2017, Vol. 31
汉语音节分为声母、韵母和声调三个部分，其中声调是音节中具有区别作用的音高变化，是音高的一种直观表现。而音高在音节中所起的作用和声母、韵母同等重要，汉语声调不仅表音而且表意，有时还具有语法功能[1]。因此，声调是听障儿童学习语言不可忽视的一个环节。人工耳蜗可以帮助重度或极重度听障儿童获得听力，但其音调感知和识别能力仍相对较差。很大一部分听障儿童人工耳蜗植入后对侧耳不使用或不再使用助听器，而这其中的大部分听障儿童对侧非植入耳仍有残余听力。很早就有研究证明双耳聆听能够提高听阈5~10 dB，能更好地对声源进行定位，感受立体声，同时提高噪声环境中的言语识别能力[2]。那么人工耳蜗植入后对侧耳联合使用助听器，究竟对听障儿童的声调识别能力是否能够有所改善？本研究拟通过让人工耳蜗植入儿童分别单独使用人工耳蜗(cochlear implantation, CI)和在人工耳蜗对侧耳联合使用助听器(cochlear implantation in combination with hearing aid, CIHA)在安静和噪声两种环境下接受声调识别测试，探讨人工耳蜗植入后对侧耳联合使用助听器对声调识别是否有所影响，如有影响是有所改善还是有所干扰以及在何种环境下影响较大。同时探讨人工耳蜗开机时间、康复训练时间、听障儿童的学习能力等因素对声调识别是否有影响。
1 资料与方法 1.1 测试对象选择在山东省听力语言康复中心进行康复训练的3~7岁国家儿童人工耳蜗救助项目受助听障儿童27例，均为单侧植入，其中Cochlear Freedom植入者16例，MED-EL OPUS2植入者11例；人工耳蜗开机时间6~9个月3例，9~12个月7例，12~15个月6例，15~18个月9例，18个月以上2例。研究前对所有被试儿童采用PA法进行植入侧助听效果评估及对侧耳裸耳听力测试和助听效果评估，选择双耳听力损失均为90~110 dB HL，年龄3~7岁的人工耳蜗植入儿童，共27例。研究前对所有被试儿童进行耳聋程度及其助听补偿效果的评估，并进行希-内学习能力测试(测试结果89≤DIQ≤120)[3]。全体被试儿童听力测试配合佳，他们的人工耳蜗开机时间均在半年以上，人工耳蜗工作状态正常，250~4 KHz对20~40 dB声音有反应；对侧耳裸耳平均听阈90~100 dB HL10人，100~110 dB HL17人；助听器补偿效果适合1人，较适11人，看话15人，补偿效果均达到最适；对侧非植入耳助听器的补偿效果分别为适合、较适或看话，均无学习能力和其它他方面的缺陷。
1.2 测试材料选用《言语听觉反应评估》中的“封闭式声调测试”作为测试材料[4]。该测试包含A、B两种水平，A水平为每组两个声韵母相同、声调不同的单音节词；B水平为每组四个声韵母相同、声调不同的单音节词。B水平的声调识别难度高于A水平。测试结果记录声调正确率、声韵母正确率、单词正确率三项指标。
1.3 测试方法测试在本底噪声≤35 dB(A)的隔声室内进行，采用听话识图(或模仿发音)的方式，施测者将测试卡片放在被试儿童面前口述测试词(为使评估结果可比性更强，全部测试由同一施测者进行，施测者坐在被试儿童优耳侧50 cm，回避视觉，使用65 dB的音量发音)，被试儿童正确指认所听到的词(或正确模仿)记录为单词正确；未正确指认(或模仿)的区别情况记录为声调正确、声韵母正确或各项指标均不正确。在助听设备正常工作和被试儿童情绪状态、健康状况良好的条件下，让被试儿童分别使用CI和CIHA在安静环境和噪声环境(使用环绕音箱播放55 dB强度的纯音乐“雨的印记”作为背景噪声, 信噪比+10 dB)安静环境(背景噪声≤45 dBA)和噪声环境(信噪比+10 dB)两种环境下接受测试。
1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件，计量资料以x±s表示, 组间比较行t检验，检验水准取α=0.05。
2 结果 2.1 安静环境下使用CI和CIHA的声调识别情况为防止被试儿童由于注意力集中时间或疲劳、厌烦等原因导致测验结果出现偏差，将27名被试儿童分为两组。其中，先使用CI后使用CIHA进行测试的儿童14名，先使用CIHA后使用CI进行测试的儿童13名。在安静环境下，分别对27名被试儿童进行A、B水平的测试。两组儿童声调测试的结果按CI与CIHA分组合并计分，结果见表 1。
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表 1 安静环境下使用CI和CIHA声调测试结果(x±s, %) Table 1 The tone recognition result under quiet environments in the groups CI and CIHA(x±s, %) |
由表 1可见，CIHA测试成绩均优于CI测试成绩。但其中，仅B水平声调正确率CIHA测试成绩明显优于CI测试成绩，其他五项测试指标CIHA测试成绩均为略优于CI测试成绩，差异无统计学意义。
2.2 噪声环境下使用CI和CIHA的声调识别情况同前，将27名被试儿童分为两组。在噪声环境下，分别对27名被试儿童进行A、B水平的测试。两组儿童声调测试的结果按CI与CIHA分组合并计分，结果见表 2。
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表 2 噪声环境下使用CI和CIHA声调测试结果(x±s, %) Table 2 The tone recognition result under noisy environments in the groups CI and CIHA(x±s, %) |
由表 2可见，CIHA测试成绩均优于CI测试成绩。但其中，除B水平声韵母正确率CIHA测试成绩的优势较小(+1.46) 外，其他五项测试指标CIHA测试成绩均明显优于CI测试成绩(+2.45~+7.17)。
2.3 人工耳蜗开机时间、康复训练时间、学习能力对声调识别的影响为探讨人工耳蜗开机时间、康复训练时间、学习能力对声调识别是否有影响，且排除环境因素及助听器补偿效果对测试结果的影响，仅取27名被试儿童在安静环境下只使用人工耳蜗进行A、B水平声调测试的结果做比较分析。
2.3.1 人工耳蜗开机时间对声调识别的影响为探讨人工耳蜗开机时间对声调识别是否有影响，将27名被试儿童按人工耳蜗开机时间分为两组。其中，第一组16人，开机时间＜15个月，平均11.7个月；第二组11人，开机时间≥15个月，平均17.6个月。为排除环境因素及助听器对测试结果的影响，在安静环境下让被试儿童仅使用人工耳蜗，分别对27名被试儿童进行A、B水平的测试。两组儿童在安静环境下只使用人工耳蜗进行A、B水平声调测试的结果见表 3。
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表 3 人工耳蜗开机时间与声调测试结果(x±s, %) Table 3 The tone recognition result under quiet environments of children only using CI with different cochlear boot time(x±s, %) |
由表 3可见，六项测试指标，第二组人工耳蜗开机时间较长的儿童测试成绩均优于第一组开机时间较短的儿童。其中，A水平声韵母正确率和B水平声韵母正确率第二组儿童的成绩仅仅略高于第一组儿童(+0.65和+0.97)；其他四项测试指标即A、B水平的声调正确率和单词正确率，第二组儿童的成绩则明显高于第一组儿童(+2.98~+3.87)。
2.3.2 康复训练时间对声调识别的影响为探讨人工耳蜗植入后康复训练时间对声调识别是否有影响，将27名被试儿童按康复训练时间分为两组。其中，第一组17人，康复训练时间＜12个月，平均9.5个月；第二组10人，康复训练时间≥12个月，平均13.7个月。为排除环境因素及助听器对测试结果的影响，在安静环境下让被试儿童仅使用人工耳蜗，分别对27名被试儿童进行A、B水平的测试。两组儿童在安静环境下只使用人工耳蜗进行A、B水平声调测试的结果见表 4。
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表 4 康复训练时间与声调测试结果(x±s, %) Table 4 The tone recognition result under quiet environments of children only using CI with different rehabilitation training time(x±s, %) |
由表 4可见，第二组康复训练时间较长的儿童测试成绩整体优于第一组康复训练时间较短的儿童，但差异均无统计学意义。且与表 3比较，按康复训练时间分组与按人工耳蜗开机时间分组的分组结果基本一致，六项测试指标的测试结果也基本一致。
2.3.3 学习能力对声调识别的影响为探讨人工耳蜗植入儿童的学习能力对其声调识别是否有影响，将27名被试儿童按希-内学习能力测试结果(89≤DIQ≤120) 分为两组。其中，第一组10人，DIQ＜100；第二组17人，DIQ≥100。两组儿童在安静环境下只使用人工耳蜗进行A、B水平声调测试的结果见表 5。
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表 5 学习能力与声调测试结果(x±s, %) Table 5 The tone recognition result under quiet environments of children only using CI with different DIQ(x±s, %) |
由表 5可见，A水平声调测试第二组DIQ≥100的儿童测试成绩略高于第一组DIQ＜100的儿童(+0.03—+0.15)，而B水平声调测试则是第一组DIQ＜100的儿童测试成绩略高于第二组DIQ≥100的儿童(+0.07—+0.15)，差异均无统计学意义。
3 讨论 3.1 CIHA的声调识别优于CI的声调识别本研究结果显示, 无论在安静环境还是噪声环境下，CIHA的声调识别均优于CI的声调识别。CIHA与CI的声调识别都会受到环境因素的干扰，在噪声环境下比安静环境下的得分均有所下降。只是，在安静环境下，CIHA仅比CI的得分略高; 在噪声环境下，CIHA则比CI的得分有显著提高。CIHA在噪声环境下比安静环境下的得分下降不明显，CI在噪声环境下比安静环境下的得分下降相对较明显。可见CIHA与CI相比在噪声环境下比安静环境下的优势更明显。
上述结果与Bronkhurst等[5]的研究结果一致。当言语声和噪声来自头部的不同方向时，头的衍射作用可以提高言语的分辨能力，这是因为大脑可以选择信噪比高的一侧耳来理解语言。即使相同强度的言语声和噪声同时到达双耳，大脑中枢可以整合两个信号并生成一个更清晰的言语信号，信噪比增加1~2 dB。另外，上述结果也与Zurek[6]的研究结果一致。大脑中枢可以利用交叉听觉时间的不同，减少一部分由噪声带来的影响，也可以使信噪比增加约2 dB。
3.2 人工耳蜗植入后对侧耳联合使用的助听器需要优化本研究之初，部分被试儿童拒绝使用助听器或使用短时间就摘下助听器。后来，根据每个被试儿童的反映分别对其助听器进行了优化和调整，情况得到了改善。建议人工耳蜗植入儿童的对侧耳使用全数字助听器，按照验配公式预选助听器之后，在关闭人工耳蜗的状态下调整助听器的频响曲线，使听障儿童尽可能多的理解语言，并感觉舒适。在调整助听器的频响曲线的基础上再调整其响度，使助听器和人工耳蜗在言语及声音信号输入时，响度上达到一致，避免由于双耳响度不一致而放弃使用助听器。
3.3 声调识别难于声韵母识别本研究结果显示, 无论在安静环境还是噪声环境下，无论人工耳蜗开机时间、康复训练时间的长或短，听障儿童的A、B水平声调正确率均远低于声韵母正确率。这与毕靖雅等[7]的研究结果一致，声调识别比声韵母识别要复杂。也印证了王理嘉等[1]的观点:声调虽是语音结构中最敏感的部分，但感知声调要比感知元音和辅音复杂。
3.4 人工耳蜗开机时间、康复训练时间与声调识别成绩呈正比本研究结果显示, 听障儿童的人工耳蜗开机时间、康复训练时间越长，其声调识别成绩就越好。这与周丽君等[8]的研究结果基本一致, 其研究中92例7岁以下人工耳蜗植入儿童术后3个月听觉言语识别率平均达到46%，6个月达到71%，9个月达到84%，12个月达到89%。这提示我们，听障儿童的声调识别能力会随着开机时间的延长，通过康复训练得到提高。
本研究结果认为，人工耳蜗植入后对侧耳联合使用助听器声调识别优于单独使用人工耳蜗的结果。结合双耳聆听在声音定位、噪声下的言语识别、阻止或延缓迟发性听觉剥夺等方面的优势，希望引起康复工作者和家长对人工耳蜗植入后对侧耳联合使用助听器的重视。建议听障儿童人工耳蜗植入后对侧耳联合使用助听器，但助听器需要优化和调整。另外，鉴于本研究样本较少，所得到的结果只能在一定范围内说明问题，还有待于进一步的研究。
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毕靖雅, 王丽燕, 董蓓, 等.
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BI Jingya, WANG Liyan, DONG Bei, et al. An experimental study on the ability of the tone recognition of speech by hearing-impaired children with cochlear implants and hearing aids[J]. Chin Sci J Hearing Speech Rehabilitation, 2008, 6(1): 40–42. |
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ZHOU Lijun, CAO Siyuan, WANG Qi, et al. Effects and analysis of different rehabilitation phases of 92 hearing-impaired children with cochlear implant in China[J]. Chin Sci J Hearing Speech Rehabilitation, 2007, 5(1): 41–44. |