人工耳蜗植入(cochlear implants，CI)已成为重度-极重度耳聋患者恢复听力的一种十分有效的方式方法。患有大前庭导水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)的儿童一直是人工耳蜗植入的重要人群，且由于其疾病特点，部分患儿术前双耳存在残余听力。以往研究资料表明^[1-2]，在人工耳蜗植入及开机后，部分患者残余听力有显著的丧失，而部分患者仍然可以一定程度的保留残余听力；而这些研究^[3]多关注手术方式与术后听阈保留情况的关系，且对残余听力的研究多为植入耳，针对双耳残余听力研究较少。本研究拟通过观察单侧人工耳蜗植入术后儿童双耳残余听力情况，特别是患有LVAS的儿童与其他非LVAS患儿的区别，分析其变化趋势，探讨各种可能的影响因素。

① 满足人工耳蜗植入术的手术指征，无手术禁忌证; ② 所有患者均临床资料完整，植入年龄大于2岁，植入时间超过半年，能配合完成行为测听；③ 残余听力存在标准: 250、500、1 000、2 000 Hz四个频率中至少2个频率听阈在听力计最大输出之内可测出；④ LVAS诊断标准:矢状面CT扫描见前庭导水管的直径(即测量LVAS患者前庭总脚至前庭导水管外口之间中点的最大管径宽度)>1.5 mm；水平半规管或总脚层面显示岩骨后缘深大三角形明显骨缺损影，取代细长状影; 三角底为前庭水管外口的前唇；“骨缺损影”边缘清晰锐利，内口多与前庭或总脚呈直接相通表现^[4]。

将2014年5月至2017年2月在山东大学齐鲁医院青岛院区耳鼻咽喉头颈外科完成人工耳蜗植入术的29例重度或极重度感音神经性聋患儿为研究对象。其中男11例，女18例。植入时平均年龄(6.21±3.97) 岁(2~14岁)。语前聋9例，语后聋20例；右耳植入19例，左耳植入10例，植入澳大利亚Freedom电极2例、奥地利Sonata标准电极18例、奥地利CONCERTO标准电极2例、诺尔康CS-10A电极7例。术前双耳均有不同程度的残余听力，均于术后1个月开机，分别于术后1周、开机时、术后半年定期进行裸耳纯音测听，根据患者术前检查结果将患者分为A、B两组，A组(有大前庭导水管综合征)16例，B组(非大前庭导水管综合征)13例，比较两组术前、术后不同时间双耳各频率残余听力的保留率。

① 双耳听力损失程度:双耳均有残余听力，选择听力差耳或言语识别率低的；一侧有残余听力，另一侧无残余听力，选择有听力耳；如一侧已佩戴助听器，选择未佩戴侧耳；② 中耳乳突解剖结构及内耳畸形程度:选择条件好、畸形较轻侧；③ 耳聋时间:选择时间较短者；④ 患儿家长的主观意愿。

手术由同一术者完成，手术过程顺利，电极植入完全，植入过程中鼓室内应用激素，术中术后未发生任何并发症。术后全身应用抗生素1周，对LVAS患儿在术后出现剧烈头晕、非植入耳耳鸣或听力下降者，给予止晕及以“金纳多”为主的改善内耳微循环及营养神经类药物治疗1周。术后1周行X线耳蜗位拍片，判断人工耳蜗电极在耳蜗内位置。

所有患儿术后1周拆除术耳耳包，并对患儿做双侧裸耳纯音测听或行为测听检查。术后1个月开机，开机时及术后半年定期进行裸耳纯音测听或行为测听检查。于术前及术后上述各时间节点，由专业听力师在标准隔声室内对患儿进行纯音测听或行为测听，测试裸耳听阈，因仅有少数患儿2 000 Hz以上频率可以测出行为听阈，故仅观察250、500、1 000、2 000 Hz四个频率的听阈。

250、500、1 000、2 000 Hz纯音听阈平均阈值较术前升高≤10 dBHL; 残余听力部分性保留:符合残余听力的标准但250、500、1 000、2 000 Hz纯音听阈平均阈值较术前升高>10 dBHL; 残余听力未保留:最大输出无反应^[5]。

采用SPSS 23.0软件，计算手术前后各频率残余听力保留率差异行广义估计模型(GEEs)分析，检验水准取α=0.05。

本次研究结果如表 1所示，表 2给出了具体的回归系数值和一些统计检验。患儿术前双耳均不同程度存在残余听力，术后均定期行纯音测听或行为测听，各频率仍部分存有残余听力，主要分布在低频区，且随频率升高其残余听力保留率逐渐下降，各频率残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=16.980, P=0.001)；术前与术后各时间节点残余听力保留率之间差异无统计学意义(Wald χ²=3.384, P=0.336)；植入耳与非植入耳各频率残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=10.031, P=0.002)；AB两组之间残余听力保留率之间差异无统计学意义(Wald χ²=0.906, P=0.341)。

表 1

表 1 双耳手术前后不同时间不同频率残余听力保留例数(例)及保留率(%) Table 1 The residual hearing retention rate in each time node and different frequencies in the implanted ears and the non-implanted ears before and after the surgery 测试时间 植入耳(n=29) 非植入耳(n=29) 250 Hz 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 250 Hz 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 术前   保留 29 29 26 15 29 29 26 20   保留率 100.00 100.00 89.66 51.72 100.00 100.00 89.66 68.97 术后1周   完全保留 14 10 6 3 25 25 22 15   部分保留 10 9 8 4 4 4 4 5   保留率 82.76 65.52 48.28 24.14 100.00 100.00 89.66 68.97 开机时   完全保留 15 10 6 3 28 28 25 19   部分保留 8 8 6 4 1 1 1 1   保留率 79.31 62.07 41.38 24.14 100.00 100.00 89.66 68.97 术后半年   完全保留 15 10 6 3 28 28 25 19   部分保留 8 8 5 4 1 1 1 1   保留率 79.31 62.07 37.93 24.14 100.00 100.00 89.66 68.97

表 1 双耳手术前后不同时间不同频率残余听力保留例数(例)及保留率(%) Table 1 The residual hearing retention rate in each time node and different frequencies in the implanted ears and the non-implanted ears before and after the surgery

表 2

表 2 广义估计方程的参数估计结果 Table 2 Parameter estimation results of generalized estimating equation 参数 系数 标准误 95%可信区间 Wald χ2 df P 下限 上限 常数 1.408 0.447 2 0.532 2.285 9.921 1 0.002 A组 0.410 0.430 4 -0.434 1.253 0.906 1 0.341 B组 0a — — — — — — 250 Hz 1.676 0.436 0 0.821 2.531 14.772 1 ＜0.001 500 Hz 0.855 0.602 9 -0.326 2.037 2.012 1 0.156 1 000 Hz 0.324 0.414 7 -0.489 1.137 0.609 1 0.435 2 000 Hz 0a — — — — — — 术前 0.365 0.375 0 -0.370 1.100 0.945 1 0.331 术后1周 0.118 0.080 9 -0.040 0.277 2.132 1 0.144 开机时 0.005 0.040 7 -0.075 0.085 0.014 1 0.906 术后半年 0a — — — — — — 植入耳 -1.085 0.342 7 -1.757 -0.414 10.031 1 0.002 非植入耳 0a — — — — — —   a:参考组

表 2 广义估计方程的参数估计结果 Table 2 Parameter estimation results of generalized estimating equation

患有大前庭水管综合征患儿耳蜗植入前后不同时间不同频率残余听力保留情况见表 3，具体的回归系数值和一些统计检验结果见表 4。各频率残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=47.739, P < 0.001)；各时间节点残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=24.318, P < 0.001)；植入耳与非植入耳各频率残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=30.797, P < 0.001)。本组16例患儿术中均出现不同程度“井喷”现象，术后14例出现眩晕，其中3例患儿术后眩晕严重且伴有非植入耳听力下降及耳鸣。本组患儿术后均给予止晕、改善内耳微循环及营养神经类药物治疗，眩晕多于术后1~5 d缓解；开机时以及术后半年仅有1例仍有非植入耳听力下降超过10 dBHL，余患儿非植入耳残余听力均完全保留。

表 3

表 3 A组双耳手术前后不同时间不同频率残余听力保留例数(例)及保留率(%) Table 3 The residual hearing retention rate in each time node and different frequencies in the implanted ears and non-implanted ears in Group A before and after the surgery 测试时间 植入耳(n=16) 非植入耳(n=16) 250 Hz 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 250 Hz 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 术前   保留 16 16 15 10 16 16 15 12   保留率 100.00 100.00 93.75 62.50 100.00 100.00 93.75 75.00 术后1周   完全保留 8 6 4 2 13 13 12 8   部分保留 5 5 5 3 3 3 3 4   总保留率 81.25 68.75 56.25 31.25 100.00 100.00 93.75 75.00 开机时   完全保留 9 6 4 2 15 15 14 11   部分保留 4 4 3 3 1 1 1 1   总保留率 81.25 62.50 43.75 31.25 100.00 100.00 93.75 75.00 术后半年   完全保留 9 6 4 2 15 15 14 11   部分保留 4 4 3 3 1 1 1 1   总保留率 81.25 62.50 43.75 31.25 100.00 100.00 93.75 75.00

表 3 A组双耳手术前后不同时间不同频率残余听力保留例数(例)及保留率(%) Table 3 The residual hearing retention rate in each time node and different frequencies in the implanted ears and non-implanted ears in Group A before and after the surgery

表 4

表 4 A组患儿广义估计方程的参数估计结果 Table 4 Parameter estimation results of generalized estimating equation of Group A 参数 系数 标准误 95%可信区间 Wald χ2 df P 下限 上限 常数 0.981 0.514 8 -0.028 1.990 3.630 1 0.057 250 Hz 2.842 0.537 4 1.789 3.895 27.962 1 ＜0.001 500 Hz 2.070 0.320 2 1.442 2.698 41.796 1 ＜0.001 1 000 Hz 1.256 0.377 7 0.516 1.996 11.054 1 0.001 2 000 Hz 0a — — — — — — 术前 1.424 0.289 7 0.856 1.992 24.142 1 ＜0.001 术后1周 0.172 0.100 2 -0.025 0.368 2.938 1 0.086 开机时 1.166E-15 0.000 0 1.166E-15 1.166E-15 — 1 ＜0.001 术后半年 0a — — — — — — 植入耳 -2.151 0.387 6 -2.911 -1.391 30.797 1 ＜0.001 非植入耳 0a — — — — — —   a:参考组

表 4 A组患儿广义估计方程的参数估计结果 Table 4 Parameter estimation results of generalized estimating equation of Group A

13例B组患儿残余听力保留情况见表 5，具体的回归系数值和一些统计检验结果见表 6。各频率残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=14.039, P < 0.001)；各时间节点残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=239.582, P < 0.001)；植入耳与非植入耳各频率残余听力保留率之间差异有统计学意义(Wald χ²=316.378, P < 0.001)。表 6与表 4相比，仅术后半年时残余听力保留率与术前、术后1周、开机时的差异无统计学意义，余结果相似。本组仅有1例患儿术后1周出现非植入耳听力下降大于10 dBHL，于开机时复查听力即恢复。

表 5

表 5 B组双耳术前后不同时间不同频率残余听力保留例数(例)及保留率(%) Table 5 The residual hearing retention rate in each time node and different frequencies in the implanted ears and non-implanted ears in Group B before and after the surgery 测试时间 植入耳(n=13) 非植入耳(n=13) 250 Hz 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 250 Hz 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 术前   保留 13 13 11 5 13 13 11 8   保留率 100.00 100.00 84.62 38.46 100.00 100.00 84.62 61.54 术后1周   完全保留 6 4 2 1 12 12 10 7   部分保留 5 4 3 1 1 1 1 1   总保留率 84.62 61.54 38.46 15.38 100.00 100.00 84.62 61.54 开机时   完全保留 6 4 2 1 13 13 11 8   部分保留 4 4 3 1 0 0 0 0   总保留率 76.92 61.54 38.46 15.38 100.00 100.00 84.62 61.54 术后半年   完全保留 6 4 2 1 13 13 11 8   部分保留 4 4 2 1 0 0 0 0   总保留率 76.92 61.54 30.77 15.38 100.00 100.00 84.62 61.54

表 5 B组双耳术前后不同时间不同频率残余听力保留例数(例)及保留率(%) Table 5 The residual hearing retention rate in each time node and different frequencies in the implanted ears and non-implanted ears in Group B before and after the surgery

表 6

表 6 B组患儿广义估计方程的参数估计结果 Table 6 Parameter estimation results of generalized estimating equation of Group B 参数 系数 标准误 95%可信区间 Wald χ2 df P 下限 上限 常数 0.467 0.317 8 -0.156 1.090 2.161 1 0.142 250 Hz 2.419 0.408 3 1.619 3.220 35.103 1 ＜0.001 500 Hz 1.405 0.619 6 0.191 2.620 5.145 1 0.023 1 000 Hz 1.083 0.326 9 0.442 1.724 10.975 1 0.001 2 000 Hz 0a — — — — — — 术前 0.577 0.316 5 -0.043 1.198 3.327 1 0.068 术后1周 0.084 0.072 0 -0.057 0.225 1.361 1 0.243 开机时 -0.007 0.105 0 -0.213 0.199 0.004 1 0.948 术后半年 0a — — — — — — 植入耳 -1.408 0.348 0 -2.090 -0.726 16.378 1 ＜0.001 非植入耳 0a — — — — — —   a:参考组

表 6 B组患儿广义估计方程的参数估计结果 Table 6 Parameter estimation results of generalized estimating equation of Group B

随着我国对听障聋儿救助力度的不断增强，越来越多的聋儿可以植入人工耳蜗。探讨人工耳蜗植入导致患者原有残余听力损伤的原因一直是研究的热点，因为这可以为患者将来使用声电联合刺激模式提供基础。目前研究主要集中在人工耳蜗植入对内耳的创伤及术后迟发反应性损伤。其可能的原因有:电极植入过程中可能引起的淋巴液外漏，使得内外淋巴流体动力学失衡，电极对软组织及骨性结构的机械性损伤^[6-7]，电极材料对内耳的毒性，术后感染及耳蜗纤维化等^[8]。针对上述原因，国内外的报道中总结出一系列保留残余听力的措施，各耳蜗制造商改进电极设计，手术方式也在不断发展、改进和优化, 这些措施在保护残余听力方面都有良好的表现。在手术技巧方面，“柔手术技巧”在人工耳蜗植入中得到广泛应用，耳蜗的开窗方式、电极长度的选择等均可减少手术对耳蜗的损伤；术中鼓阶开放前对术腔彻底冲洗、减少对外淋巴液的吸引等也可避免对耳蜗的损伤。在药物使用方面，在鼓阶开放前和电极植入时透明质酸钠的使用^[7]可以减少电极植入时的摩擦力，还可以预防血液和骨屑进入耳蜗，减少中耳和内耳的瘢痕组织形成;术后糖皮质激素的局部和全身使用^[9]可以预防耳蜗内的非特异性炎症反应；围手术前抗生素的使用可以避免细菌感染，防止内耳感染导致人工耳蜗植入失败^[2]。同时，并非只有采用特殊的电极类型才可保留残余听力，也有研究表明应用标准电极亦可保留患者的残余听力。国内外多项研究表明，无论微创电极或标准电极均可实现残余听力的保留，保留率可达到50%以上^{[3, 6, 10]}。

本研究对残余听力的保留情况进行了研究，术后半年时所有随访患者低频残余听力得到保留，完全保留率最高可达79.31%，这与国内外许多研究结果相似^[11-12]，表明保留残余听力的CI手术可以保留低频残余听力，为患者将来使用声电联合刺激模式提供了基础。比较植入耳及非植入耳术后半年听阈变化值，两者未见明显差异，提示在无手术干预及电极刺激的情况下，疾病本身进展或全身性因素影响残余听力，而电极植入后即电极刺激对残余听力的影响并不明显，这与王翠翠等^[3]的研究结果一致。

大前庭导水管综合征是一种临床常见的隐性遗传性综合征型听力障碍性疾病，发病率占儿童和青少年感音神经性聋的1%~12%^[13]，且一直是国内外研究的热点之一。LVAS虽然是一种先天性内耳畸形，但是在出生时听力损失可能并不存在或尚未出现，临床表现为波动性和进行性感音神经性听力损失，在中耳功能正常的情况下纯音测听呈现低频骨气导差较大、中高频骨气导差较小的混合性聋；ABR测试可引出反应波^[14]；可伴有前庭症状^[15]；双耳听力可不对称^[16]；可因感冒、轻微颅脑外伤、气压性创伤或其他使颅内压增高的因素而诱发。国内外较为公认的LVAS患者听力下降的发病机制^{[13, 17-18]}有:内淋巴倒流理论、膜迷路破裂、内外淋巴液混合、内耳电解质失衡等。同时有学者对LVAS患者进行了基因分析，结果显示PDS基因某一位点的突变，可引起蛋白功能障碍，氯离子转运障碍，导致内耳淋巴液流动异常，使前庭导水管扩大，内淋巴管内压上升，内耳毛细胞受损和听神经萎缩，最终影响听力^[14]。另外，有研究认为, 纯音听阈显示听力损失表现为混合性，说明若LVAS患者的听力损失有骨气导差的存在可能，意味着病变的可逆性^[19]。本研究中A组全部16例患儿术前的纯音听阈曲线均呈低频气骨导差较大、中高频气骨导差较小的混合性聋表现。术中患者均出现不同程度的“井喷”现象，且术后14例出现前庭症状。同时，其中3例患儿术后眩晕严重且伴有非植入耳波动性听力下降及耳鸣，给予止晕、改善内耳微循环及营养神经类药物治疗，前庭症状多于术后1~5 d缓解；开机时以及术后半年仅有1例仍有非植入耳听力下降超过10 dBHL，余患儿非植入耳残余听力均完全保留，这与张波等^[14]研究结果一致，在LVAS患者突发听力下降的早期，及时给予激素和改善内耳微循环等药物治疗，可使患者的听力在短时间内提高甚至恢复至下降前的听力水平。本研究中患者出现前庭症状，考虑多为一侧前庭功能失衡导致，随着药物的应用及对侧前庭功能的代偿作用，前庭症状逐渐减轻或消失。同时考虑可能由于内淋巴倒流理论机制造成其中3例患儿出现波动性听力变化。

不同于以往的研究，本次研究主要观察单侧耳蜗植入后双耳残余听力变化趋势，且发现前庭导水管扩大患儿术后短期可出现非植入耳残余听力下降，经过治疗及患者自身恢复，术后1个月时即可恢复至术前水平。但是本研究中的部分患儿年龄较小，且未经过规范的康复训练，虽然已由同一专业听力师进行测试，行为测听过程受患儿配合程度所限，小年龄患儿数据可能存在偏倚。今后应进一步扩大样本量、延长随访时间并结合言语评估，进一步研究人工耳蜗植入对患者残余听力的影响。