1 临床资料

患者，女，60岁，以“发现颈部包块3年余”之主诉于2017年5月21日入院。3年前患者无意中发现颈部正中两侧弥漫性肿大，无明显吞咽及呼吸困难，伴声嘶，未予重视，后包块渐增大，伴呼吸困难，有压痛，门诊检查后以“颈部包块待诊”之诊断入院。查体：颈部正中包块约8cm×3cm大，质硬，有压痛，随吞咽上下移动。颈部B超示：甲状腺双侧叶多发结节，US TI-RADS 3级。电子喉镜示：双侧声带、室带肥厚，喉腔黏膜充血。甲状腺ECT示：甲状腺双叶核素摄取明显减低，请结合甲功。颈部CT示：左侧甲状腺占位，请结合临床，必要时进一步检查。甲功大致正常。胸片示：中上纵隔影增宽，内可见弧形高密度影，请结合临床进一步检查。进一步行胸部平扫+增强示：甲状腺多发包块，考虑结节性甲状腺肿，建议穿刺活检。约第9胸椎高密度影，骨岛？双肺慢性支气管炎改变(图 1)。初步诊断：①颈部包块待诊；②胸骨后包块待诊(胸骨后甲状腺肿？)于2017年5月31日经颈前胸骨上窝弧形切口，行甲状腺大部分切除术，切除肿物送冰冻示：(双侧)甲状腺考虑良性病变，另送组织为甲状腺。手指沿胸骨上窝向纵隔方向探查，见左侧有一质硬组织，与甲状腺下极不连接，沿肿物分离组织，见肿物较大，与周围组织粘连紧密，胸外科医师协助手术，沿胸骨正中锯开胸骨，完整切除胸骨后包块(图 2)。术后病理回报：(胸骨后、颈部、锁骨上窝)结节性甲状腺肿伴囊性病，钙化(图 3)。修正诊断：①结节性甲状腺肿伴钙化；②异位结节性甲状腺肿伴囊性变(胸骨后)。术后恢复可。

2 讨论

胸骨后甲状腺肿发生率约占甲状腺肿的2%~19%，男女比例为1:3~4，40岁以上患者较多^[1]。胸骨后甲状腺肿定义尚无统一标准，有学者将肿大的甲状腺下极低于胸骨上缘3cm以上者定义为胸骨后甲状腺肿，也有学者将其定义为一侧甲状腺体积的50%以上在胸骨上缘以下者^[2]。胸骨后间隙狭窄，故胸骨后甲状腺肿常因肿大的腺体压迫周围组织而出现各种临床症状，症状的轻重与肿块的大小、部位有关。如累及气管而出现呼吸困难，累及食管而致吞咽困难，压迫喉返神经则造成声音嘶哑，压迫血管可出现血管回流障碍。也有极少数患者以左上肢沉重、肿胀或急性气道梗阻为主诉入院。有个案报道左上肢沉重、肿胀是由胸骨后肿大的甲状腺左下叶压迫无名静脉而致^[3]。而急性气道阻塞的原因包括上呼吸道感染导致水肿及分泌物潴留、突然的甲状腺内出血、气管狭窄或塌陷等^[4-5]。根据胸骨后甲状腺肿的来源及其进入胸骨后的大小，可分为原发性和继发性胸骨后甲状腺肿。原发性胸骨后甲状腺肿又称胸内迷走甲状腺肿或Ⅲ型胸骨后甲状腺肿，为先天性，与颈部甲状腺本身无关，由患者胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织引起，其血供完全来源于胸内血管。而继发性胸骨后甲状腺肿又称坠入性胸骨后甲状腺肿，是因颈部甲状腺肿受自身重力作用，逐渐下坠入胸廓入口，受胸腔内负压的吸引，使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内，部分坠入胸骨后间隙内者又称Ⅰ型胸骨后甲状腺肿，完全坠入胸骨后间隙内称Ⅱ型胸骨后甲状腺肿^[6]。本文所述病例胸骨后甲状腺肿与甲状腺下极不连接，且完全位于胸骨内，为胸内迷走甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿术前评估的首选方法为CT增强扫描，且以手术治疗为主。

3 注意事项 3.1 术前

胸骨后甲状腺肿以手术治疗为主，但部分早期病人因压迫不著，无明显临床症状，故拒绝行手术治疗。曾有报道胸骨后甲状腺毒性多结节性甲状腺肿患者，拒绝手术治疗，口服他巴唑，甲功正常，6年后出现急性气道梗阻^[7]。故早期手术很有必要。一般术前除应评估患者一般状态、甲状腺功能、病变组织的部位、局部受压情况外，还应重视气道功能及喉返神经的评估。气道受压或软化可造成术前麻醉插管困难及术后窒息。CT进行气管功能评估。喉返神经损伤可导致吞咽困难，声门运动异常，故术前应行喉镜检查评估喉返神经功能。

3.2 术中 3.2.1 手术方式

手术路径常规有三种，颈部入路适用于Ⅰ型胸骨后甲状腺肿，颈胸联合入路适用于较深的Ⅰ型及Ⅱ型胸骨后甲状腺肿，胸部入路适用于Ⅲ型胸骨后甲状腺肿^[8]。而完全内镜下微创手术技术以及超声刀目前已被用于部分胸骨后甲状腺肿，内镜手术创伤小，术后瘢痕小，超声刀可减少手术时间及术中出血，但由于胸骨后间隙较狭窄，当甲状腺组织体积大、位置低时，操作较困难，中转率较高，故应严格把握手术适应证。对于Ⅰ型胸骨后甲状腺肿患者术前充分评估，可试行腔镜手术，手术可兼顾治疗和美容效果^[9-10]。

3.2.2 喉返神经的保护

术中是否解剖喉返神经尚无统一标准，暴露喉返神经可降低喉返神经损伤的发生率，甲状腺下动脉与喉返神经交叉处是显露喉返神经最佳部位，术中利用神经功能监护仪可减少喉返神经损伤率，且能早期识别损伤，及时补救^[11]，但分离显露喉返神经本身就是一种损伤且增加了损伤机会。笔者认为，对于常规甲状腺手术及较小的胸骨后甲状腺肿可考虑暴露喉返神经，对于巨大胸骨后甲状腺肿，喉返神经位置、形态已发生变化，不易辨认，可考虑紧贴腺体操作的被膜解剖技术，完整保留甲状腺后方的假被膜，从而远离喉返神经。少数解剖变异患者，若术中发现解剖异常，不应解剖暴露喉返神经，以防发生手术损伤。少数患者存在喉不返神经，即喉返神经未绕行右锁骨下动脉，而直接从迷走神经发出，若未及时发现，手术操作损伤的可能性增加^[12]。

3.2.3 气管管理

若患者术前已有或存在气管受压、软化高风险，术中可视情况行气管悬吊或气管切开，防止术后窒息的发生。对于术前及术中无气管受压或软化表现，术后仍出现呼吸困难，可考虑以下原因：①术前已经有喉返神经损伤，声带麻痹或声带运动异常者；②术前有上腔静脉综合征表现，存在喉部水肿可能；③术中损伤喉返神经；④困难气道术中麻醉插管次数多或时间长导致喉部水肿。因此对于高风险患者应术前雾化减轻水肿、术中监测喉返神经，必要时术中气管切开^[13]。

3.3 术后

术后预防并发症，甲状腺手术最常见的并发症是喉返神经损伤、短暂或持续的低血钙，血肿，而误吸及窒息是最危险的并发症。对于气管狭窄患者，术后应适当延长气管插管拔管时间，术后4~6d气管周围纤维化且基本固定，此时拔出不易再发生软化。术后患者一般采取低半卧位，床边备气管切开包，密切观察切口敷料及引流情况。检查肺部体征，了解是否存在液气胸。颈部切口压盐袋，除残腔，利愈合。鼓励患者咳嗽排痰，痰液稠厚者可进行雾化吸入，必要时行床头纤维支气管镜吸痰，以防产生坠积性肺炎及肺不张。密切观察患者的呼吸情况，出现呼吸困难甚至窒息，及时进行抢救，必要时行气管插管或气管切开。监测甲状腺功能及血清钙离子，尽早发现甲状腺功能减低症及低钙血症，及时调整。有研究表明胸骨后甲状腺肿的主要危险因素是复发性胸骨后甲状腺肿以及胸骨后甲状腺肿超过气管隆突的增长。复发可导致粘连和新血供，并可能干扰正常的外科解剖，从而提高再次手术难度及风险。有报道表明胸骨后甲状腺肿术后37%暂时性甲状旁腺功能低下和14%暂时性声带麻痹患者均伴有胸骨后甲状腺肿超过气管隆突增长，故该因素可能导致术后并发症增加^[14]。

胸骨后甲状腺涉及多个交叉学科，包括耳鼻喉科、胸外科、内分泌科、普外科等多科室，故其治疗应多学科合作，加强术前、术中、术后的管理可显著增加手术成功率，降低手术并发症。