睡眠呼吸障碍性疾病(sleep disordered breathing，SDB)是耳鼻喉科常见病，儿童SDB以单纯鼾症(primary snoring，PS)、上气道阻力综合征(upper airway resistance syndrome，UARS)和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)最为常见，其中以OSAHS阻塞程度最重，对儿童生长发育危害最大，因此也最受大家的重视。引起儿童OSAHS的原因众多，包括慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、后鼻孔闭锁、扁桃体肥大、腺样体肥大及唐氏综合征等影响面中部发育的疾病，其中以扁桃体肥大及腺样体肥大为最常见的原因^[1]。扁桃体、腺样体均为淋巴组织，参与免疫应答并与变态反应密切相关。变态反应在儿童OSAHS的发病过程中起一定作用，这一观点已经为大家普遍认可，但是究竟发挥着怎样的作用尚不明确，本文总结最新研究成果对此进行综述。

腺样体位于鼻咽部，两侧咽隐窝之间，6~7岁时最大，10岁以后逐渐萎缩，当腺样体在各种炎症刺激下发生病理性肥大时会阻塞后鼻孔，引起鼻塞、睡眠打鼾及张口呼吸等，肥大的腺样体压迫两侧咽鼓管圆枕会影响中耳引流从而导致分泌性中耳炎。引起腺样体肥大的病因很多，目前认为，主要与儿童自身的免疫因素、鼻-鼻窦炎、上呼吸道感染和变态反应体质有关。其中变态反应体质越来越受到大家重视，有研究结果表明，变态反应可能是引起腺样体、扁桃体肥大的危险因素, Sadeghi等^[2]将117例腺样体肥大、扁桃体肥大的患儿作为研究组，100例无腺样体肥大、扁桃体肥大但可能患其他不相关疾病的儿童作为对照组。分析两组数据结果显示研究组中78例(70.3%)患儿变应原皮肤点刺试验呈阳性，而对照组中只有10例(10%)呈阳性，且研究组中有54.9%的患儿既往有过皮肤变态反应或者呼吸道变态反应(哮喘或变应性鼻炎)。杨素娜等^[3]分析100例腺样体肥大患儿及60例非腺样体肥大儿童的常见吸入和食入性变应原，结果显示，腺样体肥大患儿变应原阳性率高于正常儿童。Olusesi等^[4]研究发现变应性疾病家族史和特应性皮炎与腺样体肥大或扁桃体腺样体肥大儿童的早期症状有关。

但也有文献报道指出，腺样体大小与变应原呈负相关或者无关。Ameli等^[5]统计分析205例患儿腺样体大小、鼻塞和变应原之间的关系，结果发现，腺样体大小和鼻塞程度呈负相关，与鼻甲大小呈负相关，腺样体大小与变应原也呈负相关，他们认为肥大的鼻甲和严重的鼻塞阻止了变应原进入鼻咽部，减少了变应原对腺样体的刺激。Nuhoglu等^[6]比较52例变应性鼻炎与56例无变应性鼻炎儿童的腺样体发现，无变应性鼻炎儿童的A/N明显高于有变应性鼻炎的患儿，他们认为可能是变应性鼻炎患儿的细胞免疫缺陷导致了腺样体增生肥大。Karaca等^[7]对82例有上气道阻塞症状的患儿行14项变应原皮肤点刺试验，拍摄鼻咽部侧位片并记录腺样体、扁桃体大小，分析数据显示，皮肤点刺试验结果与扁桃体大小显著相关(P＜0.05)，且扁桃体1度和2度肥大组变应原阳性率明显高于3度、4度组; 当腺样体大小增加时，皮肤点刺试验的阳性率也增加，但是，腺样体大小与皮肤点刺试验的阳性率之间并无统计学意义。

关于扁桃体与变态反应之间关系的研究相对较少，Ameli等^[8]分析伴有上气道阻塞的171例患儿的扁桃体大小、腺样体大小、变应原及鼻塞程度等数据，结果显示，无变应性鼻炎的患儿扁桃体肥大的可能性比伴有变应性鼻炎的患儿高3倍，即变应性鼻炎与扁桃体肥大呈负相关。Karaca等^[7]在研究中也发现扁桃体1度和2度肥大组变应原阳性率明显高于3度、4度组，差异有统计学意义，他们认为扁桃体肥大的发生可能依赖于夸大抗原刺激，因为扁桃体是机体阻止病原体侵入的第一道屏障，扁桃体也可能是病原菌的宿主，维持慢性过度刺激免疫反应，反复发生呼吸道感染时刺激咽部淋巴组织导致扁桃体肥大的发生。

有流行病学研究显示，儿童睡眠呼吸障碍与AR存在一定的相关性，并且同时合并多种变态反应性疾病的儿童睡眠呼吸障碍的发病率可达正常儿童的7.45倍^[9]。施俊等^[10]分析正常儿童、单纯OSAHS儿童和OSAHS合并变态反应性疾病儿童血清Th1/Th2细胞因子水平，结果OSAHS组中合并变态反应性疾病的比例较正常对照组显著升高; 在OSAHS患儿中，合并变态反应性疾病的OSAHS患儿腺样体Ⅱ度的比例明显高于单纯OSAHS患儿，Ⅳ度的比例明显小于单纯OSAHS患儿，他们认为，儿童OSAHS的发病是变态反应引起的黏膜炎症和扁桃体肥大腺样体肥大共同作用所致，因此合并变态反应性疾病组只需相对较小的腺样体体积便可引起OSAHS的发病。该研究还发现单纯OSAHS组及OSAHS合并变态反应性疾病组儿童血清IFN-γ水平较正常对照组显著下降，OSAHS组中不同腺样体体积间IFN-γ水平差异无统计学意义。IFN-γ的下降符合变态反应性疾病导致的Th1/Th2失衡，但值得注意的是，在施俊的研究中，IFN-γ下降在单纯OSAHS儿童中也是存在的。IFN-γ是一种由Th1细胞和NK细胞分泌的细胞因子，参与Th1/Th2免疫平衡的调节，有研究表明IFN-γ可以增强鼻咽部淋巴组织的防御功能，IFN-γ水平下降时，保护性Th1免疫下降，引起以Th2免疫为主的变态反应性炎症，且IFN-γ的下降幅度与变态反应性疾病的严重程度相关^[11]。

有关于成人OSAHS的研究显示，OSAHS患者的气道阻力较正常对照组显著增高^[12]，但是儿童OSAHS与气道阻力之间的联系尚不清楚。Zhang^[13]分析OSAHS儿童与正常儿童血清总IgE、气道阻力、AHI及LSaO₂之间的联系，结果发现，OSAHS组总气道阻力明显高于非OSAHS组，且总气道阻力与AHI呈正相关，与LSaO₂呈负相关; OSAHS组与非OSAHS组中血清总IgE异常儿童的比例差异无统计学意义，但是重度OSAHS儿童中血清总IgE异常的比例明显高于轻、中度OSAHS儿童，变态反应可能加重OSAHS的严重程度。

变应性鼻炎与儿童OSAHS关系密切，王丰等^[14]对574例OSAHS儿童中变应性鼻炎的发病率进行调查，其中258例被诊断为变应性鼻炎。杨扬^[15]对91例明确诊断为OSAHS的儿童进行变应原血清学检测，结果AR组AHI明显高于非AR组，LSaO₂明显低于非AR组。有报道指出，儿童OSAHS与变应性鼻炎关系密切而非所有变应性疾病。Evcimik^[16]比较1 322例患变应性疾病的患儿和100例无变应性疾病儿童的腺样体肥大的患病率发现变应组中腺样体肥大的概率明显高于对照组; 根据有无腺样体肥大将变应组分为两组，研究发现两组间性别、年龄、变应性疾病史及变应性疾病家族史差异均无统计学意义，但是腺样体肥大组患儿二手烟暴露率和变应性鼻炎患病率明显高于非腺样体肥大组患儿。Dogru等^[17]回顾性分析566例AR患儿，根据是否伴有腺样体肥大将其分为AR组和AR伴腺样体肥大组，结果显示，两组间性别、年龄、变应性疾病家族史和二手烟暴露史差异均无统计学意义; 合并腺样体肥大者，90例(76.3%)具有中、重度变应性鼻炎; 无腺样体肥大者中，247例(62.6%)具有中、重度变应性鼻炎，差异有统计学意义，且腺样体肥大的出现增加了变应性鼻炎的严重程度，延长了疾病的持续时间，由此可见，AR与腺样体肥大之间的影响是互相的，由此形成了疾病发生发展的恶性循环。

有学者指出，鼻甲骨中下方的容量血管控制鼻腔的开放，AR时容量血管扩张，可以导致无菌性的炎症、水肿，从而引起鼻塞导致睡眠呼吸障碍，人平躺时血管充血比较明显，正常人在体液调节机制的作用下不会发生水肿、分泌物增多，但是AR患者此调节机制受损，导致鼻黏膜水肿，夜间鼻塞明显，且鼻塞后改为口呼吸，导致颏舌肌、鼻翼肌肌电活动减弱不利于气道扩张^[18]。还有学者指出，下鼻甲黏膜由交感和副交感神经支配，鼻炎患者鼻黏膜自主神经活动表现为胆碱能兴奋，肾上腺素能活动下降，副交感神经活跃导致鼻塞从而引起睡眠呼吸障碍^[19]。Wu等^[20]在研究中还发现4~5岁年龄组的OSAHS并ADHD(注意缺陷多动障碍)患儿患变应性鼻炎的比例较OSAHS组显著升高，这可能与变应性鼻炎加重患儿睡眠时的缺氧有关。Tsai等^[21]的一项基于人群的病例对照研究，对变应性疾病、睡眠呼吸障碍和儿童夜间遗尿症之间的关系，变应性疾病和SDB与儿童夜间遗尿增加的概率有关。夜间遗尿的发生率随并发变态反应性疾病的出现而增加。

儿童OSAHS最常见的原因是扁桃体肥大和腺样体肥大，目前手术切除仍是一线治疗方法。约80%~90%的儿童可通过接受手术治疗解决其上呼吸道阻塞。然而，仍有10%到20%的患儿即使在切除术后还残留打鼾和鼻塞。变应性鼻炎可能是OSAHS患儿术后效果不佳的危险因素, 最近的调查结果：在成人中，变应性鼻炎和非变应性鼻炎可能被认为是OSA症状加重，而不是在OSA病理生理学中的风险增强因素，而在儿童中，这些被认为是睡眠呼吸障碍和腺样体切除失败的独立预测因子，手术是推荐的OSA儿童的一线治疗^[22]。

Lee等^[23]将250例行扁桃体和腺样体切除术的患儿根据AR病史分为AR组和非AR组，两组术后症状均有显著改善，但是AR组在打鼾、口呼吸、鼻塞、鼻漏等方面的改善明显低于对照组，术前打鼾和经口呼吸主要与扁桃体有关，术后症状主要与AR有关。这表明AR作为口腔呼吸、打鼾和鼻塞的危险因素的重要性。认为AR组AR与腺样体切除呈正相关，不仅有过敏症状，而且有打鼾、口呼吸等阻塞性症状，AR组改善较少。因此，AR患者应长期监测，并在切除腺样体后更加注意随访。Kim等^[24]分析70例扁桃体及腺样体切除术后患儿的生活质量评分，结果发现，超过三分之一的患儿有SDB残留，生活质量恶化的患儿血清总IgE水平较高，且鼻炎症状发生的更频繁，变应原检测阳性组患儿生活质量恶化的比例较阴性组患儿显著升高，变应性鼻炎是术后生活质量长期恶化的危险因素。

扁桃体和腺样体如果只切除一个, 另一个会出现代偿性增生，或者腺样体手术后有复发的可能。至于原因尚不明确，有报道显示，大部分扁桃体腺样体切除后再增生的患儿伴有上呼吸道变态反应，扁桃体腺样体切除术后增生与变应性疾病有关^{[25, 26]}。Huo等^[27]研究发现，腺样体复发组中41.4%的儿童有AR的病史，而对照组中只有22.5%，且复发组患儿伴哮喘的比例、IgE和IL-4水平显著高于对照组，而FoxP3的水平低于对照组。他们认为变应状态、IgE和IL-4高水平及FoxP3的低水平是扁桃体腺样体切除术后再生长的独立危险因素，且在年龄较大的儿童中，变态反应与扁桃体腺样体组织再生的关系密切。FoxP3在CD4+ T细胞功能调节中发挥重要作用，变应性疾病时FoxP3水平下降，可能导致IgE浓度升高，随后Th2细胞增殖，促进嗜酸性粒细胞和肥大细胞的迁移和活化。嗜碱性粒细胞和肥大细胞分泌释放的炎症介质促进Th2型细胞因子(IL-4、IL-5和IL-13)的产生，从而导致嗜酸性粒细胞和淋巴细胞的浸润，Th1 / Th2失衡可能导致扁桃体、腺样体的再生。

虽然变态反应与儿童OSAHS之间的关系尚不明确，但是，变态反应参与儿童OSAHS的发生发展是肯定的，规范的抗变态反应治疗可以降低轻、中度OSAHS儿童的手术率，提高伴变态反应尤其是伴有变应性鼻炎的OSAHS患儿的术后疗效及生活质量^{[28, 29]}，这一观点目前是耳鼻喉科医生较普遍认可的。变态反应在儿童OSAHS中的作用需要大样本的临床试验去证实，其作用途径也需要更深入的基础实验去探究。我们在临床工作中要对此有足够的重视，仔细询问相关病史、家族史及个人史，对可疑有变态反应性疾病史或者家族史的患儿行变应原检测，不仅可以为患儿制定更全面的治疗方案，还可以避免患儿因术后效果不佳而增加复诊次数，同时也有助于提高患儿家属对医生的信任度，建立良好的医患关系。