人工耳蜗植入是目前治疗重度、极重度感音神经性耳聋的常规有效途径。磁共振成像(maganetic resonance imaging，MRI)检查技术由于其对软组织的高分辨率、安全无辐射等优点，在临床疾病诊断中被广泛应用，且磁场强度(tesla，T)越高，分辨率越高，目前主流的MRI强度为1.5T。然而由于人工耳蜗植入体中存在金属及磁铁等配件，一度被认为是MRI检查的绝对禁忌证。随着MRI技术的的高速发展和日趋流行，人们对人工耳蜗植入患者行MRI检查逐渐有了新的认识，人工耳蜗植入患者行MRI检查的可行性和有效性逐渐成为我们关注的话题。

1 病例资料

患者，男，58岁，6年前因双耳听力下降于外院行“左耳人工耳蜗植入术(型号CI24R(CA)，科利耳公司)”，术后定期调机，人工耳蜗运行状态良好。因“反复头痛、右下肢无力、言语含糊、发作性意识障碍”就诊，在未行相关咨询及防护下于外院行3.0T MRI检查，因检查时患者出现植入体磁铁区域疼痛不适，且由于图像伪影较大，影响诊断，故中止检查，并就诊我院行“人工耳蜗植入体磁铁取出术”，具体操作如下:患者仰卧位，头偏对侧耳，沿人工耳蜗外挂装置予标记植入体皮下位置(图 1)，常规消毒铺巾。2%利多卡因10 mL加少许0.1%肾上腺素沿标记后2 cm处弧形浸润麻醉。麻醉满意后，沿标记后2 cm处行弧形切口，分别分离皮肤、颞肌筋膜层，向前掀开皮瓣，切开骨膜，见硅胶植入体(图 2)，血管钳取出硅胶植入体中固定的磁铁，置入无磁替代体，丝线逐层缝合，无菌敷料轻加压包扎切口。行3.0T MRI检查(图 3-4)，约23 min，检查过程中无明显疼痛。因患者一般情况较差、无法配合术前及术后相关听力学检查。其目前仍行治疗中，暂未行手术重新置入磁铁，自行用绷带固定外部装置，自觉听力较前下降。

2 讨论

近年来研究发现，在一定条件下，人工耳蜗植入患者MRI检查是可行的，然而，研究中也报道了MRI检查后的各种不良事件，包括内置磁铁的移位和去磁化、疼痛、图像伪影形成等。因此，影响患者安全有效地进行MRI检查的各项因素正是我们关注的重点。

2.1 影响MRI检查可行性的因素 2.1.1 人工耳蜗品牌及型号

由于人工耳蜗植入体内需要一个磁性配件来帮助固定体外的言语处理器，这个磁性配件将对MRI检查产生重大的影响。而不同的耳蜗品牌存在不同的处理方式。目前有4个人工耳蜗品牌，科利耳公司(Cochlear)、AB公司(Advanced Bionics)和诺尔康公司均提供磁铁可移除式的植入体，以适应MRI检查。MED-EL公司的C40+, PULSAR和SONATA则被FDA批准在不需取出任何部分的情况下可行1.5T以下MRI检查。科利耳公司的部分型号植入体已被批准在有磁铁的情况下应用常规(1.5T)MRI检查，并在移除磁铁的情况下应用3.0T MRI检查，包括:CI512、CI522、CI532、CI422、CI24REH、CI24RE(CA)和CI24RE(ST)等。本例患者型号较早，在咨询人工耳蜗公司后确认亦可参考此范畴。由于本例患者术前MRI检查伪影较大、影响诊断，且考虑在后续治疗中可能需要进行多次MRI检查，故采取无磁铁方案。

2.1.2 疼痛

MRI检查过程中，疼痛是多数文献报道中普遍存在的问题^[1-4]，本例患者在磁铁移除前也经历了相同事件。Kim等^[1]报道的18例患者中有5例因无法忍受疼痛最终未能完成MRI检查，文献中说明疼痛局限于磁铁区域或线圈区域。这5例患者检查前均对植入体线圈区进行了纱布加压包扎固定(部分患者在线圈部位还使用助听器模具固定)，这提示局部加压包扎防护对疼痛的预防无明显作用。其中1例患者行基础麻醉后，检查中仍因疼痛剧烈而终止检查。而且，文献报道，无论行颅脑还是颅外区域的MRI检查，检查时及检查后，均可能出现疼痛^{[1, 4]}。本例患者在磁铁移除后再次行3.0T MRI检查后未再出现疼痛，因此，可否采取移除磁铁的措施来进一步避免疼痛是我们后续研究中需要关注的问题。至于应用基础麻醉来避免疼痛所致的检查终止，可行性尚待进一步探讨。

2.1.3 植入体磁铁移位、去磁化或极性相反

在MRI检查中，强大的磁场空间会对植入体产生巨大的影响，其中包括磁铁移位、去磁化等。对于磁铁可移除式的植入体，曾有文献报道妥善的纱布加压包扎固定可有效预防植入体移位的发生^[5-6]，然而Hassepass等^[4]报道了21例患者在有头部加压包扎的情况下行1.5T MRI检查后出现了磁铁移位。Soo-Keun Kong等及Ju Hyun Jeon等各报道1例患者在加压包扎情况下行1.5T MRI检查出现磁铁翻转移位^[2-3]。提示局部的防护对预防磁体移位的效果并不确切，而改良硅胶袋的设计可能是解决问题的途径之一。

Majdani等^[7]和Dubrulle等^[8]行非在体试验时发现，3.0T情况下，垂直于植入体的垂直线与MRI检查方向之间的角度对植入体磁铁的去磁化发挥着关键性的作用。角度越大，去磁化现象越严重，当这个角度>85°时，磁铁发生有意义的去磁化(去磁化>15%)，而当这个角度>90°时，第一次MRI检查后去磁化即>30%，当角度=0°，无去磁化现象，=180°时则出现完全去磁化^[8]。并且一次暴露即可造成重要的去磁化，多次暴露后去磁化程度并不会明显上升^[8]。因此，在不能移除植入体磁铁的情况下，选择一个合适的角度将大大降低去磁化风险。

2.1.4 多次MRI检查

Jeon等^[3]报道的患者在有纱布加压包扎固定的情况下共行2次检查，第1次行膝盖检查未出现任何问题，第2次检查腰椎时即出现磁铁翻转移位的现象；Kim等^[1]也报道了1例患者在有防护的情况下行第2次腰椎检查时出现了疼痛和磁铁移位的现象。提示在植入体磁铁未移除的情况下，多次MRI检查可能增加磁铁移位的概率。而非在体实验情况下^[7-8]，多次MRI检查对磁铁的去磁化影响并不明显。

2.1.5 扫描区域

Kim等^[1]报道2例行颅外区域检查(膝盖、肩部)的患者(均为NucleusCI22M)在未进行任何防护的情况下进行3.0T MRI检查后未出现任何不良事件或并发症，另1例在行第一次腰椎检查时也未出现明显不良事件。Jeon等^[3]报道的患者第1次检查也存在该现象。然而Kim等^[1]研究显示，6例颅脑扫描的患者也仅有2例患者出现因疼痛终止检查的现象。因此，综合目前数据，MRI扫描区域对人工耳蜗植入者MRI检查的安全性影响尚待进一步研究。

2.1.6 MRI检查对听功能的影响

邢奋丽等^[9]报道1例幼儿患者在行MRI检查后听力和言语功能发展正常。国外文献报道中，多提示MRI检查对人工耳蜗的功能无明显影响^{[1, 5-6, 10]}，部分患者因磁铁移位导致外部装置接触不良出现听力下降，在手术或其他方法纠正接触不良问题后听力仍可恢复^[2-4]。本例患者听力自觉受到明显影响，遗憾的是由于患者一般情况较差，无法配合完成相关听力学检查，因此我们仅能推测，一方面需考虑磁铁取出后体外装置与体内线圈接触不良所导致的听力下降，另一方面也需考虑其治疗过程中药物和此次疾病本身(左上肺腺癌术后化疗后脑转移)对其听力的影响。

2.1.7 MRI检查中植入体温度变化

有学者研究发现，多次和较长时间的MRI扫描后人工耳蜗植入体的温度变化不超过1 ℃^[7-8], 符合CENELEC(Comite Europeen de Normalisation Electrotechnique，欧洲电工标准化委员会)的要求。

2.2 影响MRI检查有效性的因素

有研究发现，人工耳蜗植入患者行颅脑MRI扫描的图像可出现不同程度的伪影及图像变形。Baumgartner等^[10]认为，MED-EL Combi 40和Nucleus mini 22系列行1.0T MRI检查，伪影并不会对MRI图像的诊断价值产生影响。然而，1.0T MRI检查并不常用。多篇文章报道伪影区域均围绕植入体周围形成^{[1, 6, 11-12]}，长轴波动在4~9 cm左右，短轴波动在3~6 cm左右，双侧植入患者由于图像变形和伪影区域过大严重影响了MRI的诊断价值。植入体磁铁移除前后伪影面积可发生较大变化^[1]，这与本例患者检查结果一致。Kim等^[1]发现行颅外区域MRI检查的图像均未出现伪影，这些区域包括颈椎、胸腰段脊柱、腰椎、肩部、手腕、大腿和膝盖。因此颅外区域的MRI检查对疾病诊断可能更具备可行性，而颅脑病变的患者，则需考虑病变部位与植入侧间的关系。

当然，在考虑是否给一位人工耳蜗植入患者行MRI检查时，安全性是我们考虑的首要因素。因此，在综合患者的各项因素后，我们才能大致判断患者行MRI检查是否安全，并指导我们应该采取何种措施去避免相关不良事件的发生。除了患者诊断必需，患者行MRI检查的有效性因素也是我们决定是否给人工耳蜗植入患者行MRI检查的另一重要因素。然而，由于这类患者目前报道的数量较少，后续可能出现的问题尚待我们进一步观察和研究。