全组鼻窦开放手术是多少年来鼻科最基本的手术之一，尤其鼻内镜外科技术诞生以来，全组鼻窦开放手术“如虎添翼”，鼻窦薄层CT扫描技术使得鼻科手术更加精准化，术前可以对鼻窦解剖进行详细的了解，有的放矢，在很好地解决病变的前提下，尽量减少鼻窦副损伤。但是额窦开放术始终是全组鼻窦开放的难点，时至今日仍有部分鼻科医生因为开放额窦困难导致眼眶或者颅脑并发症出现。Wormald^[1-2]的额隐窝气房分类和额窦引流通道“搭积木”式方法可以很好地分析额窦引流通道，最大限度减少额窦手术并发症出现，且中鼻甲腋瓣法是在0°镜下完成额窦手术^[3]，因此更容易掌握和普及。为了更好地了解中国人额隐窝气房情况、额窦引流通道类型及普及安全开放额窦的手术方法，本研究对100例中国人尸头标本行薄层CT扫描，采用三维阅片软件进行三维重建，按照Wormald^{[2, 4]}的额隐窝分类总结额隐窝气房类型，采用“搭积木”式方法分析额窦引流通道，帮助鼻科医生掌握一种“以不变应万变”的额窦开放方法。

1 材料与方法 1.1 解剖材料

100例尸头标本，均来自黄河科技学院解剖教研室，50例为福尔马林标本，50例为新鲜灌注标本。

1.2 方法 1.2.1 标本CT准备

所有标本解剖前做导航轴位CT，采用Toshiba Aquilion One 320排动态容积CT，层厚及层间距都是0.5 mm。

1.2.2 三维CT重建

从计算机导出标本DICOM格式图片，输入个人电脑，用Osirix图片阅读软件进行三维CT重建及分析。

1.2.3 额隐窝气房分类及额窦引流通道分析方法^[5-6] 1.2.3.1 前部气房

将额窦引流通道挤压向内侧、后方或者后内侧。①鼻丘气房(agger nasi cell，ANC)：中鼻甲根部前方的气房或者中鼻甲插入鼻腔外侧壁最前方的上方的气房。是额隐窝前方一个气房，相当于钩突向上附着于眼眶形成的气房。将额窦引流通道挤压向内侧或者后内侧；②额筛气房(frontal ethmoidal cells, FEC)：位于鼻丘气房上方，和上颌骨额突紧密接触或者有关系的前组筛窦气房。包括鼻丘上气房和鼻丘上额气房，是额隐窝前外侧一组气房。将额窦引流通道挤压向后方或者后内侧。鼻丘上气房(supra agger cell，SAC)(包括T1, T2)：没有进入额窦的额筛气房。T1气房：即鼻丘气房上方一个气房，也就是钩突有两个分叉，下方一个与眼眶形成鼻丘气房，上方形成T1气房。T2气房：钩突向上有3个以上分叉，下方形成鼻丘气房，上方形成两个以上气房的为T2气房；③鼻丘上额气房(supra agger frontal cell，SAFC)：超过额嘴进入额窦的额筛气房，包括T3和T4气房。T3气房是进入额窦不超过额窦高度一半的气房，T4是超过额窦高度一半的气房，因为器械和技术的进步，T3和T4的区别无实质的意义，统称为鼻丘上额气房。

1.2.3.2 后部气房

起源筛泡上方位于额隐窝后部的气房，将额窦引流通道挤压向前方。包括：①筛泡上气房(supra bulla cell，SBC)：起源于筛泡上方的气房，循着颅底气化，位于额隐窝后下方的一个气房。在筛泡上方与颅底之间，是筛泡基板与中鼻甲基板垂直部之间的一个气房，没有进入到额窦。向前挤压额窦引流通道；②筛泡上额气房(supra bulla frontal cell，SBFC)(额泡气房frontal bulla cell，FB)：位于筛泡上方，筛泡基板循着颅底向前上气化，从后方超过额嘴水平进入额窦，位于筛泡基板与中鼻甲基板垂直部之间的一个气房，从后方超过额嘴进入到了额窦。是额隐窝后方的一个气房。向前挤压额窦引流通道。

1.2.3.3 内侧起源的气房

额窦间隔气房(frontal septal cell, FSC或inter septal sinus cell，ISSC)，是一个永远位于额隐窝内侧的前组筛窦气房，与额窦间隔相关，占据额隐窝一部分。从导航鼻窦CT角度看，是钩突向上附着于额窦间隔，钩突与额窦间隔之间形成的气房，因此间隔气房直接引流到额隐窝，向外挤压额窦引流通道。

1.2.4 两个以上额隐窝气房对额窦引流通道的影响分析方法

根据额隐窝气房的起源和位置，按照“搭积木”方式分析额窦引流通道。

1.2.4.1 鼻丘气房缺如，其他额隐窝气房缺如，引流通道为直接型

这种类型的额窦手术非常简单，为钩突向上直接附着于颅底或者中鼻甲根部，没有向外附着在眼眶形成鼻丘气房及鼻丘上气房。这种情况切除钩突后，额窦就直接与中鼻道相通了，0°镜可以开放额窦，不需要做中鼻甲腋瓣开放额窦。

1.2.4.2 单一鼻丘气房，额窦引流通道为内侧型或后内侧型

因为鼻丘气房位于最前方眼眶一侧，是前方外侧的一个气房，所以将额窦引流通道挤压向内侧和后方，是最简单的一种引流通道模式。如果鼻丘气房较大需要做中鼻甲腋瓣，如果鼻丘气房小不需要做中鼻甲腋瓣，角度镜是否需要，根据额窦大小及额窦内病变决定。

1.2.4.3 鼻丘气房+鼻丘上气房(T1或者T2)，引流通道为内侧型或后内侧型

因为鼻丘上气房和上颌骨额突密切接触，位于前方和眼眶一侧，是前方外侧的一组气房，所以，鼻丘和鼻丘上气房一起都是将额窦引流通道挤压到内侧和后方。如果鼻丘气房和鼻丘上气房左后侧较小，额窦引流通道就是内侧，如果鼻丘气房和鼻丘上气房左右侧较大接近中鼻甲，那么额窦引流通道就是后方或者后内侧。如果鼻丘及鼻丘上气房较大，最好做中鼻甲腋瓣行额窦开放术。开放额窦可以在0°内镜下开放，处理额窦时根据窦内病变情况使用角度镜。

1.2.4.4 鼻丘气房+鼻丘上额气房(T3和T4)，引流通道为内侧型或后内侧型

如果同时存在鼻丘气房和鼻丘上额气房，如果鼻丘气房较大，T3气房较小，那么鼻丘和T3都是位于外侧前方的气房，额窦引流通道一定是内侧或后内侧。如果T3气房较大，鼻丘气房较小，额窦引流通道主要受T3影响，则被挤压向后方。这种情况必须做中鼻甲腋瓣，在0°镜下充分开放鼻丘气房及鼻丘上额气房才能较好的开放额窦，处理额窦时根据窦内病变情况使用角度镜。

1.2.4.5 鼻丘气房+筛泡上气房和或筛泡上额气房，引流通道为前方型或前内侧型

ANC和SBC和或SBFC同时存在，要看ANC和SBC和或SBFC的大小，一个是前方外侧的气房，一个是后方的气房，发育较大的气房对引流通道的影响较大。SBC和或SBFC因为起源于后方，循着颅底气化，是后方的一组气房，所以将额窦引流通道挤压到前方。一般情况下，这种情况是前内侧型引流通道，需要做中鼻甲腋才能在0°内镜下完成手术。

1.2.4.6 鼻丘气房+额窦间隔气房，引流通道为外侧型或内侧型或后方型

ANC和FSC(或ISSC)同时存在，也是根据气房大小决定引流通道的情况，ANC在前外侧下方，FSC在内侧上方，所以这种情况一般是在额窦口附近引流通道被挤压向外侧，在鼻丘层面有转向内侧。如果FSC很大，也可以将引流通道挤压向后方。如果FSC很小，则引流通道仍以鼻丘气房内侧为主。如果FSC较大而且永远位于内侧，与额窦间隔相关，是内侧的一个气房，所以将额窦引流通道挤压向外侧或者后方。间隔气房的内侧壁为额窦间隔，外侧壁为钩突上端，如果间隔气房的外侧壁较薄，额窦开放较容易，如果间隔气房外侧壁较厚，一般的长颈鹿钳不容易去除，开放困难，可以扩大磨除切除额嘴前壁，不能单纯磨除间隔骨壁，防止额隐窝黏膜损伤，造成术后额窦口狭窄或闭锁。或者加用外切口Lynch辅助额窦手术。需要做中鼻甲腋才能在0°内镜下开放额窦。

1.2.4.7 鼻丘气房+鼻丘上气房+筛泡上气房和或筛泡上额气房，夹缝型或者前内侧型

这种情况比较多见，引流通道也是因气房大小决定引流的位置，如果前方的气房大，引流通道则为内侧型明显或前内侧，如果后方气房较大，ANC和SAC较小，则引流通道为前方型。

1.2.4.8 鼻丘气房+鼻丘上气房+筛泡上气房和或筛泡上额气房+额窦间隔气房，夹缝型或者前方型、前内侧型、外侧型等

前方、后方、内侧的气房都存在，额窦引流通道在几个气房之间走形，那个气房大，受那个气房影响也较大，有的就在几个气房之间形成夹缝型引流通道。这是最复杂的一种类型，临床上也经常见到。比较困难的一种情况是SBFC非常大，骨壁较厚，一般的长颈鹿钳无法去除SBFC的前壁，这种情况需要做中鼻甲腋，磨除部分额嘴前壁，才能在0°内镜下开放额窦。也可以加外切口的Lynch切口辅助额窦手术。

1.2.4.9 鼻丘气房+鼻丘上气房+额窦间隔气房

这种情况主要看FSC大小及内侧壁骨壁厚度，如果FSC较大，额窦引流通道一定是被挤压向外侧，甚至个别情况下挤到后方，需要做中鼻甲腋瓣，尽量去除FSC的外侧壁到颅底。如果FSC外侧骨壁较厚，无法用一般长颈鹿钳去除，需要将额窦前壁额嘴磨除一部分。或者加用外切口辅助。如果FSC较小，影响较小，则主要是ANC和SAC将额窦引流通道挤压向内侧。

1.2.4.10 鼻丘气房缺如+额窦间隔气房，外侧型引流通道

这种情况少见。如果鼻丘气房缺如，但是内侧有额窦间隔气房，也就是钩突向上附着于额窦间隔，形成了额窦间隔气房，将额窦引流通道挤压到外侧。

1.2.4.11 鼻丘气房缺如+筛泡上气房或筛泡上额气房，引流通道为前方型

钩突向上附着于中鼻甲，不影响额窦引流，但后方有筛泡上气房或筛泡上额气房，则额窦引流一定是前方。注意：筛泡虽然不是额隐窝气房，但是参与额窦引流通道的形成。是筛泡基板和眼眶之间的气房，通常为1个较大的气房。如果筛泡上方没有筛泡上气房或额泡气房时，则筛泡将额窦引流通道挤压到前方。

2 结果 2.1 额隐窝气房

在100尸头中情况如下：鼻丘气房出现率：右侧为96%，左侧为94%；鼻丘上气房：T1气房发生率右侧为27%，左侧为25%；鼻丘上气房：T2气房发生率右侧为6%，左侧为6%；鼻丘上额气房：T3气房发生率右侧为18%，左侧为20%；筛泡上气房：发生率右侧为53%，左侧为54%；筛泡上额气房(额泡气房)：发生率右侧为21%，左侧为23%；额窦间隔：发生率右侧为21%，左侧为26%；3例标本额窦未发育。

2.2 额窦引流通道

因3例额窦完全没有发育，因此为97例尸头额窦引流通道情况：①前内侧型：右侧34例，左侧35例；②前方型：右侧18例，左侧17例；③内侧型：右侧14例，左侧13例；④前外侧型：右侧10例，左侧10例；⑤后方型：右侧6例，左侧7例；⑥外侧型：右侧6例，左侧5例；⑦直接型：右侧3例，左侧5例；⑧后内侧型：右侧3例，左侧4例；⑨夹缝型：右侧2例，左侧0例；⑩后外侧型：双侧均有1例。

2.3.3 鼻窦CT三维重建

三维重建额窦引流通道分析示例：

2.3.3.1 前内侧型额窦引流通道

87号标本，右侧一个鼻丘气房，一个鼻丘上额气房(T3气房)，一个筛泡上额气房(额泡气房)，额窦引流通道位于前内侧(T3内侧，筛泡上气房前方)，筛前动脉大系膜型，筛前动脉处少许眶壁骨质缺损。

2.3.3.2 前方型额窦引流通道

96号标本，左侧额窦，额隐窝存在中等大小鼻丘气房(上方不到额嘴一半)，一个较大的筛泡上气房(接近额窦，前后方向较大)，额窦引流通道被筛泡上气房挤压到前方。

2.3.3.3 内侧型额窦引流通道

77号标本，左侧额窦，额隐窝存在一个较大的鼻丘气房，一个较小的筛泡上气房，额窦引流通道被鼻丘气房挤压到内侧。一个小筛泡，筛泡上气房在高位将额窦引流略向前方挤压。

2.3.3.4 前外侧型额窦引流通道

79号标本，左侧额窦，额隐窝有中等大小鼻丘气房、较大的筛泡上额气房(额泡气房)、较大的额窦间隔气房，额窦引流通道被间隔气房挤压向外侧，被额泡气房挤压向前方。

3 讨论

鼻内镜额窦手术是全组鼻窦开放术最困难的之一，是因为额窦后方和内侧为颅脑，下方为眼眶，需要对鼻窦解剖和影像的细致掌握和理解才能更好地开放额窦，处理额窦内病变。即便是有计算机辅助导航设备辅助手术，也不能代替医生对鼻窦影像和解剖的掌握。

我国很多专家也早已对额窦额隐窝气房进行了解剖学、影像学及临床研究，从钩突的附着方式来判断额窦引流，到按额隐窝分类都有报道^[7-9]。通过额隐窝气房分类的方法分析额窦引流的方法更准确，更容易操作和指导医生手术。本文介绍的就是在原来研究基础上更加细化，更加便于临床操作和实施。

新的额隐窝气房分为三类，前方型、内侧型和后方型^[4]。通过我们对100例中国人尸头解剖发现，前方和内侧的气房都是钩突向上分叉和附着形成的，如果钩突向上直接附着在中鼻甲，则没有鼻丘气房形成；如果钩突向上附着于眼眶，则会形成鼻丘气房，而且根据附着的位置决定了鼻丘气房的上下径的大小，根据钩突向上附着时的弯曲程度决定了鼻丘气房前后径及左右径的大小；如果钩突向上分叉为两个，下方附着于眼眶形成鼻丘气房，上方的分叉继续附着于眼眶就是鼻丘上气房或鼻丘上额气房，也就是过去认为的T1-T4气房或Kuhn1-4气房；如果钩突形成两个分叉，一个到眼眶形成鼻丘气房，一个到额窦间隔则形成额窦间隔气房。后方型额隐窝气房则是由向上附着到颅底的筛泡基板和由向上附着到颅底的中鼻甲基板之间形成的气房，这个气房的特点是内侧是中鼻甲，外侧是眼眶，顶为颅底，下方为筛泡。

关于SBC和SBFC的发生率本研究和国内其他报道略有不同^{[7, 9]}，我们通过对100例尸头标本的导航鼻窦CT研究发现，SBC和SBFC的发生率不是100%。可能与不同学者采用的判断这两个气房的方法不一样有关。我们发现在冠状位SBC和SBFC最难分辨，在矢状位有时显示也不全面，最好的判断层面是轴位，通过轴位CT连续观察最准确，在轴位上筛前动脉和额窦之间如果没有气房，就是没有这两个气房；如果在额窦和筛前动脉之间有气房，在额窦层面是SBFC，在额隐窝层面是SBC。这个方法非常准确，而且在解剖中得到明确的验证。关于终末隐窝，本研究认为这个概念比较宽泛，其实可能就是钩突与中鼻甲之间的空隙，手术中切除钩突后这个空隙就暴露出来，不需要再去开放，在手术中没有实际意义。因此本研究认为终末隐窝没有划分的意义。

关于新的额隐窝国际分类中有一个眶上气房的概念^{[4, 6]}，指的是前组筛窦气化到筛前动脉附近或周围到眶上，形成广泛发育的额窦的后壁一部分，也可能是额窦内一个分隔。本研究认为这个概念也比较宽泛，对于手术没有实际指导意义。眶上气房实际就是筛泡上气房或者筛泡上额气房的一部分，通过我们的解剖完全证实这一点，没有例外。

王鹏等^[10]对额隐窝进行了立体三维重建，这个研究对理解额隐窝很有帮助，但是实现对额隐窝气房和额窦引流通道的立体三维重建，同样需要在鼻窦CT各个层面正确标记额隐窝气房才能重建出额窦引流通道，这在额隐窝有病变和较多软组织影时就很难实现，而且对指导手术没有太多的意义。利用额隐窝气房分类在头脑中以类似“搭建积木”的方法来明确额窦引流通道的类型，从而很好地指导我们进行额窦手术。

王立银等^[11]通过观察冠状位CT钩突附着方式，观察额窦引流通道，发现额窦引流通道有两种方式，一个是引流到中鼻道，一个是到筛漏斗，虽然基本符合额窦引流规律，但是因为中鼻道和筛漏斗还是相对范围较大，过于笼统，加上术中出血和病变因素的影响，初学者不容易判断实际的引流通道。

综上所述，中国人鼻窦发育和其他人种一样，变异也较大，但是万变不离其宗，钩突分叉和附着不同位置形成的前方型气房ANC、SAC、SAFC和内侧型气房FSC，筛泡基板和中鼻甲基板之间形成的后方型气房SBC和SBFC。国际额隐窝气房分类和PJ Wormald教授采用“搭积木”式分析额窦引流通道的方法，开始认为比较复杂，但是，一旦掌握以后就是一个“以不变应万变”的方法，可以帮助鼻科医生术前详细了解额窦引流通道形式，术中安全、彻底开放额窦及处理额窦内病变，避免出现眼眶及颅脑并发症。