阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)为儿童常见病，对儿童生长发育危害大，因此也受到大家的重视。儿童OSAHS的病因决定了它的治疗是一个多学科、多种手段综合治疗的过程，需要耳鼻喉科、神经科、口腔科等科室的共同参与，以制定个体化的治疗方案。下面就儿童OSAHS诊疗方面存在的问题进行述评。

1 儿童OSAHS的术前评估 1.1 多导睡眠监测

(polysomnography，PSG)相较于其他睡眠监测方法而言，被公认为诊断儿童睡眠呼吸障碍的金标准。它可分为有人或无人值守，整夜、上下半夜分段式或限时式等多种形式^[1-2]。PSG通过连续记录多种生理体征的变化，包括脑电图、双侧眼动图、颏下肌电图、心电图、脉搏、血氧、呼吸时胸廓及腹部起伏、鼻腔压力、口鼻气流、鼾声、二氧化碳测定、下肢肌电图及数码录像等，尽可能精准计量睡眠及呼吸程度。PSG可以衡量睡眠结构，并且较精准的计量呼吸事件。快速动眼睡眠期是睡眠呼吸事件的高发期，某些患儿的低通气/窒息事件甚至可完全发生于该期。PSG可鉴别阻塞性或中枢性睡眠呼吸障碍，并可提示发作性睡病等其他睡眠障碍。

PSG在儿童中的应用仍存在诸多不足。一些儿童在进行有人值守PSG时，进入睡眠实验室的第一晚可能因为焦虑、环境不熟及各类传感器的影响导致睡眠质量低下^[1]。实验室内进行的PSG价格较高，且数量不足以面对庞大的睡眠呼吸障碍患儿人群。无人值守型PSG若缺少有经验的技师事先设置，则容易出现部分采集信号的缺失等问题^[3]，这使得它的大规模应用受到了限制。

1.2 脉搏血氧监测

脉搏血氧监测相较于PSG而言，具有价格低廉、应用方便、儿童耐受性好等优点。该类监测所用的仪器通常为腕表式，通过直接接触腕部动脉或通过其连接的手指导联采集外周动脉搏动波、血氧饱和度等信息，并依此计算睡眠相关呼吸事件、睡眠分期等^[4-5]。在一些脉搏血氧监测与PSG的对比研究中^[6]，低氧指数(oxygen desaturation index，ODI)与AHI有较强的相关性，被认为是预测儿童OSAHS存在和严重程度的一个很好的工具，这使得脉搏血氧监测在儿童得以更好地被应用。然而，儿童脉搏血氧监测仍存在许多局限性。因并非每次呼吸暂停/低通气都会导致血氧降低，在某些患儿中ODI并不能真实地反映其睡眠呼吸障碍的严重程度。其测量的血氧与脉搏皆为外周动脉的数值，与体内真实的血氧情况存在偏差，因而有时它可能也会过高地估计了患儿的病情^[5]。Ma等^[4]的研究表明，儿童脉搏血氧监测在AHI较高的患儿中(通常为AHI>20)，会有较好的敏感度(83.33%)与特异度(92.31%)，而随着AHI的降低，其敏感度与特异度也随之明显降低。张娟等^[7]的研究表明，3~5岁儿童相较于6岁以上儿童，应用脉搏血氧监测时检出OSAHS的比率明显降低，这可能与年幼儿的外周血管张力受交感神经调节的敏感度较低有关。

1.3 药物诱导睡眠内镜

1991年，Croft等^[8]率先进行了药物诱导睡眠内镜检查(drug-induced sleep endoscopy，DISE)，即给患者镇静药物(目前以右美托嘧啶+丙泊酚等药物为主^[9])，通过纤维鼻咽喉镜观察“睡眠”状态下的上气道塌陷情况。扁桃体及腺样体肥大固然是儿童OSAHS的重要病因，但仍有不少患儿睡眠时阻塞平面并非位于口咽部或腭咽部。PSG并不能提供有关阻塞平面的相关信息，而清醒状态下的上气道评估(Frideman分级及Muller试验)具有一定的局限性。DISE会观察仰卧位患者睡眠期鼻咽、腭咽、口咽侧壁、舌根、会厌和喉部声门上区等部位的塌陷情况^[10]。利用DISE不仅可以评估术前患儿的气道阻塞平面，从而决定患儿的手术方式, 还可以对扁桃体及腺样体切除术后的患儿进行评估，以确定是否存在腺样体残体造成的阻塞，或存在舌扁桃体肥大阻塞，从而进行进一步的手术治疗。然而，睡眠药物诱导出的睡眠不完全符合自然睡眠，镇静药物可能会使得上气道肌肉过度松弛，从而出现塌陷平面的假阳性。随着镇静药物的逐步改善，这一问题可能会得到更好的解决。将DISE与磁共振呼吸门控技术结合起来^[11]，未来可能会对评估OSAHS患儿的阻塞平面起到更大的帮助。目前仅在比较复杂的儿童OSAHS术前评估中应用。

2 儿童睡眠呼吸障碍手术治疗方式的选择

对大多数OSAHS患儿而言，扁桃体及腺样体切除术较高的概率改善他们的睡眠呼吸障碍，并改善其生长发育。其中，扁桃体切除术可分为囊内及囊外切除两种方式。美国Montefiore儿童医院Mukhatiyar等^[12]推荐针对反复发生扁桃体炎或扁桃体为内生型的患儿应用囊外切除术，而针对疼痛及出血耐受程度较低的低龄患儿行囊内切除术。多数研究表明两者对儿童OSAHS的改善无统计学差异，但囊内切除发生术后并发症的概率更低^[13]。肥胖儿童的颈部、软腭等部位存在更多的脂肪及软组织，而患有哮喘的儿童气道痉挛的概率会加大，因而对于这两类患儿而言，囊内切除术后残留的扁桃体组织可能仍对其气道造成阻塞，选择囊外切除术可能更加合适。

对于扁桃体部分切除术是否会代替全切术, 相比于全切术，扁桃体部分切除术拥有出血少、恢复时间短、疼痛轻等优点，长期随访中二者对解决上气道阻塞的效果、术后生活质量及机体免疫功能的影响并无统计学差异。但扁桃体部分切除术后儿童睡眠呼吸障碍复发的概率显著高于全切，二者的复发率之比约为3.33 : 1^[14]。许多因素会影响部分切除后扁桃体残体的再次生长，例如手术年龄、过敏性疾病史、术前未诊断的慢性扁桃体炎等，因而术前充分确认扁桃体为生理性肥大，严格选择适应证后，才适宜应用扁桃体部分切除术。

3 儿童OSAHS手术后效果不佳的因素

有研究表明^[15]，单独切除扁桃体或腺样体是儿童OSA术后改善不良或复发的危险因素之一。因而，除非存在手术禁忌，应考虑在一次手术中同时将两者切除。术前存在高AHI的患儿，术后症状可能改善不理想。Ye等^[16]的研究表明，术前AHI < 10的患儿组，手术均得到了较好的效果(AHI降到5以下)，而AHI>20的患儿组，约30%的患儿术后仍持续存在OSA。手术使患儿的AHI整体下降70%~80%。Arens等^[17]的研究表明，肥胖患儿相较正常体质量儿童腺样体体积更大，且其上气道及舌部周围脂肪的增多，更易出现气道塌陷，因而发生OSA的概率更高。同时，由于他们内脏周围、胸壁、腹壁的脂肪积聚，其肺活量及功能残气量降低，可能导致其术后OSA改善效果不明显。部分存在过敏性鼻炎的儿童，因其存在鼻部阻塞症状，术后亦可能存在OSA症状，这部分儿童术后需要配合应用鼻用激素的治疗^[18]。近年来，哮喘亦逐渐被发现是儿童OSA发病的重要危险因素，约有10%的手术患儿同时并发哮喘，哮喘的严重程度与患儿OSA的严重程度密切相关，不过此类研究多以患儿的症状作为OSA的评估标准，仍需要PSG的进一步证实，不过对此我们仍需充分重视，术前及术后对患儿的哮喘症状进行充分的控制^[19]。此外，唐氏综合征、黏多糖病、喉软骨软化病等疾病也是导致手术效果不佳的一些因素。

4 儿童OSAHS手术后的后续干预

虽然软组织肥大是儿童OSA最常见的原因，但颅面结构异常儿童的软组织与骨结构之间的相互作用也可能导致上气道阻塞。手术后打鼾和呼吸费力是OSA不良的预测因子。大多数健康的儿童对腺样体扁桃体切除术有良好的反应，但20%的儿童手术后仍然有OSA，对腺样体扁桃体切除术效果不佳者，可能需要气道正压、药物治疗、正畸治疗、颅面部手术或联合干预。对于面部骨骼发育障碍或颅面畸形的儿童，快速上颌扩张、面中部牵张和下颌牵张都被证明具有治疗作用，并可能显著改善儿童的呼吸状态^[20]。正畸治疗不仅能够改善睡眠呼吸功能，而且在矫正颌面形态方面具有不可替代的作用，能够同时达到生理和心理双重治疗的目的，具有良好的发展前景。Isaiah等^[21]对极其重度的儿童OSAHS行腺样体扁桃体手术的效果及持续存在的呼吸暂停的危险因素进行研究，发现手术后80%的患儿明显有效(AHI＜5次/h)，超过5 min睡眠后呼末CO₂浓度>50 mmHg是呼吸暂停持续存在的危险因素。结论：腺样体扁桃体手术对严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有显著改善但不能完全解决。严重的基线高碳酸血症和低氧血症是最好的预测因子，研究支持对于严重的OSA患儿腺样体扁桃体切除术后常规行多导睡眠监测。Wang等^[22]观察孟鲁司特对扁桃体切除术和/或腺样体切除术后轻度持续性OSA患儿的治疗效果。该研究纳入58例持续性睡眠呼吸暂停综合征患儿，随机分为2个组, 其中一组给予孟鲁司特12周，另一组不接受任何治疗。记录呼吸暂停低通气指数(AHI)和血氧饱和度(SpO₂)。采用儿童睡眠问卷(PSQ)评定OSA症状。术后两组间AHI、SpO₂和PSQ评分差异无统计学意义(P>0.05)。孟鲁司特治疗12周后，治疗组AHI、最低SpO₂、PSQ评分均有明显改善(P < 0.001)，而不治疗组无明显变化(P>0.05)。认为孟鲁司特作为一种补充疗法可以改善扁桃体腺样体手术后OSA患儿的睡眠障碍。扁桃体腺样体手术后应该根据患儿情况及时随访进行不同的后续干预。

5 儿童OSAHS手术治疗后对生活质量的影响

一般认为OSA儿童生活质量下降主要与睡眠呼吸暂停、睡眠质量下降及间歇性低氧血症造成的认知行为障碍等神经系统问题有关，扁桃体腺样体切除术除了改善睡眠，还与这些儿童的行为、神经认知和生活质量的改善有关^[23-24]。

儿童生活质量的评估需要使用自我或护理人员管理的仪器来量化，包括情绪状态、身体症状和家庭相互作用的影响。在生活质量评估中，常用的有阻塞性睡眠呼吸暂停18项生活质量调查表(OSA-18)、儿童健康问卷、睡眠呼吸障碍6项生活质量调查表(OSD-6)，其中OSA-18是一种广泛应用于儿童阻塞性睡眠障碍的疾病特异性工具^[25-26]。腺样体扁桃体切除术是治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)最常用的手术方法之一，一些研究表明扁桃体腺样体切除手术可以使阻塞性睡眠障碍儿童长期获益，大幅度提高其生活质量。多数研究报道，腺样体扁桃体手术后OSA儿童的生活质量与手术前相比，在短期和长期都显著改善。然而也有报道表明，患有OSA的儿童可能在长期术后随访期间经历生活质量恶化的情况。有研究表明腺样体扁桃体手术可改善儿童OSA患者的短期和长期生活质量^[27-28]。然而，也有研究报道护理人员观察到在长期随访中，尤其是女孩、6岁以上的孩子和非肥胖组有短时生活质量恶化的身体症状^[29]。Jeon等^[30]研究发现腺样体扁桃体手术后，无论术前症状严重程度如何，SDB患儿的行为和生活质量都有望得到立即和持续的改善。此外，通过实施腺样体扁桃体切除术，无论性别、年龄、过敏特征如何或同时进行鼻甲成形术与否，行为和生活质量的改善都是可以期待的。Huang等^[31]观察到OSA-18评分在术后6个月显著改善，但在36个月再次恶化。值得注意的是，尽管整体生活质量保持不变，不排除在更长时间的随访的情况下，可能有部分儿童在身体症状领域的生活质量再次恶化，这可能是由于监护人在他们的孩子手术后感觉到其某些症状有复发的情况。因此，作为医生也应该通过门诊随访等方式，注意这些孩子的微妙的身体状况变化，以尽早发现随后的睡眠问题和生活质量的变化，早期干预。虽然扁桃体腺样体切除术是治疗儿童OSA一线和最有效的治疗方式，但也有研究表明，对于轻度OSA患儿，腺样体切除术后生活质量有明显改善。对于一些等待观察的轻度OSA的儿童，早期随访时的生活质量改善不太明显，但在8个月后生活质量明显改善。生活质量评估量表可能是有用的工具，可以帮助确定哪些轻度OSA儿童可能受益于早期干预。观察等待可能也是一个合理的治疗选择，部分患儿可能随着年龄增长，生活质量会自然有所改善^[32]。

6 期待与展望

儿童OSAHS是一种涉及发病率较高、病因多样、对儿童生理和心理发育有较大影响的疾病，应当引起足够重视。迄今为止对儿童OSAHS的研究已经取得了很多成果，在理论上和临床上都取得了较大的发展，尤其是多学科综合治疗方案的确定，但仍有一些问题需要进一步探究：OSAHS患儿扁桃体切除方式的选择、长期预后尚无一致性的意见。今后还需开展更多的临床研究，以更好地指导儿童OSAHS的治疗。