳蜗植入的可行性和有效性。

2.2 如何实现电极精准选配

要精准选配电极，首先要精准测量耳蜗蜗管的长度。大样本的颞骨解剖研究表明耳蜗蜗管长度可以通过术前薄层CT进行测量计算。具体方法为在CT片(原始电子版图片，而非打印出的片子)中找到显示耳蜗底转最大的层面，测量其圆窗膜中点经蜗轴到耳蜗外侧壁的距离A值，然后把A值带入计算公式^[4]OC=2.62Axlog_e(1.0+θ/235)×0.86，获得耳蜗蜗管长度数据，选择相应长度的电极。

2.3 如何实现电极精准植入鼓阶而非前庭阶

要确保电极始终精准进入鼓阶，有以下几个要点：首先是电极植入路径，首选圆窗植入路径^[5]，圆窗为鼓阶的自然开口，从圆窗植入可以从入口处保证鼓阶植入，而如果采用骨岬开窗，则有一定风险从一开始就插入到前庭阶。其次是电极的选择，要尽量选择柔软电极^[5]，这样可以沿着鼓阶外侧壁进入，避免中途穿破基底膜或前庭膜进入前庭阶。第三、电极植入方向，不管患者是左耳还是右耳，术者是在左侧还是右侧施术，始终记住朝患者鼻尖方向插入，保证电极顺滑的进入鼓阶。

2.4 如何实现对电极微创

电极是人体组织和携带声音信号的电刺激交互的界面，我们也可以说是人机交互界面。因此电极对于人工耳蜗使用者来说具有无可比拟的重要性。在手术当中尽可能地减少对电极本身的干扰，是保障术后听觉效果的重要因素。精细的电极要绕着耳蜗两圈半的螺旋结构植入，如何减少电极的磨损，这对手术医生是一个挑战。这就涉及到一系列的注意事项，包括插入前的准备工作、植入的手法。具体的手术注意事项包括：① 更大的后鼓室开放：这一点可以保证有足够的空间和术野操作电极植入; ② 欲速则不达，电极植入不能追求一推到底，速度一定要慢，让其缓慢地沿着外侧壁拐入，如果迅速推进，电极迅速碰到障碍，再往里推进就会更困难，对电极片和耳蜗结构的损伤都会更大; ③ 植入力度要柔，避免用大力推进，道理和推进太快是一样的; ④ 如果遇到阻力，要先停下来，或者稍微往外撤，然后停留片刻再缓慢插入，切不可试图施加外力突破阻碍，以免损伤电极片及耳蜗结构。

2.5 如何实现对耳蜗结构的微创

耳蜗自身结构包括耳蜗内的神经结构和内环境。耳蜗内的神经结构在人工耳蜗使用过程中起到传导电信号的重要作用，如果受到损伤，会影响电信号传导的效率。而耳蜗内环境包括骨螺旋板、血管纹、淋巴液等结构，是决定蜗内电场阻抗的主要因素，如果这些结构受到太大损伤或太大干扰，蜗内阻抗不理想，人工耳蜗的电信号仍然无法得到很好的传递。所以耳蜗自身结构的微创也在一定程度上影响术后效果的发挥，并且着眼未来，如毛细胞修复等新技术的应用也有赖于完好的耳蜗结构。如何在植入过程中保护这些重要的结构，达到微创目的呢？具体的手术注意事项包括：① 能不扩大圆窗就尽量不要扩大圆窗，避免电钻对耳蜗骨壁过多的操作；② 磨圆窗龛时将钻速调低，一般在3 000~5 000 r/s；③ 磨圆窗龛之前先移除周围的黏膜，避免在磨圆窗龛时造成黏膜出血，进入内耳，加重内耳免疫反应、组织机化；④ 局部应用激素减轻内耳免疫反应；⑤ 挑开圆窗膜后，电极植入前局部应用透明质酸，避免骨渣掉入内耳造成免疫反应；⑥ 电极植入前做好耳蜗区域的隔离；⑦ 圆窗膜打开后，不能在周围使用吸引器，尽量减少淋巴液外漏。此外，国外一些专家还提倡全身激素应用以减轻内耳免疫反应^[6]。

2.6 如何实现对皮肤微创

前面介绍的微创手术的一系列操作，都是患者看不见的部分。患者惟一看到的就是切口，因此，为了提高患者满意度，同时为了更佳的术后愈合，人工耳蜗手术对皮肤的微创也是必须考虑的一点。首先，手术应在保障内部操作术野充分的前提下，采用尽可能小的切口；其次，切开时尽量考虑避开血管，并且严格止血，但要尽量减少电凝止血的应用；第三，尽量避免使用电刀切开皮下组织，尤其对年龄小的患者，可防止影响皮瓣愈合。

2.7 如何实现前庭功能和鼓索神经的保护

前庭功能保护主要依赖前面已详细介绍的柔软电极-圆窗路径-柔手术策略。此外，植入过程中注意电极方向为前下，即患者的鼻尖方向，避免电极植入前庭。鼓索神经和面神经的保护方面，最主要的注意事项是开放面隐窝时一定要定位准确，先定位砧骨长脚和外半规管，逐层充分暴露面神经和鼓索神经。一定要相信一个重要的理念：损伤面神经和鼓索神经的后果是可怕的，但如果因此而刻意回避它，后果可能更可怕。所以不要刻意躲开它，熟练掌握面神经的解剖走行及比邻关系，只要做到充分暴露，这个“老虎”就不可怕。按部就班、充分暴露关键结构可能会多花一些时间，但却是安全手术的必要之举。

3 小结

人工耳蜗精准微创植入是常规手术基础上的改进提高，尤其是电极插入时对电极和耳蜗结构微创这两点，是精准微创植入的重中之重。为了便于掌握，电极插入可遵循“静、柔、缓、停、撤”五字诀实施。静，指的是术者内心平静，电极插入是整个手术中最精细的操作，内心平静才能达到很好的手眼协调配合，掌握好力度、角度、进度。柔，指的是操作要轻柔，避免过于用力。缓，指的是插入速度要缓慢。停和撤指的是如果遇到阻碍，要先停下来，电极稍微撤退，再行插入。毋庸置疑，精准植入使得电刺激位置更精准；微创植入可以保护电极，也能保护和利用更多耳蜗自然结构，所以植入手术越精准、微创，术后能达到的效果越好，患者聆听更加自然。然而，对于电极植入术后位置是否为精准进入鼓阶的评估目前国内还没有普遍地开展起来，此外人工耳蜗植入术围手术期的激素应用(包括局部和全身应用)对保护耳蜗结构等方面相关工作还有待进一步深入研究。