2018, Vol. 32
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠过程中上气道静态及动态的狭窄导致频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化，例如生长受限、行为异常、心血管疾病[1]。OSAHS是儿童的常见病，其发病率大约为0%~5.7%[2], 目前公认腺样体和扁桃体肥大是儿童OSAHS的主要病因。手术切除肥大的腺样体和扁桃体是儿童OSAHS的主要治疗方法[1-6], 然而也有学者认为腺样体和扁桃体肥大与儿童OSAHS严重程度之间的相关性较差[7-8]。且有文献报道在切除肥大的腺样体和扁桃体后，临床症状并未明显改善，或改善后又复发[9-10]。提示除腺样体和扁桃体肥大外，可能还有其他因素参与儿童OSAHS的发病机制。我们早期研究发现[11]，鼻部疾病在儿童OSAHS发病过程中发挥重要的作用。众所周知, 慢性鼻窦炎及过敏性鼻炎是儿童常见的疾病，并且有文献报道儿童慢性鼻窦炎与腺样体肥大密切相关[12-13]，但是鼻腔处于不同病变状态时扁桃体及腺样体的肥大程度对儿童OSAHS的影响，目前尚未有相关的研究。因此本研究采用病例对照研究的方法，分析不同的鼻部疾病和扁桃体及腺样体肥大程度与儿童OSAHS之间的关系并探讨是否有协同作用。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2016年1月至2017年1月间，因打鼾、呼吸音粗、张口呼吸等就诊福建省福州儿童医院耳鼻咽喉科行多导睡眠(polysomnography, PSG)监测的患者。经PSG监测确诊为OSAHS的临床病例资料完整的患儿321例为病例组(OSAHS组)。病例组患儿纳入排除标准如下。纳入标准：①经PSG监测符合2007年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)》的诊断标准[6]; ②年龄≤14岁，尚未进入青春发育期。排除标准：①曾行扁桃体及腺样体切除术; ②合并生长发育障碍; ③神经肌肉疾病; ④曾患严重的心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病或重大外伤史。采用年龄和性别匹配的方法，纳入经过PSG监测排除OSAHS的321例临床资料完整的患儿作为对照组。本研究已获福建省福州儿童医院伦理委员会审查批准, 且病例组与对照组所有患儿的监护人均签署知情同意书。
1.2 临床资料收集 1.2.1 PSG监测所有患儿均采用Alice 5、Alice PDX(荷兰)和Jaeger(德国) PSG进行睡眠监测，监测夜间睡眠至少8 h的口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、鼾声指数、脑电、眼电、下颌肌电、体位等。参照2007年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)》诊断标准[6]，将呼吸事件的时间长度定义为≥2个呼吸周期，阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通气(hypopnea)定义为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧饱和度下降和(或)觉醒。每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index，OAI)＞1次/h或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)＞5次/h为异常。最低动脉血氧饱和度(the lowest of oxygen saturation, LSaO2)低于0.92定义为低氧血症。满足以上两条可以诊断OSAHS。
1.2.2 口咽部检查所有病例组和对照组患儿均在就诊时以张口压舌法检查患儿的咽部。将扁桃体大小分为Ⅰ~Ⅳ度[14-15]。Ⅰ度，局限于扁桃体窝内; Ⅱ度，突出于舌腭弓，占据咽腔1/2;Ⅲ度，突出于扁桃体窝，占据咽腔3/4;Ⅳ度，两侧扁桃体几乎对合，堵塞咽腔。
1.2.3 电子鼻咽喉镜检查所有病例组和对照组患儿均采用电子鼻咽喉镜(PENTAX VNL-1530T，日本)进行检查。仔细观察鼻腔黏膜和鼻甲的色泽、肿胀情况、分泌物所在部位和量、鼻中隔有否膨隆或偏曲、鼻腔有否狭窄及其程度、腺样体与后鼻孔的关系、扁桃体大小、表面情况及其引起咽腔狭窄的程度。根据腺样体增大阻塞后鼻孔的程度分为Ⅰ~Ⅳ度：≤25%为Ⅰ度，26%~50%为Ⅱ度，51%~75%为Ⅲ度，76%~100%为Ⅳ度[15]。鼻炎的诊断参照《耳鼻咽喉-头颈外科学》的诊断标准[16]; 鼻窦炎的诊断参照《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年, 昆明)》的诊断标准[17]。诊断时依据主要症状和体征，并结合电子鼻咽喉镜检查结果进行综合判定。
1.3 统计学处理采用EmpowerStats(易侕统计)与R软件进行统计。计量资料需用Kolmogorov-Smirnov test进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料整理用x±s表示，不符合正态分布的用M和Q(median, Quartile range)表示，两组间符合正态分布计量资料的比较用t检验，否则进行秩和检验。计数资料或等级资料用构成比n(%)表示，比较用卡方检验或Fisher's精确检验。因变量y值为是否OSAHS，自变量x为各个潜在危险因素, 进行多因素Logistic回归分析。最后根据是否鼻炎及鼻窦炎进行分层分析，其中将扁桃体和腺样体分度分别以哑变量和连续型变量进入回归方程，计算扁桃体和腺样体不同程度的发病OR值和趋势检验值，并对各层的趋势检验值进行交互检验。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 临床资料比较病例组321例中男239例，女82例，2~11岁，平均(6.00 ± 1.51)岁。对照组321例中男239例，女82例，2~11岁，平均(5.94±1.51)岁。两组患者年龄和性别经过匹配, 其中病例组腺样体分度、扁桃体分度、鼻窦炎等因素的比例高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.001);而鼻炎的占比在两组患儿中显示差异无统计学意义(P=0.875)，见表 1。
|
表 1 病例组和对照组患儿基线资料比较[n(%)] Table 1 Comparison of baseline data between pediatric patients in the case group and those in the control group[n(%)] |
多因素logistic回归分析结果显示，儿童OSAHS的独立危险因素为：腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻窦炎，而鼻炎则不是儿童OSAHS发生的独立危险因素。
2.3 不同鼻腔病变下腺样体肥大程度和扁桃体肥大程度对儿童OSAHS的影响本研究进一步根据鼻窦炎和鼻炎与否进行分层分析，研究不同程度的腺样体肥大和扁桃体肥大对OSAHS的影响。其中不同程度的腺样体肥大对OSAHS影响的分层分析结果显示:非鼻窦炎患者中，与Ⅰ度腺样体比较，Ⅱ度腺样体发生儿童OSAHS的OR为1.589(95%CI: 0.876~2.883)，Ⅲ度和Ⅳ度腺样体发生儿童OSAHS的OR分别为1.845(95%CI: 0.918~3.711)和2.140(95%CI: 0.873~5.249), 趋势检验显示：随腺样体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P=0.037 1);在鼻窦炎患者中，与Ⅰ度腺样体比较，Ⅱ度腺样体发生儿童OSAHS的OR为2.422(95%CI: 1.441~4.07)，Ⅲ度和Ⅳ度腺样体发生儿童OSAHS的OR分别为5.982(95%CI: 2.956~12.104)和8.46(95%CI: 3.682~19.439), 趋势检验显示：随腺样体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P < 0.001)，交互作用分析提示两组的趋势变化差异有统计学意义(P=0.004 1)。
非鼻炎患者中，与Ⅰ度腺样体比较，Ⅱ度腺样体发生儿童OSAHS的OR为1.511(95%CI: 0.886~2.578)，Ⅲ度和Ⅳ度腺样体发生儿童OSAHS的OR分别为2.438(95%CI:1.254~4.739)和4.320(95%CI: 1.911~9.765), 趋势检验显示：随腺样体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P < 0.001);在鼻炎患者中，与Ⅰ度腺样体比较，Ⅱ度腺样体发生儿童OSAHS的OR为2.695(95%CI: 1.552~4.681)，Ⅲ度和Ⅳ度腺样体发生儿童OSAHS的OR分别为4.344(95%CI: 2.276~8.292)和6.002(95%CI: 2.756~13.071), 趋势检验显示：随腺样体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P < 0.001)，交互作用分析提示两组的趋势变化差异无统计学意义(P=0.331 2)。
非鼻窦炎患者中，与Ⅰ度扁桃体比较，Ⅱ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR为1.463(95%CI: 0.794~ 2.695)，Ⅲ度和Ⅳ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR分别为1.679(95%CI: 0.827~3.409)和4.241(95%CI: 1.823~9.867), 趋势检验显示：随扁桃体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P=0.001 3);在鼻窦炎患者中，与Ⅰ度扁桃体比较，Ⅱ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR为1.606 (95%CI: 0.945~2.728)，Ⅲ度和Ⅳ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR分别为4.385(95%CI: 2.235~8.606)和6.423(95%CI: 3.075~13.417), 趋势检验显示：随扁桃体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P < 0.001)，交互检验提示两组的趋势变化差异无统计学意义(P=0.135 8)。
非鼻炎患者中，与Ⅰ度扁桃体比较，Ⅱ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR为1.066 (95%CI: 0.593~1.913)，Ⅲ度和Ⅳ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR分别为2.877(95%CI: 1.456~5.683)和5.812(95%CI: 2.890~11.687), 趋势检验显示：随扁桃体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P < 0.000 1);在鼻炎患者中，与Ⅰ度扁桃体比较，Ⅱ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR为2.062(95%CI: 1.212~3.510)，Ⅲ度和Ⅳ度扁桃体发生儿童OSAHS的OR分别为2.667(95%CI: 1.450~4.904)和5.850(95%CI: 2.445~13.994), 趋势检验显示：随扁桃体分度的递增OSAHS发生率呈逐级递增(P < 0.001)，交互作用分析提示两组的趋势变化差异无统计学意义(P=0.748 9)。
3 讨论早在1992年，Leach等[18]回顾性分析OSAHS的危险因素，通过张口压舌法，发现在OSAHS组，Ⅲ、Ⅳ度扁桃体占76% (20/34)，而PSG阴性组只占40% (18/44)。在1998年Brooks等[19]通过鼻咽部侧位片测量患儿的腺样体大小，研究腺样体的大小与OSAHS严重程度之间的关系，发现腺样体越大OSAHS越严重。2009年林镝[20]认为，腺样体肥大程度与儿童OSAHS的严重程度关联性较大，鼻咽平面的梗阻是儿童OSAHS的主要影响因素。2010年Toros等[21]研究发现扁桃体越大，OSAHS的打鼾等症状越严重。然而Tagaya等[22]在2012年的研究认为扁桃体大小对AHI无明显相关。黄健聪等[7]研究则发现OSAHS患儿中扁桃体、腺样体肥大阻塞程度与非OSAHS患儿相比无统计学差异，在OSAHS患儿中扁桃体和(或)腺样体肥大程度与PSG参数之间并无统计相关性，提示其他因素可能参与儿童OSAHS的发病机制。
传统的观念常将儿童OSAHS归因于腺样体和扁桃体肥大，而忽略了鼻腔病变。本课题组早期的研究认为儿童OSAHS是多因素导致的，其中腺样体肥大、扁桃体肥大和鼻窦炎是主要的危险因素，上呼吸道感染和上呼吸道变应性炎症则通过引起鼻黏膜炎症诱发鼻窦炎, 还可引起腺样体、扁桃体炎症和增生肥大，且为细菌的定植提供了条件，使变态反应和感染交织在一起，在感染和变态反应的刺激下，鼻黏膜水肿、增厚重塑，腺样体和扁桃体异常增生肥大，造成上气道多平面狭窄，大量鼻窦炎的分泌物充填于狭窄的腔隙，引起OSAHS的发生和发展[11, 15]。在2014年，Sin等[23]通过对比OSAHS患儿与正常儿童的鼻阻力，发现OSAHS患儿鼻阻力明显升高，并且跟AHI呈正相关。本文的研究再次验证，随着扁桃体、腺样体肥大程度的递增，儿童OSAHS发生率逐渐递增，伴有鼻窦炎的患者OSAHS的发病危险高于非鼻窦炎患者，而鼻炎患者相较非鼻炎患者，OSAHS的发病风险则无显著增加(如表 1所示)。除此之外本文则进一步通过趋势检验和交互检验的方法研究鼻腔处于不同病变状态时扁桃体及腺样体的肥大程度对儿童OSAHS的影响。
本研究发现，伴有鼻窦炎的患者中随着腺样体肥大程度的递增，OSAHS的发病危险增加的趋势高于不伴有鼻窦炎的患者，交互作用分析提示两组的趋势变化是不同的，而在鼻炎患者中，这种趋势的差异则无统计学意义。表明鼻窦炎可以与腺样体肥大产生协同作用加重OSAHS的发生，而鼻炎则没有发现与腺样体肥大产生协同作用。我们进一步研究不同鼻腔病变下扁桃体肥大程度对儿童OSAHS的影响。在鼻炎和非鼻炎患者中，随着扁桃体肥大程度递增，发生OSAHS危险的递增趋势基本一致; 在鼻窦炎和非鼻窦炎患者中随着扁桃体肥大程度的增加，发生OSAHS的危险也呈递增的趋势，与Ⅰ度扁桃体比较，Ⅲ度扁桃体的患者发生OSAHS的风险高4.385倍，Ⅳ度扁桃体则高了6.423倍。而在非鼻窦炎患者中，Ⅲ度扁桃体比Ⅰ度扁桃体高1.679倍，Ⅳ度扁桃体比Ⅰ度扁桃体高4.241倍，然而交互检验未发现两者之间的差异有统计学意义。提示鼻炎和鼻窦炎与扁桃体肥大无统计学意义的协同作用。考虑因为小儿鼻腔较窄，鼻黏膜血管、淋巴管、黏液腺丰富，感染和变态反应容易诱发鼻炎、鼻窦炎，其中鼻窦炎因大量分泌物充填于鼻腔、鼻咽腔，附着在肥大的腺样体表面，导致上气道狭窄程度明显增高; 而鼻炎因分泌物相对较少，附着在腺样体表面的分泌物较少，对鼻腔造成的通气不畅的程度不如鼻窦炎。与腺样体相比较，可能因为鼻腔相对扁桃体的空间距离较远，鼻窦炎对扁桃体肥大产生的协同作用不如腺样体肥大。
本研究存在一些局限性，例如单中心的病例对照研究，所有的资料是回顾性分析，可能存在选择偏倚、测量偏倚、回忆偏倚等情况，OSAHS的诊断标准应用的是中国指南标准，得到的结果与既往国外的研究结果的比较分析需要谨慎。
综上，本文研究显示腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻窦炎均可能为儿童OSAHS的危险因素。其中鼻窦炎与腺样体肥大可以产生明显的协同作用导致OSAHS的发病风险明显增高。因此对于OSAHS患儿除了评估扁桃体及腺样体肥大情况，应常规采用内镜检查鼻腔情况以明确是否合并鼻窦炎。确定病因，才能为治疗方法的选择提供依据。对于OSAHS的患儿，除关注腺样体、扁桃体肥大与否，需要注意把鼻炎、鼻窦炎的治疗贯穿其中。
| [1] | Goldstein NA. Evaluation and management of pediatric obstructive sleep apnea[M]. PART Ⅷ, Saunders, 2014: 2854-2864. |
| [2] | Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J]. Pediatrics, 2012, 130(3): e714–755. DOI:10.1542/peds.2012-1672 |
| [3] | Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea[J]. N Engl J Med, 2013, 368(25): 2366–2376. |
| [4] | Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, et al. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182(5): 676–683. DOI:10.1164/rccm.200912-1930OC |
| [5] | Wei JL, Mayo MS, Smith HJ, et al. Improved behavior and sleep after adenotonsillectomy in children with sleep-dis ordered breathing[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 133(10): 974–979. DOI:10.1001/archotol.133.10.974 |
| [6] |
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会, 中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42(2): 83-84.
Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolary. Chinese Otorhinolaryngology of Chinese Medical Ass. Draft of guidelines for the diagnosis and treatment of pediatric sleep apnea hypopnea syndrome (Urumqi)[J]. Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2007, 42(2): 83-84. |
| [7] |
黄健聪, 叶进, 杨钦泰, 等.
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿临床指标与睡眠监测的相关性分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 23(23): 837–839.
HUANG Jiancong, YE Jin, YANG Qintai, et al. Correlation between clinic and polysomnographic findings in children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. Clin J Otorhinolarynol Head Neck Surg, 2009, 23(23): 837–839. |
| [8] | Tang A, Benke JR, Cohen AP, et al. Influence of tonsillar size on OSA improvement in children undergoing adenotonsillectomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 153(2): 281–285. DOI:10.1177/0194599815583459 |
| [9] | Guilleminault C, Huang YS, Glamann C, et al. Adenotonsillectomy and obstructive sleep apnea in children: a prospective survey[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136(2): 169–175. DOI:10.1016/j.otohns.2006.09.021 |
| [10] | Mitchell RB, Kelly J. Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 137(1): 43–48. DOI:10.1016/j.otohns.2007.03.028 |
| [11] |
沈翎, 许杨杨, 林宗通, 等.
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与鼻部疾病关系的初步研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 48(6): 507–510.
SHEN Ling, XU Yangyang, LIN Zongtong, et al. Relationship between children's obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and nasal diseases[J]. Chin J Otorhinolarynol Head Neck Surg, 2013, 48(6): 507–510. |
| [12] | Neff L, Adil E A. What is the role of the adenoid in pediatric chronic rhinosinusitis?[J]. Laryngoscope, 2014, 125(6): 1282–1283. |
| [13] | Shin KS, Cho SH, Kim KR, et al. The role of adenoids in pediatric rhinosinusitis[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2008, 72(11): 1643. DOI:10.1016/j.ijporl.2008.07.016 |
| [14] | Waters KA, Cheng ATL. Adenotonsillectomy in the context of obstructive sleep apnoea[J]. Paediatr Respi Rev, 2009, 10(1): 25–31. DOI:10.1016/j.prrv.2008.10.002 |
| [15] |
沈翎, 林宗通, 许杨杨, 等.
儿童OSAHS与腺样体和扁桃体大小的关系探讨[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28(6): 381–385.
SHEN Ling, LIN Zongtong, Xu Yangyang, et al. The relationship between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and adenoid size as well as tonsil size in children[J]. Clin J Otorhinolarynol Head Neck Surg, 2014, 28(6): 381–385. |
| [16] | 孔维佳, 周梁. 耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 3版: 北京: 人民卫生出版社, 2015: 288-289. |
| [17] | 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年, 昆明)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 48(3): 177–179. |
| [18] | Leach J, Olson J, Hermann J, et al. Polysomnographic and clinical findings in children with obstructive sleep apnea[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992, 118(7): 741–744. DOI:10.1001/archotol.1992.01880070071013 |
| [19] | Brooks LJ, Stephens BM, Bacevice AM. Adenoid size is related to severity but not the number of episodes of obstructive apnea in children[J]. J Pediatrics, 1998, 132(4): 682–686. DOI:10.1016/S0022-3476(98)70360-9 |
| [20] |
林镝.
不同梗阻平面对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的影响[J]. 江苏医药, 2009, 35(11): 1273–1274.
LIN Di. Effect of different obstruction plane on obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children[J]. Jiangsu Med J, 2009, 35(11): 1273–1274. |
| [21] | Toros SZ, Noseri H, Ertugay CK, et al. Adenotonsillar hypertrophy: does it correlate with obstructive symptoms in children?[J]. Int J Pediatric Otorhinolaryngol, 2010, 74(11): 1316–1319. DOI:10.1016/j.ijporl.2010.08.012 |
| [22] | Tagaya M, Nakata S, Yasuma F, et al. Relationship between adenoid size and severity of obstructive sleep apnea in preschool children[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76(12): 1827–1830. DOI:10.1016/j.ijporl.2012.09.010 |
| [23] | Sin S, Wootton DM, Mcdonough JM, et al. Anterior nasal resistance in obese children with obstructive sleep apnea syndrome[J]. Laryngoscope, 2014, 124(11): 2640–2644. DOI:10.1002/lary.v124.11 |