美国癌症联合委员会(AJCC)癌症分期系统是目前应用最广泛的肿瘤分期系统，已成为指导恶性肿瘤诊治和评估预后的重要参考。近期发布的第8版癌症TNM分期将于2018年1月1日正式在全球实施。其中，2013年AJCC首次成立第8版分期循证医学与统计学核心组(AJCC 8th Edition Evidence-Based Medicine and Statistics Core)，并组织建立了AJCC证据等级(AJCC Levels of Evidence)。该证据等级共分4级，所代表的证据质量由Ⅰ~Ⅳ级递减，其中证据质量Ⅰ~Ⅲ级的内容最终写入第8版分期系统。该证据等级的建立，为临床医生正确理解和应用分期系统推荐意见提供了科学客观的参考依据。基于新的循证医学证据和超声、CT、MRI、PET-CT等各种高分辨伴随功能成像的影像学检查的AJCC第8版TNM分期，为细化癌症分期提供了更多的优选标准^[1]。新的肿瘤分期可以指导医务工作者更精细、合理地进行肿瘤的分期和预后的评估。同时，基于甲状腺的组织和解剖特异性，患者的组织诊断和年龄在甲状腺癌的诊断和预后方面颇为重要，故这些因素被包括于大多数分期系统^[2]。

1 甲状腺癌分期的解剖学基础

原发部位：甲状腺位于甲状软骨下紧贴在气管第三、四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成。峡部将两叶连接，有时出现锥状叶向上延长于甲状软骨前方。颈部淋巴结分区：Ⅰ区包括颏下区及颌下区淋巴结。Ⅰ区以二腹肌为界分两部分, 内下方为ⅠA区，外上方为ⅠB区。Ⅱ区为颈内静脉淋巴结上区, 即二腹肌下, 相当于颅底至舌骨水平, 前界为胸骨舌骨肌侧缘, 后界为胸锁乳突肌后缘。Ⅱ区以副神经为界分两部分，其前下方为ⅡA区，后上方为ⅡB区。Ⅲ区为颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区相同。Ⅳ区为颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与Ⅱ区同。Ⅴ区包括枕后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上淋巴结。后界为斜方肌前缘, 前界为胸锁乳突肌后缘, 下界为锁骨。Ⅴ区以肩胛舌骨肌下腹为界，上方为Ⅴ A区，下方为Ⅴ B区。Ⅵ区为内脏周围淋巴结，此区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨, 下界为胸骨上窝。Ⅶ区即上纵隔淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平。

2 AJCC第8版甲状腺癌TNM分期更新内容解读

AJCC第8版甲状腺癌TNM分期更新要点主要体现在以下五个方面：①分化型甲状腺癌(DTC)预后所需的诊断年龄分界从45岁提高至55岁；② T分期主要变动：调整分化型甲状腺癌(DTC)的T3分级；去除未分化型甲状腺癌(ATC)独立的T分级标准，将其纳入DTC的分期中；③ N分级主要变动：对N0和N1都做了相应调整；④对DTC和ATC的分级亦作出了相应调整；⑤将肿瘤基因、降钙素和CEA纳入MTC的预后因素中^[3]。

2.1 第8版最显著的变更——DTC分期诊断年龄的变更

诊断年龄是甲状腺癌特异性存活率(DSS)的独立危险因素^[4-5]。自1983年AJCC第2版癌症分期系统就将45岁作为DTC分期诊断所需的诊断年龄临界值，并且一直被纳入DTC的大多数分期系统^[6-7]。然而，最近的研究表明，45岁以下的TNM分期系统可能不是统计学上最有意义的临界值，并且在TNM分期系统中使用55岁作为临界值可能会改善低危患者的过度分期。研究表明，55岁以下是TNM分期治疗低危患者的最佳截止年龄^[8-9]。Kim等^[10]在对比第8版和第7版DTC相关的TNM分期中发现：431名患者(27%)在45岁至55岁之间，其在第8版TNM分期中可以重新分类到Ⅰ期或Ⅱ期。Nixon等^[9]研究表明，将年龄临界值从45岁更改为55岁，导致12%的患者在多中心回顾研究中分期下降。

2.2 T分级的变更

AJCC第7版甲状腺癌分期系统将T3级定义为肿瘤局限于甲状腺内, 最大直径>4cm或任何大小的肿瘤伴有微小腺外侵袭(仅侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)。而新版分期系统则将微小腺外侵袭从T3级中删除。T3分级重新定义为T3a(肿瘤最大直径>4cm且局限于甲状腺内)和T3b(无论肿瘤大小，肿瘤明显侵犯甲状腺周围的带状肌，即胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌)。Kim等^[10]研究发现对相同研究对象，分别使用第7版和第8版TNM分期原则进行分期，使用第7版TNM分期，T1(38.8%)，T2(3.2%)，T3(52.5%)。使用第8版TNM分期，T1(73%)，T2(11.1%)。而且，于T1患者相比，只有T3a在CSS(癌症特异性生存期)中差异有统计学意义。T分级的另一个变化则是将ATC的T分期由第7版甲状腺癌分期系统中所有的ATC均为T4级更改为与DTC的T分级相一致。这一变化扩大了ATC的T分级的适用范围，使得ATC的T分级可以应用于临床上少数T1、T2、T3级的ATC，也使得ATC的T分级更加精确，从而为患者提供更为合理的治疗方案，进一步提高患者的预后。

2.3 N分级的变更

AJCC第7版甲状腺癌分期系统将Ⅶ区淋巴结转移定义为N1b，对预后的影响与颈侧方淋巴结转移相同。而第8版分期系统将Ⅶ区淋巴结转移更改为N1a。Kim等^[11]研究发现，在第7版和第8版中，N0/Nx和N1a的10年CSS率范围分别为97.6%和98.8%。笔者认为这一变更的解剖学依据是颈部淋巴结解剖：Ⅵ区与Ⅶ区淋巴结在解剖结构上并无明显的解剖间隔标志。此外，第8版甲状腺癌分期系统还提出了pN0的定义，即有一个或多个淋巴结通过细胞或病理学检查证实为良性。在第7版和第8版中，N0/Nx和N1a的10年CSS率范围分别为97.6%和98.8%。

2.4 DTC的TNM分期变更

AJCC第8版甲状腺癌分期系统DTC分期的变化主要出现在诊断年龄≥55岁的病人中。最新的文献证据提示，术前评估为cN0术后被证实为存在少量的淋巴结转移的pN1病人与无淋巴结转移的pN0病人相比，预后并无明显差异。尽管大量的数据证明淋巴结转移会提高年龄较大的病人的疾病特异性死亡率，但是与共存的明显的腺外侵袭(T4a、T4b)或者远处转移(M1)疾病相比，淋巴结转移的影响要小得多。较大年龄病人中大多数淋巴结转移的死亡病例其死因主要应归因于共存的T4a、T4b或者M1疾病。所以，在第8版TNM分期系统中，超出带状肌的明显的腺外侵袭(T4a、T4b)和远处转移(M1)将作为影响诊断年龄≥55岁病人TNM分期的主要因素。而肿瘤的直径大小、淋巴结转移对分期的影响则显著的下降。Kim等^[10]通过评估PVE(变异比例)和Harrells c-指数，发现对相同DTC患者样本，TNM-7的Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期的10年DSS率分别为99.7%，98.2%，98.8%，83.2%。TNM-8的Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期的10年DSS率分别为99.6%，95.4%，72.3%，48.6%。TNM-7和TNM-8的PVE分别为6.0%和7.0%，Harrells c-指数分别为0.86和0.88。

2.5 MTC的TNM分期的变更

将肿瘤基因、降钙素和CEA纳入预后因素中。MTC约占甲状腺癌的7%，肿瘤来源于甲状腺滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)。由于疾病的罕见性和数据的有限性，ATC的TNM分期系统主要从DTC的分期原则中推断^[12-13]。然而，在MTC患者中约75%为散发性，剩余的为遗传性，如多发性内分泌腺瘤2A型、2B型和家族非多发性内分泌腺瘤型。从生存率接近100%的惰性疾病到预后很差的MTC，不同类型的MTC预后差异显著，其治疗和预后与DTC也在本质上有所不同^[14-15]。目前，基于DTC病例的TNM分期系统存在相当大的争议^[16-17]。学术界针对ATC分期方案的探索也在持续进行中。因此，我们需要将更多的实验室指标来协助进行MTC的分期^[18]。在第8版中已将肿瘤基因、降钙素和CEA等实验室指标纳入预后因素中，我们期望在以后的实验中，能发现更多的有意义指标来辅助MTC分期及预后的评估。

3 总结

综上所述，在AJCC第8版甲状腺癌的DTC分期系统中将第7版Ⅱ期的T2N0M0病人调整至Ⅰ期，将第7版Ⅲ期、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0、T1-3N1bM0调整至Ⅱ期。AJCC第8版甲状腺癌分期系统的Ⅲ期仅包括T4a，任何N、M0的病人，T4b，任何N、M0和所有M1的病人被划分为ⅣA期和ⅣB期(表 1)。第8版中，ATC分期也有所调整(表 2)。综合各方面因素，可以得出结论：TNM-8和TNM-7相比，大量患者被重新分类到较低级别，更有利于患者的治疗和预后评估。

AJCC癌症分期系统解释癌症的最基本参数，同时用于确定疾病的程度，在疾病治疗和预后评估中发挥重要作用，在癌症诊疗中得到国际的广泛认可^[19-20]。同时，随着医务工作者的实践经验及超声、CT等辅助检查的完善，AJCC不断被更新，为患者的诊治和预后评估提供了更有效的理论支持。此外，国际统一应用TNM分期更有利于不同医疗机构对患者病情的诊治及预后的评估，同时有利于医学领域的相互交流以及实验室研究。总之，各个领域的不断探索，其核心宗旨相同，就是为广大患者提供更有效的治疗，更好的服务于患者。