甲状腺手术常见的两个并发症是喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。其中，由于分化型甲状腺癌患者预后良好，生存时间长，因此甲旁减成为了影响患者术后生活质量的重要因素。甲状腺术后甲旁减的发生率为1.6%~50%。手术以后的甲旁减分为：暂时性甲旁减和永久性甲旁减，以6个月为限，超过6个月者被称为永久性甲旁减。一般甲状腺手术后24h全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)＜15pg/mL被认为是甲状旁腺功能减退。而手术后的低钙血症被定义为伴或者不伴有神

经肌肉症状的总血清钙＜1.9mmol/L。有学者主张术中或者术后12h iPTH＜10pg/mL有利于指导术后24h内的静脉钙剂的应用。但是，Asari等^[1]认为术后1d iPTH＜15pg/mL敏感性高于术后12h＜10pg/mL。Docimo等^[2]认为术中的生化指标受麻醉及术中血液稀释等影响较大，而且术中iPTH检查对于大的内分泌中心没有问题，对于普通医院来说可执行性较差。

术后甲旁减及低钙血症的原因一般认为包括如下原因：①甲状旁腺自体移植等相关手术操作技术；②甲状旁腺缺血；③甲状旁腺静脉淤血；④切除甲状腺过程中误切甲状旁腺。一些学者对术后甲旁减进行多因素分析^[2-3]，认为甲状腺为恶性肿瘤和中央区淋巴结清扫是术后甲旁减的最主要的危险因素。但是，不同的良性病变甚至Graves病与甲旁减之间没有相关性。年龄和血清碱性磷酸酶水平与总血清钙呈负相关。是否使用能量平台，手术前后的生化指标、体质量指数、甲状腺功能、甲状腺及肿物大小均与术后甲旁减无关。术前维生素D的缺乏与术后暂时性甲旁减有相关性，为此提倡术前常规补充维生素D。

甲状旁腺的数量不定，约48%~62%中国人具有4枚，但也可出现多于或少于4枚的变异，甚至约15%中国人仅有2枚甲状旁腺^[4]。成人甲状旁腺呈棕黄色的扁椭圆形，总重约120mg。腺表面包有薄层结缔组织被膜, 腺细胞排列成索团状，其间富含有孔毛细血管及少量结缔组织，还可见散在脂肪细胞，并随年龄增长而增多。旁腺在幼儿时期由于血液供应丰富呈粉红色，随着其组织内部脂肪成分的堆积渐渐呈现为棕黄色。而且在其周围可以形成囊样脂肪结构将其包绕其中。从甲状旁腺的胚胎发育上来看，上旁腺由第4咽囊发育而来，而下旁腺由第3咽囊发育，在甲状腺的发育过程中，旁腺所形成的位置有所差异。其中，上旁腺相对固定，第4咽囊发育中一般位移较小，多数在Zuckerkandle结节之后形成上旁腺，而第3咽囊在发育过程中上旁腺与胸腺原基并行下行，其有可能存在于其下行路径中的任意位置。为此，上旁腺位置变异较大。

在我国的甲状腺手术的甲状旁腺专家共识^[4]中，根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为A、B两型。A型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密、相对较难原位保留，分为3个亚型：① A1型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴；② A2型，甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但是位于甲状腺固有被膜外；③ A3型，甲状旁腺完全位于甲状腺组织内，与A2型的区别是在甲状腺固有被膜内。B型为非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，比较容易原位保留，分为3个亚型：① B1型，甲状腺周围型，即除了B2及B3型的所有B型；② B2型，胸腺内型，即甲状旁腺位于胸腺内；③ B3型，由胸腺或纵隔的血管供血者。

理论上讲，B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型不可能原位保留。包埋型发生率0.5%~4%，其中右下发生率最高，几乎所有包埋型旁腺均位于甲状腺的下1/3。

甲状旁腺数量、颜色、大小、位置均不恒定，为此手术中判断及保护甲状旁腺既十分重要，也很困难，尤其是在二次手术、甲状腺巨大、肿瘤周围侵犯等影响其局部解剖因素存在的情况下。当然，除了丰富解剖知识、提高手术技巧、手术中精细操作以外，学者们也发展出了一系列的辅助方法来帮助判断和保护甲状旁腺。

由于甲状旁腺素在循环系统中的清除速率非常快，半衰期为20~30min，因此，甲状旁腺是个合成代谢十分旺盛的器官，必须通过丰富的血液供应来保证体内激素水平的平稳。其表面背膜上可以看到清晰血管纹路，尤其是在2.5倍左右的手术用放大镜下更是清晰。其对血供变化十分敏感，使用无损伤手术镊子夹持其支配血管很快就能看到脂肪囊中的腺体颜色变深，甚至变黑。将其放开可以看到随着血供的恢复，颜色也恢复正常。这也是区分淋巴结、脂肪粒与旁腺的方法之一。

术中的甲状旁腺示踪剂是近几年来发展比较快、推广范围较广的甲状旁腺术中保护技术。示踪剂根据显色方式的不同分为阴性示踪剂和阳性示踪剂。阴性示踪剂包括：局部注射亚甲蓝和纳米碳。它是通过提高背景颜色反衬出甲状旁腺。其中，纳米碳是近年来应用最为广泛的阴性示踪剂^[5]。其原理是纳米碳混悬液是直径为150nm的碳颗粒，具有高度的淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为20~50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120~500nm，且其基膜发育不全，纳米碳颗粒不进入毛细血管，但可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在区域淋巴结中，使淋巴结黑染。由于甲状腺淋巴网与甲状旁腺的淋巴网互不相通，局部注射纳米碳后甲状腺和区域淋巴结黑染，而反衬出甲状旁腺。其具体方法是：在暴露出甲状腺的前被膜后，使用1mL的皮试用注射器，在甲状腺肿物周围的正常腺体中多点注射，总量在0.1~0.3mL。Li等^[6]利用Meta分析11篇文章1055例患者，纳米碳组较空白对照组平均多清扫2.71个淋巴结，甲状旁腺误切率减少23%。较局部亚甲蓝应用组平均多清扫1.50个淋巴结，甲状旁腺误切率减少5%。，纳米碳可以有效地指示颈清范围和提高其准确度，并且保护正常甲状旁腺结构及其术后生理功能。国内使用纳米碳的病例数虽然超过数万例，但是，我们仍然缺乏大规模多中心的随机对照研究。而且，对于肿瘤较大无明显正常甲状腺组织者、甲状腺被膜受侵犯、甲状腺二次手术等情况，纳米碳的使用受到限制，而这些情况下正是旁腺判断困难需要辅助技术的时候。亚甲蓝在作为阴性示踪剂时使用方法与纳米碳相似，但是由于其没有淋巴管特异性，效果较纳米碳差。

阳性示踪剂是指将药剂术中或者术前经静脉输入，使甲状旁腺染色，突出于阴性染色的背景，染色剂类的阳性示踪剂历经了甲苯胺兰、台盼蓝(Trypan Blue)和亚甲蓝。其他都因为心肌毒性、致畸风险等原因遭到弃用，而仅存亚甲蓝仍在使用，不仅可以降低手术误切风险，而且可以减少手术时间，减少术中冰冻次数，以往推荐使用剂量为5~7.5mg/kg，我们使用3mg/kg的低剂量，在甲状腺手术尤其是在二次手术时，溶于500mL生理盐水或5%葡萄糖溶液中，在手术切皮时开始快速静脉滴注，可以有效的对甲状旁腺进行染色示踪，在不降低其有效率的前提下，明显地降低了其神经毒性等不良反应^[7]。除了以上有机染料以外，Takeuchi等^[8]采用氨基乙酰丙酸20mg/kg患者术前口服，术中关灯，采用蓝光激发(Storz公司)，可以看到微弱的红色激发光标识旁腺结，而脂肪、淋巴结不染色。Yu等^[9]报道近红外线光下激发的靛青绿荧光可以在经腋窝-乳晕途径机器人甲状腺手术中有效地识别和保护甲状旁腺。而且在机器人手术中不用关闭手术室的全部灯光，只是关闭术区内照明白光就可以了。我国香港地区也有报道^[10]。此外，Kim等^[11]利用甲状旁腺血运丰富的特征，采用780nm的LED光源作为激发光，暗视野下单反数码相机长时间曝光采集放射性自显影的荧光，然后与白光下局部同一视野下的照片重合来标识甲状旁腺。

总之，无论采用何种技术，甲状腺手术中甲状旁腺的保护，不仅要求手术术者要清楚甲状旁腺的解剖和形态特征，而且要在手术操作过程中思路清晰、仔细分离、轻柔操作，不仅保护形态，还可有效保护其血运及功能。