腺样体位于鼻咽部顶、后壁中线，腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口是诱发小儿鼾症的主要原因，目前，手术切除是治疗肥大腺样体的首选方式^[1-2]。但腺样体肥大若是因为过敏导致的，单纯手术治疗效果并不理想。随着对腺样体肥大性小儿鼾症发病机制研究的深入，发现外界因素诱导免疫细胞产生白三烯类物质，如半胱氨酰白三烯，能够刺激腺样体淋巴组织增殖^[3]，而给予具有减少白三烯类物质释放的鼻用糖皮质激素治疗，能够防止腺样体及鼻咽部炎症反应。本研究分析鼻用糖皮质激素辅助鼻内镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大性小儿鼾症的临床效果及安全性，旨在为改善患儿预后提供依据，现报道如下。

选取2015年1月至2016年12月间，在深圳市宝安区妇幼保健院耳鼻咽喉科需要手术治疗的98例腺样体肥大性小儿鼾症患者为研究对象，采用随机平行对照法将其分为2个组，各49例。纳入标准：①均符合《实用耳鼻喉头颈外科学》^[5]制定的诊断标准，X线片诊断提示腺样体增生肥大，A/N值＞0.6;②患儿家属均同意其参与本次研究; ③ 3~14岁之间，患病史≥3个月。排除标准：①合并其他免疫性疾病(系统性红斑狼疮等)患儿; ②合并全身严重疾病及其他急慢性感染性疾病者; ③哮喘、呼吸道感染、鼻腔肿物、鼻中隔偏曲、鼻窦炎等疾病导致的夜间打鼾; ④依从性差的患儿; ⑤近3个月内使用药物治疗或者参加其他相关药物临床试验患儿。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表 1。

表 1

表 1 两组患者一般资料比较(x±s) Table 1 Comparison of the general data in the two groups(x±s) 组别 例数 年龄(岁) 体质量指数 病程(年) 性别 男 女 观察组 49 8.02±2.95 17.5±3.09 4.57±1.64 28 21 对照组 49 8.32±3.09 17.2±3.12 4.38±1.71 26 23 t/χ2 — 0.418 0.409 0.254 0.165 P — 0.677 0.682 0.807 0.685

表 1 两组患者一般资料比较(x±s) Table 1 Comparison of the general data in the two groups(x±s)

98例入院后均给予鼻内镜下腺样体切除术。患儿术前禁食8 h，禁水4 h。入手术室后开放外周静脉通路; 给予口气管插管静脉复合麻醉后取仰卧位; 将4 mm 70°侧视镜(Storz Hopkins, 德国)经口导入合理调整角度监视腺样体全貌，在其引导下采用等离子低温消融手术系统(Arthro Care, 美国)对肥大腺样体进行吸割，由外下缘向上方、内侧切割至中央。

对照组于手术结束后常规药物治疗：头孢克洛颗粒(万邦德制药集团股份有限公司，浙江, 批准文号：国药准字H10950142)口服，10 mg/(kg·次)，3次/d; 地塞米松注射液(涟水药业有限公司，江苏，批准文号：国药准字H 32020164)5 mg+0.9%氯化钠注射液2 mL，雾化吸入，2次/d。持续治疗2个月。

在对照组基础上，观察组于手术结束后给予糠酸莫米松鼻喷雾剂(Schering-Plough Labo N.V.，比利时, 批准文号：H20140100)鼻腔给药，2揿/次，1次/d。持续治疗2个月。

比较两组治疗有效率以及不良反应发生率。疗效评价标准：①痊愈：睡觉安稳、未见打鼾、鼻塞等临床症状; ②有效：睡觉过程中打鼾、鼻塞等临床症状改善; ③无效：症状无改善甚至加重。比较两组治疗前后鼻咽侧位片A/N值、呼吸暂停低通气指数、睡眠质量、免疫与炎症因子水平。

睡眠质量评价：魁北克睡眠调查问卷评分(QSQ评分)，共5个维度32个条目，分值越高，睡眠质量越好; 爱泼沃斯嗜睡量表(EES评分)，共8项，总分24分，分值越高，夜间睡眠质量越差。

免疫及炎症因子：分别于治疗前、治疗后抽取患者空腹状态下静脉血5 mL，置于未加抗凝剂的洁净玻璃试管内。静置30 min，3 000 r/min离心10 min分离血清，置于-80 ℃冰箱中冻存待测。检测指标包括：免疫球蛋白E(IgE)、白三烯E4(LTE₄)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8);AU2700全自动生化分析仪购自于日本OLYMPUS光学株式会社，试剂盒购自于深圳赛尔生物技术有限公司。

采用SPSS 22.0软件。计量资料以x±s表示，年龄、体质量指数、病程等方差齐性采用t检验，免疫及炎症因子方差不齐采用t检验; 计数资料以百分比表示，性别、有效率及不良反应发生率比较采用χ²检验。检验水准α=0.05。

观察组总有效率为89.80%(44/49)，对照组为73.47%(36/49)，观察组显著高于对照组(χ²=4.356，P=0.037)，结果见表 2。两组患者均未见肝肾功能异常等严重不良反应，观察组出现鼻出血1例，鼻前庭干燥感1例，发生率为4.08%，对照组未见鼻出血及鼻前庭干燥感发生，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ²=2.042，P=0.153＞0.05)，不良反应症状均自行缓解。

表 2

表 2 两组患者临床效果比较[n(%)] Table 2 Comparison of the clinical effects in the two groups[n(%)] 组别 例数 痊愈 有效 无效 观察组 49 20(40.82) 24(48.98) 5(10.20) 对照组 49 18(36.73) 18(36.73) 13(26.53)

表 2 两组患者临床效果比较[n(%)] Table 2 Comparison of the clinical effects in the two groups[n(%)]

治疗前，两组鼻咽侧位片A/N值、呼吸暂停低通气指数及睡眠质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组鼻咽侧位片A/N值、呼吸暂停低通气指数及睡眠质量均改善，且组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)，结果见表 3。手术治疗前后腺样体状态见图 1。

表 3

表 3 两组患儿治疗前后SF-36各项评分比较(x±s) Table 3 Comparison of SF-36 scores before and after treatment in the two groups (x±s) 组别 鼻咽侧位片A/N值 呼吸暂停低通气指数 QSQ评分 EES评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 0.75±0.09 0.54±0.12 42.90±8.12 16.21±4.25 3.31±0.86 5.71±1.10 19.10±2.73 11.24±1.84 对照组 0.76±0.08 0.67±0.07 43.08±7.96 25.49±6.43 3.26±0.79 4.26±0.92 19.06±2.77 14.65±2.02 t 0.052 2.117 0.384 11.306 0.128 3.602 0.097 6.448 P 0.983 0.026 0.615 ＜0.001 0.891 0.014 0.945 0.001

表 3 两组患儿治疗前后SF-36各项评分比较(x±s) Table 3 Comparison of SF-36 scores before and after treatment in the two groups (x±s)

图 1

图 1 手术前后腺样体状态变化(患者男，10岁，腺样体肥大) A:手术前; B:手术后。 Figure 1 Changes of adenoids before and after surgery (male, 10 years old, adenoid hypertrophy) A: before surgery; B: after surgery.

治疗前，两组IgE、LTE₄、TNF-α、IL-6、IL-8比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组IgE、LTE₄、TNF-α、IL-6、IL-8均降低，且组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。结果见表 4。

表 4

表 4 两组治疗前后免疫及炎症因子变化比较(x±s) Table 4 Comparison of the immunological and inflammatory factors before and after treatment(x±s) 组别 IgE (IU/mL) LTE4(ng/L) IL-6(ng/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 6.87±1.23 3.08±0.42 1 097.2±138.6 429.8±64.4 139.7±5.70 59.4±8.92 151.8±6.07 76.8±7.64 23.1±5.34 8.45±2.01 对照组 6.81±1.06 4.78±0.52 1 095.1±140.5 536.7±79.8 140.2±6.17 82.9±7.83 152.3±5.69 98.4±8.07 23.6±5.38 16.5±3.12 t 0.617 4.279 1.026 26.331 0.869 19.148 0.449 17.030 0.428 8.402 P 0.449 0.010 0.064 ＜0.001 0.126 ＜0.001 0.547 ＜0.001 0.561 ＜0.001

表 4 两组治疗前后免疫及炎症因子变化比较(x±s) Table 4 Comparison of the immunological and inflammatory factors before and after treatment(x±s)

腺样体即咽扁桃体，在人体发挥局部免疫功能，是人出生时鼻咽部就存在的淋巴组织，研究表明^[6]，在6~7岁时腺样体达到增殖高峰，即生理性肥大，此种肥大不会造成呼吸道梗阻症状发生，在青春期后就逐渐萎缩。腺样体病理性肥大是由于细菌、病毒等病原微生物感染导致的，病理性肥大如果不进行治疗，会造成上气道完全或者部分阻塞，诱发小儿鼾症(儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征)。10岁以下儿童为高发人群，据统计^[7]，发生率可高达2~3/100人次，患儿主要表现为睡眠打鼾、不安等症状，对其生活质量造成影响，严重者还会出现鼾声憋气产生缺氧对中枢神经系统造成损害或者长期张口呼吸造成面部永久性畸形。因此，如何治疗腺样体肥大性小儿鼾症成为研究热点，而从其发病机制进行干预也成为腺样体肥大性小儿鼾症治疗的主要方案。

目前，手术治疗是腺样体肥大性小儿鼾症患儿首选治疗方法，其中低温等离子腺样体融切术在完成肥大腺样体切除基础上，能够通过电凝进行创面止血、具有创伤小等优点成为常用术式，但是有文献报道，手术治疗腺样体摘除不净容易在致病菌刺激下出现再次肥大复发^[8-9]。现代医学对腺样体肥大性小儿鼾症进行了大量基础和临床研究，发现腺样体肥大是腺样体在病理状态下参与免疫应答过程而产生的肥大，鼻用糖皮质激素通过鼻腔给药，雾化形式吸入以较高浓度到达上气道，作用于腺样体外表黏膜，减少炎症因子释放进而阻碍炎症反应进程，有助于睡眠打鼾等症状的缓解^[10-11]。本研究将其用于辅助鼻内镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大性小儿鼾症，结果显示：观察组鼻咽侧位片A/N值为(0.54±0.07)，显著低于对照组(0.67±0.07)，而总有效率为89.80%，显著高于对照组的73.47%，提示鼻用糖皮质激素治疗腺样体肥大性小儿鼾症效果显著，与文献报道^[12]相一致。此外，观察组出现鼻出血1例，鼻前庭干燥感1例，发生率为4.08%，对照组未见鼻出血及鼻前庭干燥感发生，但是差异无统计学意义，证实了鼻用糖皮质激素辅助手术治疗腺样体肥大性小儿鼾症安全性较高。

研究表明，在腺样体肥大的发生、发展中，炎症反应发挥着重要作用，IgE是炎症性疾病的主要诱导介质，其会促进白三烯类炎症因子的释放，其不仅反映过敏性相关疾病的发生，还可评估炎症疾病的进展状况，而TNF-α和白细胞介素属于促炎症细胞因子，其会造成腺样体肥大发生或者加重^[13]。本研究中，两组患儿治疗前免疫及炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组免疫及炎症因子均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，提示相较于常规治疗，糖皮质激素能够阻止炎症因子的分泌，或者能够阻滞IgE依赖的肥大细胞脱颗粒，减少白三烯类物质的释放，从腺样体肥大性小儿鼾症发病机制上干预，进而发挥治疗作用^[14-15]。但是，免疫及炎症因子的释放涉及多个环节，本研究只针对IgE一种免疫球蛋白进行了分析，未对IgG、IgA等其他机制进行研究，为了进一步明确鼻用糖皮质激素治疗腺样体肥大性小儿鼾症的作用机制，临床上需要进一步研究其对其他细胞因子的影响。此外，由于疾病对患者睡眠质量会造成较大影响，因此把睡眠质量引入患者的疗效评价体系中是很有必要的，对两组患者睡眠质量进行研究，结果表明，治疗后观察组睡眠质量(QAQ评分、EES评分)相较于治疗前显著改善(P < 0.05)，且组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)，提示鼻用糖皮质激素辅助手术治疗腺样体肥大性小儿鼾症更有助于改善患儿睡眠质量。由于本研究纳入患者较少，因此，应增加患者数量进行深入分析。

综上所述，对腺样体肥大性小儿鼾症患者，给予鼻用糖皮质激素辅助鼻内镜腺样体切除术能够通过抑制炎症因子释放，改善打鼾、鼻塞等临床症状，且风险较小，患儿睡眠质量较高。