儿童分化型甲状腺癌并不常见，美国甲状腺协会考虑到大部分儿童人群在18岁之前已完成生长发育，为更精确地探讨生长发育引起的生理改变对肿瘤的影响，在其2015年发布的儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理指南中将儿童甲状腺癌定义为18岁以下^[1]。国内学者亦认可这一定义^[2]。为探讨儿童分化型甲状腺癌的临床特征，我们分析了32例儿童分化型甲状腺癌患者的资料，现将结果报告如下。

青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科和小儿外科2002至2016年共收治18岁以下的分化型甲状腺癌患者32例，其中男8例，女24例；6~18岁，中位年龄14岁。患者均否认放射线异常接触史和甲状腺癌家族史。

32例中29例在我院首治的患者均以颈部包块为主诉，病程3d~4年，中位数6个月。3例外院手术后转我院行二次手术者，亦均以颈部包块为主诉；其中1例于外院行甲状腺右叶肿物切除术后4个月后复查，甲状腺彩色多普勒超声检查提示右侧颈部淋巴结肿大转来治疗；2例于外院手术切除困难，转至我院行进一步手术治疗。

32例患者术前均行彩色多普勒超声检查，结果显示：① 19例累及双侧腺体，右侧14例，左侧3例，峡部5例；② 23例呈多发病灶，9例为单侧病灶；③肿瘤≥1cm(1~6cm)30例，＜1cm 2例；④低回声18例，边界不清16例，形态不规则19例，回声不均匀17例，微钙化23例，其中甲状腺弥漫分布点状沙砾样回声6例。术前CT检查11例，肿物1.1~6.2cm大，边缘不规则，边界不清，部分肿物可见钙化影。

术前超声引导下的甲状腺细针穿刺吸取细胞学检查7例，均报告为甲状腺乳头状癌。术中快速冰冻病理和术后病理学检查证实：原发灶为甲状腺乳头状癌27例，甲状腺滤泡状癌5例。术后病理证实单侧病灶13例(40.63%)，双侧病灶19例(59.38%)。单一病灶9例(28.13%)，多灶性23例(71.83%)。

32例患者均行手术治疗。行甲状腺腺叶加峡部切除术13例，其中：① 3例行单侧甲状腺腺叶加峡部切除术不伴颈清扫术；② 8例行单侧甲状腺腺叶加峡部切除术伴中央区清扫术，另行单侧颈侧区清扫术5例(颈改良性清扫术3例、颈择区性清扫术2例)；③甲状腺腺叶加峡部切除术伴双侧中央区清扫术2例，另行单侧颈侧区清扫术(颈改良性清扫术)1例。行甲状腺全切除术19例，其中：①甲状腺全切除术加单侧中央区清扫术9例，另行单侧颈侧区清扫术9例(颈改良清扫术8例，颈择区清扫术1例)；②甲状腺全切除术加双侧中央区清扫术10例，另行双侧颈侧区清扫术9例(颈改良性清扫术8例，颈择区性清扫术1例)。

术中所见：我院初治的29例，术中见甲状腺包膜受侵12例(41.38%)，包括：颈前带状肌受累1例；胸锁乳突肌受累2例；1例因肿瘤累及喉返神经和气管，术后拔除麻醉插管后发生呼吸困难而行气管切开术，术后1周后检查对侧声带活动正常、无呼吸困难而拔管。另有1例18岁患者在妊娠第23周时行甲状腺腺叶加峡部切除术，胎儿正常顺利分娩。3例外院手术治疗后转我院行再次手术者，采用的手术方式均为甲状腺残叶切除术加双侧改良颈清扫术。

术后经病理证实发生颈部淋巴结转移的患者25例(78.13%)；其中发生中央区转移者Ⅵ区为22例(68.75%)，发生颈侧区转移者19例(59.38%)，发生中央区合并颈侧区淋巴结转移16例(50%)；颈部转移淋巴结的分布为：Ⅰ区1例(3.13%)、Ⅱ区10例(31.25%)、Ⅲ区10例(31.25%)、Ⅳ区12例(37.50%)、Ⅴ区3例(9.38%)、Ⅵ区22例(68.75%)和Ⅶ区(上纵隔)8例(25.00%)。

11例患者在甲状腺全切除术后行¹³¹Ⅰ治疗，平均治疗2.09次。其中6例行首次¹³¹Ⅰ清甲清灶治疗、2例行¹³¹Ⅰ治疗2周期后无肿瘤残留表现；2例患者分别行¹³¹Ⅰ治疗4~5周期后纵隔或肺部转移淋巴结明显好转；1例甲状腺癌术后行4次¹³¹Ⅰ治疗，颈部淋巴结转移数目较前增多，双肺弥漫性转移未见明显变化。

32例中诊断为远处转移者5例(15.63%)，系术后¹³¹Ⅰ治疗中做出诊断，均为肺转移。其中1例行¹³¹Ⅰ治疗5次，随访7年患者双肺功能性转移灶基本消失，纵隔转移灶放射性分布程度有所减低，血清甲状腺球蛋白(Tg)0.45ng/mL；1例行¹³¹Ⅰ首次治疗后无肿瘤存在表现，连续监测2年，血清Tg均＜0.04ng/mL，术后5年(¹³¹Ⅰ治疗结束后2年)后妊娠并顺利分娩正常男婴；1例患者随访5年，行¹³¹Ⅰ第4次治疗后，纵隔转移淋巴结明显好转，血清Tg 0.4ng/mL；1例术后随访1年、行4次¹³¹Ⅰ治疗，颈部淋巴结转移数目较前增多，双肺弥漫性转移未见明显变化；1例失访。

32例患者术后均长期口服左旋甲状腺素片抑制治疗。

因肿瘤累及而行喉返神经切除出现持续性声嘶1例；甲状腺全切除术后出现低钙血症4例，1例口服钙剂及阿法骨化醇软胶囊(商品名：阿法迪三)，3个月后症状消失，3例发生永久性甲状旁腺功能低下，分别口服钙剂及阿法迪三至随访时，分别为1年3个月、2年、6年。颈清扫术后出现乳糜漏1例，经观察患者自愈。

术后随访中出现颈部淋巴结转移11例(34.38%)。术后出现颈部淋巴结转移的时间为1个月~6年3个月不等，其中1年内5例，1~3年内3例，3~7年以上3例。其中5例行再次手术治疗，6例行¹³¹Ⅰ治疗。

所有患者随访l~14年，其中随访1~5年15例，6~10年11例，11年及以上6例，随访中位时间5.5年。无死亡病例，失访1例。

已有调查表明, 儿童及青少年甲状腺癌的发病率逐年增加，20岁及以下的甲状腺癌的患者约占同年龄者恶性肿瘤的1.8%^[3]。儿童甲状腺结节虽然相对不常见，但比成年人有着更大的恶性风险^{[1, 3]}。儿童年龄越小，因碘缺乏、放射暴露史、家族病史等因素的影响，甲状腺癌细胞的增殖能力及突变的可能性越大^[4]。

文献报道儿童甲状腺癌的男女比例为1:3~5^[3]；女性在进入青春期后，由于雌激素水平的升高，甲状腺癌发病率升高^[5]。本组32例男女比例为1:3；年龄10~18岁者29例，占90.63%；29例中女性21例，占72.42%；这些数据与文献一致。提示对青春期女性有颈部包块者应警惕分化性甲状腺癌的可能。

儿童分化型甲状腺癌更易发生区域淋巴结转移、腺外侵犯、肺转移^[3]，具有高的侵袭性和转移性等，表现为多灶、双侧病变，较早发生颈部区域性淋巴结转移、甲状腺外侵犯和远处转移的可能性更大，具有高复发率和低死亡率的特点^[6]。马玲等^[7]报道成人分化性甲状腺癌双侧腺体累及者约为33.06%，成人分化型甲状腺癌多灶发病者占38.85%；而荆凡静等^[5]报道4~18岁的分化型甲状腺癌患者62.50%累及双侧腺叶，儿童分化型甲状腺癌多灶发病者占71.88%；本组儿童分化型甲状腺癌患者双侧腺体受累者为59.38%，儿童分化型甲状腺癌患者71.83%为多病灶，与荆凡静等^[5]的报道一致，表明儿童分化型甲状腺癌易累及双侧腺叶，多灶性发病是儿童分化型甲状腺癌的另一特点。因为儿童分化型甲状腺癌的临床特点，使得其治疗的手术原则与成人不同。美国甲状腺协会儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理指南强调，对大部分儿童甲状腺乳头状癌患者, 甲状腺全切术是手术治疗的首选；多数研究显示儿童患者双侧或多灶发病甲状腺乳头状癌的发生率高, 双侧腺叶切除与腺叶切除相比，病变残留和复发的机会降低(推荐等级A)^[1]。本组32例中，行甲状腺全切除术者仅有19例，占59.38%，所有甲状腺全切除的患者，均经病理证实为双侧病变，这显然存在着治疗不足，亟待以后改进。

儿童分化型甲状腺癌多以颈部肿物就诊且较早发生颈部淋巴结转移，病程较长且症状多不明显^[8]。与成人分化型甲状腺癌30%~40%的颈部淋巴结转移率、2%~14%的远处转移率相比，儿童分化型甲状腺癌局部及远处转移的侵袭性更强^[9]。本组儿童分化型甲状腺癌32例中，颈部淋巴结转移25例，达78.125%；29例初治患者中甲状腺外侵12例，为41.38%；诊断为肺转移者5例，占总数的15.63%；这些均与文献报道的特点一致。此外，本组资料还观察到，儿童分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的分布以Ⅵ区最多见，其他依次为Ⅳ区、Ⅲ区和Ⅱ区、Ⅶ区、Ⅴ区。针对儿童分化型甲状腺癌颈部转移率高的特点，美国甲状腺协会儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理指南做了以下建议，对于中央区清扫术：①在手术前分期或手术中发现的、细胞病理学证实为恶性、临床证据表明发生甲状腺外侵袭和(或)区域转移的患儿推荐进行中央区清扫术，能降低二次手术风险和提高长期无病生存率(推荐等级B)；②对于无甲状腺外侵犯或局部转移的甲状腺乳头状癌患儿，是否行预防性中央区淋巴结清扫术，应根据肿瘤病灶数、大小和医师经验确定；单病灶者行同侧中央区清扫术，再根据术中情况判断是否须行对侧中央区清扫术；推荐清扫时根据淋巴结分区进行(推荐等级C)；③淋巴结清扫中，推荐按区域切除，不推荐淋巴结“摘除”，不推荐用触诊判断淋巴结是否转移(推荐等级A)^[1]。推荐除非对细胞学证实存在颈侧区淋巴结转移的患儿行侧区淋巴结清扫术, 一般不推荐常规行颈侧区淋巴结清扫术；如果细胞学诊断不明确，可考虑采用甲状腺球蛋白针刺细胞学冲洗液检查(推荐等级B)^[1]。本组32例中，在术后随访中发现颈部淋巴结转移者高达11例(34.38%)，表明颈部治疗方案和技术存在不足，需要加强颈清扫术的临床管理、提高手术的规范性^[10]。

儿童分化型甲状腺癌侵袭虽较强，但死于甲状腺乳头状癌的可能性却较小，30%~45%患儿的肺转移经碘治疗可持续稳定^[1]。尽管儿童分化型甲状腺癌的生存率较高，本组32例中并无死亡病例，但这远非表明该组病例的治疗效果是满意的。儿童分化型甲状腺癌治疗改进的目标为：①保持较低的疾病特异性死亡率；②减少治疗潜在的并发症^[1]。对儿童分化型甲状腺癌高质量的治疗是一个艰难的课题，由于发病率相对较低，许多医疗中心缺乏大宗病例的经验，临床医师在对儿童施术中容易相对保守，治疗不足和治疗过度的分寸难以掌握，对碘治疗的远期并发症认识不足等原因可能影响儿童分化型甲状腺癌的治疗。多中心的临床研究、加强治疗原则与手术技术的规范化将有助于提高儿童分化型甲状腺癌的治疗效果。