阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是儿童耳鼻喉科常见病，患病率约1%~3%^[1-2]，其主要特点是患者在睡眠过程中反复出现上气道全部或部分塌陷，从而导致夜间发生呼吸暂停、低通气和睡眠结构紊乱^[3]。多道睡眠图是目前诊断OSAHS的金标准^[4]，随着睡眠医学的发展，近年来有关儿童OSAHS的研究越来越深入，但既往的研究领域重点关注的是呼吸参数的改变，如呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex, AHI)、最低血氧饱和度(the lowest of oxygen saturation, LSaO₂)等，对同样重要的睡眠结构紊乱重视不足，有关OSAHS对儿童睡眠结构影响的研究甚少，且研究的结论存在争议^[5-6]。儿童OSAHS的主要原因是腺样体肥大和扁桃体肥大，腺样体、扁桃体切除术是OSAHS儿童首选的治疗方法，其他辅助治疗包括药物、无创通气、口腔正畸术等^[7]。

睡眠是相对于觉醒的一种复杂生理状态，睡眠状态下部分大脑细胞停止兴奋，减少耗氧量，储存能量^[8]。正常睡眠结构由非快速动眼睡眠(non rapid eye movement，NREM)和快速动眼睡眠(rapid eye movement，REM)构成，其中NREM睡眠包括睡眠Ⅰ期、睡眠Ⅱ期和睡眠Ⅲ期，各期睡眠都占有一定的比例。夜间睡眠是REM期和NREM期交替循环的过程，睡眠结构是睡眠的整体特征和变化趋势，包括深睡眠、浅睡眠、快速眼动睡眠比例和分布以及睡眠周期性和体动次数等特征。正常的睡眠结构对儿童的生长发育有着重要的作用, 有研究表明^[9]，正常儿童70%的生长激素都是在深睡眠时分泌。刘大波等^[10]报道, OSAHS患儿觉醒次数增加导致睡眠片段化，睡眠结构主要表现为浅睡眠的增加(睡眠Ⅰ期)，中度睡眠和深睡眠减少(睡眠Ⅱ期和睡眠Ⅲ期)，REM期睡眠也减少。OSAHS患者睡眠时，首先进入浅睡眠时相，但由于微觉醒的存在使OSAHS患者睡眠被打断，导致反复进入浅睡眠，而不能过渡进入深睡眠或REM睡眠时相。所以，OSAHS主要特征为反复发生呼吸事件导致微觉醒和睡眠结构紊乱，目前研究的结论普遍认为OSAHS儿童睡眠结构主要特点表现为明显的REM睡眠剥夺现象、浅睡眠增多、深睡眠减少，重度的OSAHS患者REM睡眠和深睡眠可以缺失，睡眠自然过程被打断，导致睡眠片断化明显，最终在临床上表现为白天嗜睡、困倦、乏力、头痛、记忆力下降、注意力不集中以及精神萎靡等症状。当OSAHS患者发生呼吸暂停时，微觉醒是使上气道重新开放的重要机制，对上气道维持在开放状态起着重要作用，但是，微觉醒同时也导致了睡眠结构的紊乱和白天嗜睡症状。黄振云等^[11-12]关于睡眠结构方面的研究表明，合并OSAHS的注意力缺陷多动症患儿的REM比率较单纯OSAHS患儿的REM比率低, 其通过分析16例患儿手术后睡眠结构，显示患儿睡眠结构术后有明显改变，主要表现为睡眠Ⅰ期减少，睡眠Ⅱ期、慢波睡眠比率及REM比率明显上升，手术后呼吸暂停低通气指数明显下降，血氧饱和度明显上升。术后患儿的浅睡眠减少，深睡眠及REM比率升高，说明术后患儿的睡眠质量有所改善^[13]。

在OSAHS患者睡眠周期中，REM期最具有特殊性。REM期睡眠在儿童生长发育、心理行为、智力等问题上都具有重要意义，我们初步研究表明，小于10%REM期在睡眠呼吸障碍儿童中，AHI更加严重，夜间LSaO₂更低以及行为问题有加重倾向，并且AHI是发生小于10%REM期的危险因素。OSAHS患者REM睡眠期间的肌张力改变，呼吸暂停次数和血氧下降幅度都与NREM睡眠不同。OSAHS患者存在睡眠时相依赖性，有研究者观察到OSAHS儿童REM期的呼吸暂停低通气指数明显高于NREM期，而且REM期呼吸暂停的持续时间也比其他期睡眠长，文献[14]指出OSAHS儿童的REM期呼吸事件是NREM期的3.8倍，只有18.6%的患儿是NREM期睡眠主导的OSAHS。然而也有研究报道^[15]并不是所有OSAHS儿童REM期的AHI都比NREM期的高，如果呼吸暂停低通气指数＜30次/h，REM期呼吸暂停低通气指数＞NREM期呼吸暂停低通气指数，如果呼吸暂停低通气指数≥30次/h，NREM期呼吸暂停低通气指数＞REM期呼吸暂停低通气指数，这可能是由于重度OSAHS患者反复低血氧和觉醒打乱睡眠进程，使患者无法进入深度睡眠，从而REM期睡眠时间明显少于中度和轻度患者，这种REM期时间缩短的患者容易发生白天嗜睡，而且易出现焦虑、激惹、情绪敌对、注意力涣散、记忆障碍等症状。

从睡眠结构分析，睡眠周期中的NREM期睡眠能够恢复体力及消除疲劳, 提高注意力、逻辑思维的提升、语言的训练、安排各种行为活动的计划能力等, 以及对迅速反应能力和环境变化的应变能力等做准备。REM睡眠与学习成绩紧密相关, 对记忆的保存非常重要。研究表明, 注意力缺陷多动障碍儿童的夜间睡眠结构显示REM睡眠潜伏期缩短，结果提示注意力缺陷多动障碍儿童表现的白天注意力不集中、学习成绩差等现象与异常的睡眠结构有关^[16]。REM期睡眠在儿童生长发育，以及心理行为、智力等问题上都具有重要意义。

总之，正常的睡眠结构对儿童的生长发育有着重要的作用，目前大部分研究表明0SAHS儿童存在严重的睡眠结构紊乱，浅睡眠增多，深睡眠减少，REM睡眠剥夺，微觉醒次数增多，从而导致患者白天嗜睡、乏力、精神萎靡、记忆力减退甚至认知功能受损。然而有关儿童OSAHS睡眠结构紊乱的研究尚不够深入，建议今后儿童OSAHS诊断与疗效评估时加入睡眠结构紊乱方面的数据，进一步设计大样本的研究来对OSAHS儿童的睡眠结构紊乱进行广泛深入的研究显得非常必要。